(Ерохина Т. В.) («Социальное и пенсионное право», 2009, N 4)
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И НАПРАВЛЕНИЯ РЕАЛИЗАЦИИ РЕФОРМЫ АДМИНИСТРАТИВНО-ПРАВОВОГО СТАТУСА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Т. В. ЕРОХИНА
Ерохина Т. В., доцент кафедры публичного права факультета экономики и права Саратовского государственного социально-экономического университета, кандидат юридических наук.
Для всестороннего теоретического рассмотрения особенностей реформирования статуса учреждений здравоохранения прежде всего представляется целесообразным отметить, что совершенствование системы организации оказания медицинской помощи — системы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения — заявлено в качестве одного из программных пунктов модернизации отрасли <1>. Поставленная задача модернизации здравоохранения, нашедшая свою конкретизацию в ряду реализуемых национальных проектов <2>, имеет главной целью обеспечение реализации конституционного права граждан на доступную и качественную медицинскую помощь <3>. В последние годы ставятся задачи по повышению качества жизни, по созданию механизмов, обеспечивающих ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы <4>. ——————————— <1> См.: Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 — 2008 гг.), утвержденная распоряжением Правительства РФ от 19 января 2006 г. N 38-р // СЗ РФ. 2006. N 5. Ст. 589. <2> См.: План подготовки первоочередных актов по реализации приоритетных национальных проектов, решения по которым необходимо принять в 2005 г. и в I квартале 2006 г., утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 14 ноября 2005 г. N 1926-р // СЗ РФ. 2005. N 47. Ст. 4956. <3> См.: Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 26 мая 2004 г.; Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 25 апреля 2005 г.; Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 10 мая 2006 г. // РГ. 2004. 27 мая; 2005. 26 апреля; 2006. 11 мая. <4> См.: Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 26 апреля 2007 г.; Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 5 ноября 2008 г. // РГ. 2007. 27 апреля; 2008. 6 ноября.
В данной статье мы уделим внимание именно реформированию административно-правового механизма функционирования системы здравоохранения, без которого на практике не может быть достигнуто эффективное претворение поставленных задач. Прежде чем перейти к обозначенному нами вопросу, в качестве необходимости заметим, что специфика современных медицинских учреждений предопределяется их административно-правовым статусом, множественностью субъектов и значительным разнообразием форм. В системе Министерства здравоохранения и социального развития РФ находится несколько десятков тысяч медицинских учреждений, которые зачастую дублируют друг друга в своих функциях. Кроме того, для каждого из них требуются ведомственные инструкции и специальные документы, особые формы учета и отчетности и т. п. В свою очередь, государство (а именно его аппарат), как показывает практика, испытывает значительные затруднения по выполнению социальных обязательств перед населением по оказанию бесплатной медицинской помощи, также не имеет возможности содержать медицинские учреждения в прежнем статусе. Итак, затронутая нами выше тема проведения административно-правовой реформы учреждений здравоохранения предопределяется наличием ряда проблем правового, экономического, организационного и другого характера, указывающих на сформировавшиеся в настоящее время основания для реформирования существующей организационной системы в области здравоохранения. Среди таковых хотелось бы выделить следующие: 1. Дефицит выделения средств бюджетной системы в то время, когда одним из самых важных условий эффективного функционирования учреждений здравоохранения является своевременное, бесперебойное и достаточное бюджетное финансирование. Как следствие, мы имеем: низкое качество доступных медицинских услуг, разрушение материально-технических фондов, недостаток медицинского персонала и его недостаточную квалификацию и, соответственно, ухудшение качества функционирования в целом государственной и муниципальной систем здравоохранения. 2. Неурегулированность отношений государственных учреждений с собственником, что связано прежде всего со спецификой конструкции права оперативного управления, предопределяющего своеобразие содержания имущественных прав учреждения. Кроме того, прослеживается противоречивость положений бюджетного законодательства и норм ГК РФ в отношении правомочия учреждений по самостоятельному распоряжению средствами, приобретенными ими на доходы от разрешенной уставом деятельности <5>. ——————————— <5> Если ГК РФ предусматривает возможность учреждения использовать прибыль от оказания платных услуг в уставных целях, то п. 2 ст. 42 Бюджетного кодекса устанавливает, что доходы бюджетного учреждения, полученные от деятельности, приносящей доход, в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов учреждения и отражаются в доходах бюджета как доходы от использования государственного или муниципального имущества либо как доходы от оказания платных услуг.
3. Наличие субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения во многом лишает учреждение стимулов к рациональному использованию выделяемых средств, имеет своим следствием бюджетные ограничения финансово-хозяйственной деятельности, так как любые обязательства учреждения должны быть в конечном итоге покрыты собственником. В свою очередь, это влечет за собой необходимость жесткого контроля со стороны собственника за обязательствами учреждения (сметное финансирование с разбивкой по статьям экономической классификации). В то же время сметный порядок финансирования препятствует внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов государства. В конечном итоге, в силу присущих учреждению недостатков, имеет место нерациональное размещение финансовых ресурсов государства, зачастую неэффективное использование государственного (муниципального) имущества и ухудшение качества предоставляемых учреждениями услуг. 4. Существует необходимость контроля со стороны соответствующих органов за деятельностью учреждений здравоохранения. Помимо лицензирования деятельности медицинских учреждений, контроль осуществляется со стороны собственника (государства или муниципального образования) за собственным имуществом. В данном случае речь идет о контроле финансово-хозяйственной деятельности учреждений, а также о контроле содержательной стороны их деятельности. Однако детальный контроль деятельности учреждений все же представляется неосуществимым ввиду разнообразия производимых услуг и масштабов их производства. Изложенное позволяет нам сделать промежуточный вывод, согласно которому реалии сегодняшнего времени диктуют необходимость серьезной корректировки организационно-правовой формы учреждений здравоохранения. Вполне очевидно, что перемены должны быть ориентированы на предоставление медицинским организациям достаточно широких полномочий по использованию находящегося в их распоряжении имущества и оплате труда кадрового состава. Поэтому, как указывают Н. С. Волкова и ряд других авторов, наиболее перспективным направлением развития организационно-правовой деятельности организаций здравоохранения представляется преобразование их в иные формы юридических лиц, что и было заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения <6>. ——————————— <6> Волкова Н. С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений // Журнал российского права. 2006. N 4. С. 19.
Определенные шаги в этом направлении были предприняты со стороны государства. В частности, были разработаны проекты Федеральных законов «Об автономных учреждениях» и «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях», регламентирующих статус новых видов организационно-правовой формы организаций здравоохранения: автономных учреждений и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций, а также законопроект «Об установлении порядка, условий и критериев, вводящих новые организационно-правовые формы медицинских организаций». Однако продвижение законопроектов столкнулось с определенными проблемами, не в последнюю очередь связанными с необходимостью достаточно серьезной корректировки отраслевого законодательства и изменения (в определенной степени переломного) основополагающих норм в гражданской сфере. В итоге был принят лишь вышеупомянутый Федеральный закон от 3 ноября 2006 г. «Об автономных учреждениях» <7>, который наложил запрет на изменение типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. ——————————— <7> Федеральный закон от 3 ноября 2006 г. N 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» // СЗ РФ. 2006. N 45. Ст. 4626.
Несмотря на это, представляется, что проведение административно-правовой реформы учреждений здравоохранения следует продолжить в предложенном ранее направлении, а условиями для ее проведения, с учетом задачи реализации национальных проектов, должны стать: 1) формирование нормативно-правовой базы, касающейся перевода медицинских учреждений в разряд автономных учреждений и взаимоотношений с такими учреждениями. При этом в нормативных актах необходимо предусмотреть: — гарантии сохранения на определенный период специфики и объемов деятельности автономного учреждения, а также штатного состава работников реформируемого учреждения; — комплекс мер по переобучению высвобождаемых работников, их социально-бытовому обустройству; — требования к занятию специалистом должности руководителя, исполнительного руководящего органа; — защиту прав и интересов работников преобразуемых учреждений. Возможным вариантом защиты прав работников может быть установление моратория на сокращение численности работников преобразованного юридического лица на определенный срок (или установление требования о согласовании с собственником (учредителем) соответствующих изменений в штатной структуре), обязательность распространения на работников вновь созданных автономных учреждений и организаций гарантий, льгот и компенсаций, установленных в настоящее время для работников учреждений бюджетной сферы. Такие условия могут быть прописаны в решении о преобразовании, однако при закреплении соответствующих положений следует учитывать, что мораторий не может носить бессрочного характера, так как в таком случае будет нарушена свобода хозяйственной деятельности юридического лица. Для защиты прав работников создаваемых организаций целесообразно предусмотреть включение в состав попечительского совета представителя от отраслевого профсоюзного органа. Соответствующим законом или подзаконным актом необходимо предусмотреть особый статус медицинских работников, по аналогии со статусом госслужащих, военнослужащих и т. д.; — необходимость согласования назначения руководящих органов с соответствующим территориальным отраслевым органом управления здравоохранением. Следует отметить, что многим нормативным правовым актам в сфере здравоохранения присущи такие недостатки, как: недостаточное финансовое подкрепление, декларативность положений, противоречивость отдельных норм, недостаточная ясность в вопросах распределения полномочий между разными уровнями и др. Очевидным является то, что требуется своеобразная ревизия законодательства в области здравоохранения. Не последнюю роль в этом играет постоянное развитие регулируемых нормативными правовыми актами общественных отношений. Есть опасения, что идея этих законов будет выхолощена законодателями. Выступления в прессе ряда депутатов дают для этого основания. Поэтому тех, кто с надеждой ожидает этих законов, может разочаровать попытка загнать новые организационно-правовые формы в русло нынешних бесправных учреждений. Но даже принятие хороших законов не гарантирует эффективную работу медицинских организаций, получивших новую организационно-правовую форму. Возникнут многочисленные вопросы условий предоставления зданий, выделения земли, финансирования выполнения целевых программ и других случаев прямого бюджетного финансирования, предоставления льгот по коммунальным и арендным платежам и т. д. Для решения этих проблем необходимо будет внести изменения в целый ряд законов (прежде всего, в Гражданский и Бюджетный кодексы, в Закон «О некоммерческих организациях»). Поэтому при разработке нового законопроекта авторы должны учесть множество нюансов, в частности: увязать регламентацию новой организационно-правовой формы (автономное учреждение) с гражданским и бюджетным законодательством, в том числе определив природу вещного права на имущество автономных учреждений и его отличие от права оперативного управления и хозяйственного ведения; установить (хотя бы в общем виде) формы контроля собственника за использованием имущества; определить четкие критерии преобразования; решить ряд процедурных вопросов; 2) переоценка сложившихся отношений государства и учреждений здравоохранения (бюджетных учреждений) в сфере их финансирования. В первую очередь необходимо ликвидировать противоречия бюджетного и гражданского законодательства. Кроме того, сам механизм финансирования учреждений должен быть пересмотрен. Очевидно, что внесению ясности в противоречивую ситуацию с финансированием учреждений мог бы способствовать специальный закон о бюджетных учреждениях, в котором возможно было бы предусмотреть комплексное решение проблем их функционирования и финансирования; 3) переход от сметного к нормативно-целевому финансированию. Последнее представляет собой возмещение государственным учреждениям расходов на оказание конкретных услуг конкретным категориям потребителей по единым нормативам, устанавливаемым в административном порядке <8>. Тем самым финансирование будет поставлено в зависимость от объема оказанных учреждением услуг, а не от штата, расходов на эксплуатацию и закупку материалов. При этом основная проблема сводится к преодолению дублирования финансирования из бюджета и через систему страхования; ——————————— <8> Улюкаев А. В. Проблемы государственной бюджетной политики. М.: Юристъ, 2004. С. 36.
4) для преобразования медучреждений, по мнению А. Ю. Сенченко, А. А Калмыкова, И. П. Артюхова, необходимо выполнить следующие действия: — со стороны автономного учреждения — разработать стандарты оказания медицинской помощи; провести обучение руководства и коллектива медучреждения для работы в новых условиях; привести материально-техническую базу учреждения здравоохранения в соответствие с современными требованиями в рамках реализации стратегии учреждения; провести анализ финансово-экономического и кадрового положения медицинского учреждения; сформировать бюджет учреждения; подготовить и заключить договоры с местными органами власти (получение заказа на лечение населения), страховыми медицинскими организациями и филиалами фонда обязательного медицинского страхования, коммунальными службами, другими юридическими лицами, пациентами и т. д.; разработать инвестиционную политику и др.; — со стороны органов власти и органов управления здравоохранением — разработать нормативно-правовую базу в данном направлении; сформировать госзаказ на медицинское обслуживание; сформировать бюджетную и налоговую политику по отношению к автономному учреждению; разработать медико-социальные программы, в которых могли бы участвовать автономные учреждения на конкурсной основе; разработать новые положения об органах управления здравоохранением в связи с изменением статуса медучреждений; провести в СМИ разъяснительную работу с населением относительно изменения статуса медучреждений; разработать инвестиционную политику в здравоохранении; заключить договоры с автономным учреждением и т. д.; — со стороны фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации — разработать стандарты оказания медицинской помощи; провести ревизию имеющихся медико-экономических стандартов; заключить договоры с автономным учреждением; разработать инвестиционную политику и т. д.; — со стороны пациентов и их родственников — осуществить выбор автономного учреждения и заключить с ним договор; принять участие в деятельности учреждения (медико-социологические опросы, инвестирование и др.); — со стороны других юридических и физических лиц — заключить договоры с автономным медицинским учреждением, инвестировать средства в это учреждение <9>; ——————————— <9> Сенченко А. Ю., Калмыков А. А., Артюхов И. П. К вопросу о преобразовании учреждения здравоохранения в медицинскую автономную некоммерческую организацию // Здравоохранение Российской Федерации. 2006. N 2. С. 30 — 31.
5) совершенствование сложившегося порядка обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо повышение ответственности фондов обязательного медицинского страхования за результаты их деятельности, а также обеспечение прозрачности финансирования учреждений здравоохранения. Система страхования также должна быть подвергнута пересмотру в целях исключения дублирования финансирования учреждений в сметно-страховой системе; 6) грамотное разграничение полномочий, касающихся предоставления бесплатных для граждан медицинских услуг, между уровнями государственной власти. Однако такое разграничение должно быть не только верным с конституционной точки зрения, но и оправданным с точки зрения финансовой обеспеченности, чтобы не допустить умаления права граждан на медицинскую помощь; 7) Правительству РФ либо уполномоченному на то органу государственной власти субъекта РФ следует нормативно установить перечни учреждений, не подлежащих преобразованию. Как видится Н. С. Волковой, преобразованию могут быть подвергнуты не любые, а лишь те учреждения, которые соответствуют следующим критериям <10>. ——————————— <10> Волкова Н. С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений // Журнал российского права. 2006. N 4. С. 20.
Экономический критерий предполагает, что преобразованы могут быть только те учреждения, которые имеют достаточно высокую долю средств внебюджетных поступлений, т. е. те, чьи доходы от платных услуг и иных услуг вне рамок Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделяемых по смете. Социальный критерий означает, что не могут быть преобразованы те учреждения, чья деятельность является единственно возможным инструментом обеспечения доступа граждан к отдельным видам медицинской помощи (например, родовспоможение, высокотехнологичная медицинская помощь). Географический критерий не допускает преобразование тех медицинских учреждений, которые являются единственным источником получения медицинских услуг для граждан, проживающих в малонаселенных, труднодоступных и иных подобных местностях. В качестве альтернативы более рациональным и менее трудоемким видится проведение реформы путем сохранения организационно-правовых форм бюджетных учреждений в нынешнем виде (государственные некоммерческие учреждения) и внесения соответствующих изменений в действующие нормативные и правовые документы, регламентирующие порядок финансово-хозяйственной деятельности этих учреждений, с целью придания им большей хозяйственной самостоятельности. Резюмируя вышесказанное, отметим: чтобы достичь положительного результата и одновременно избежать негативных последствий реформы, на первом этапе целесообразно отработать механизм создания автономных некоммерческих организаций на базе частных стоматологических учреждений либо создать такие организации в нескольких регионах, с последующим изучением и обобщением этого опыта. Кроме того, имеет смысл внимательно изучить опыт работы некоммерческих организаций, уже созданных на базе бюджетных учреждений, а также формы взаимодействия государственных учреждений и частных организаций.
