(Бударин Г. Ю., Камкин Е. Г.) («Медицинское право», 2013, N 2)
ПРОБЛЕМЫ ЮРИДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Г. Ю. БУДАРИН, Е. Г. КАМКИН
Бударин Глеб Юрьевич, кандидат социологических наук, заместитель главного редактора журнала «Социальное и пенсионное право».
Камкин Евгений Геннадьевич, заместитель директора Департамента специализированной медицинской помощи и стандартизации здравоохранения Министерства здравоохранения РФ.
Статья посвящена вопросам правового обеспечения программы модернизации здравоохранения, которое избыточно в плане конкретного нормирования и недостаточно в плане стратегического согласования правовых актов. Для квалифицированной юридической поддержки реализации подобных документов необходимы специально подготовленные профессионалы в области медицинского права.
Problems of Juridical Ensuring of the Program of Modernization of Health Care G. Yu. Budarin, E. G. Kamkin
Article is devoted to issues of legal maintenance for the Program of public health services’ modernization is discrete, which is superfluous in respect of concrete rationing and insufficiently in respect of the strategic coordination of legal certificates. Specially prepared professionals are necessary for the qualified legal support for realization of similar documents in the field of the medical law.
Key words: public health services modernization, experts, doctors, legal certificates, standards for rendering of medical aid, the competence.
Программа модернизации российского здравоохранения — новый этап его реформирования. Главное внимание инициаторы программы уделили в ней вопросам финансирования и определению региональных индикаторов выполнения намеченных мероприятий. В то же время юридическое обеспечение данной программы вызывает ряд вопросов, а порой тормозит ее реализацию своей очевидной дискретностью. Напомним основные положения программы модернизации российского здравоохранения <1>: ——————————— <1> Программа модернизации здравоохранения. URL: http://www. rosminzdrav. ru/health/modernization. Режим доступа — 14.01.2013.
Основные направления программы модернизации здравоохранения РФ
I. Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений. 1. Реформирование инфраструктуры здравоохранения и приведение ее в соответствие с численностью и составом населения субъекта Российской Федерации, а также со структурой заболеваемости и смертности на территории субъекта Российской Федерации, сети и структуры учреждений здравоохранения с выходом на количество учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации в соответствии с утвержденной номенклатурой, включая медицинские организации иных форм собственности и ведомственной принадлежности (в сравнении с действующей сетью). 2. Приведение материально-технической базы указанных учреждений здравоохранения (включая завершение строительства ранее начатых объектов, оснащение оборудованием, проведение текущего и капитального ремонта) в соответствие с требованиями порядков оказания медицинской помощи. II. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение. 1. Персонифицированный учет оказанных медицинских услуг, ведение электронной медицинской карты гражданина, запись к врачу в электронном виде, обмен телемедицинскими данными, а также внедрение систем электронного документооборота. 2. Ведение единого регистра медицинских работников, электронного паспорта медицинского учреждения и паспорта системы здравоохранения субъекта Российской Федерации. III. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи. 1. Поэтапный переход к оказанию медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, устанавливаемыми Минздравсоцразвития России. 2. Поэтапный переход к 2013 г. к включению в тарифы на оплату медицинской помощи за счет ОМС расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу. 3. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. 4. Обеспечение потребности во врачах по основным специальностям с учетом объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Повышение уровня заработной платы врачей и среднего медицинского персонала. 5. Подготовка к включению с 2013 г. в территориальные программы обязательного медицинского страхования дополнительных денежных выплат медицинским работникам первичного звена здравоохранения и дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. 6. Повышение доступности и качества медицинской помощи неработающим пенсионерам. Очевидно, что каждый из пунктов данной программы, а также программа в целом должны иметь соответствующее юридическое обеспечение. И оно есть. Но проблема в том, что этих правовых актов так много, они так сильно дифференцированы, что говорить о какой-то системе весьма сложно. Мы попытались рассмотреть данную проблему с точки зрения возможностей проверяющих выполнение программы субъектов. Сколько и каких документов им необходимо изучить, чтобы дать квалифицированную оценку состоянию дел по выполнению приведенных выше задач? С этой целью нами было изучено 20 актов проверок в различных регионах РФ. Список документов, которыми руководствовались проверяющие, является инвариантом всех отчетов и состоит из следующих актов: Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» (ред. от 19.06.2012); Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.06.2011 N 607 «Об организации мониторинга и анализа хода реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2012 N 397 «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.06.2011 N 607 «Об организации мониторинга и анализа хода реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.07.2012 N 50 «Об организации работы по контролю за соблюдением субъектами Российской Федерации исполнения мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2012 году» (в редакции Приказа Минздрава России от 10.08.2012 N 83); Приказ Росздравнадзора от 29.06.2011 N 3769-Пр/11 «Об организации деятельности рабочих групп по анализу хода реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 06.08.2012 N 232-к «Об организации работы по контролю за соблюдением субъектами Российской Федерации исполнения мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации». Кроме того, проверяющие должны владеть нормативной информацией по региональным программам модернизации и информацией об утвержденных и действующих стандартах оказания медицинской помощи. Но и это еще не все. Совокупная оценка хода выполнения программы модернизации отечественного здравоохранения включает определенный набор параметров, каждый из которых имеет собственное юридическое обоснование. Набор этот стандартный и состоит из следующих компонентов: — характеристика медико-демографической ситуации в регионе; — характеристика структуры сети медицинских организаций; — характеристика сети учреждений первого уровня; — характеристика сети учреждений второго уровня; — характеристика учреждений третьего уровня; — характеристика мероприятий по совершенствованию медицинской помощи сельскому населению; — характеристика мероприятий по оптимизации коечного фонда; — характеристика мероприятий по родовспоможению и детству; — характеристика финансового обеспечения мероприятий программы модернизации здравоохранения; — показатели укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения; — показатели приобретения медицинского оборудования; — показатели внедрения современных информационных систем в здравоохранение; — уровень внедрения стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами; сведения о территориальной программе государственных гарантий региона за 2009 — 2012 гг.; — сведения о кадровом обеспечении системы здравоохранения региона. Мероприятия п. п. 2 — 13 описаны ФЗ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», рядом подзаконных актов, приказами МЗ РФ, а также региональными нормативными актами с различной степенью юридической регламентации. А теперь посмотрим, кто выступает экспертами по данной проблеме и, следовательно, сталкивается с необходимостью досконального изучения всего этого юридического материала. В проанализированных нами справках о проверке хода реализации программы модернизации здравоохранения состав комиссий был достаточно стандартизирован. В него входили обычно следующие должностные лица: — 4 — 5 представителей Министерства здравоохранения Российской Федерации, представляющих профильные департаменты; — руководитель Управления Росздравнадзора по региону; — директора Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» региона; — представитель научного (учебного) медицинского учреждения, базирующегося в регионе; — представитель научного (учебного) учреждения, базирующегося в Федеральном центре. Специалистов в области медицинского права среди проверяющих не было, если не считать необходимый юридический «минимум» представителей Минздрава. Мы предполагаем его наличие, исходя из требований должностных обязанностей данных лиц, но отмечаем отсутствие у них специального юридического образования. Очевидно, что юридическая оценка выполнения программы не проводилась, а если и проводилась, то в самом общем виде. А само изучение нормативных документов для проведения проверки должно было отнять у экспертов столько сил и времени, что на рассмотрение клинических и финансовых вопросов их просто не осталось бы. Но если уж эксперты поставлены в такую сложную ситуацию по изучению, интерпретации и применению юридических норм к оценке ситуации выполнения/невыполнения программы модернизации здравоохранения, то что можно сказать о тех, кто ее непосредственно реализует, — о медицинских работниках в организациях регионов? В конце 2012 г. нами проводилось социологическое исследование в трех регионах России с целью выяснения отношения врачей и пациентов к процессу модернизации здравоохранения. Не будем приводить здесь его результаты, так как они не имеют непосредственного отношения к рассматриваемой теме. Скажем только, что на вопрос, какими юридическими документами Вы руководствуетесь, участвуя в процессе модернизации в своей организации, — почти половина опрошенных врачей (47,3%) ответили: «Приказами начальства». Пятая часть врачей-респондентов указала основные Законы: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Об обязательном медицинском страховании» и «Об обращении лекарственных средств». И почти треть опрошенных (32,6%) затруднились ответить на этот вопрос. При этом с содержанием законов были знакомы единицы, а оценку происходящего давали в основном в терминах морали [1]. Нам представляется, что бессистемность юридической регламентации программы модернизации, ее дискретность и перенасыщенность нормативами разного уровня применимости отрицательно сказывается на желании врачей участвовать в этом процессе. В психологическом плане рост числа нормативов повышает фобийность рабочего процесса. Действительно, современный российский врач все время боится что-то нарушить, какую-то норму, о которой он, возможно, не знает. Но если клинические стандарты — это профессиональный уровень знаний, то юридическая регламентация деятельности входит в перечень профессиональных компетенций выпускника медицинского вуза только в двух случаях: ОК-8 — способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну. ПК-4 — способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность. Этих компетенций явно не хватит для того, чтобы изучить и уметь применять в профессиональной деятельности каждый новый административный или правовой регламент [2]. Поэтому юридическое обеспечение программы модернизации здравоохранения в том виде, как оно представлено сейчас, не является действенным. Что можно предложить для улучшения ситуации? Если говорить о быстром эффекте, то его ожидать не приходится, но заложить основы для социальной адаптивности будущих здравоохранительных программ, основываясь на опыте реализации программы модернизации, безусловно, можно. Нам представляются полезными следующие меры. Создать при Министерстве здравоохранения России рабочую группу по классификации и систематизации правовых документов в области здравоохранения с целью создания Кодекса медицинского права. Предусмотреть правила внесения изменений в данный Кодекс, которые бы избавили медицинских работников от необходимости овладения второй профессией — юриста. Открыть специальность «Медицинское право» в медицинских вузах России с целью подготовки специалистов квалификации «врач-юрист». Они могли бы взять на себя всю работу по юридическому обеспечению деятельности как медицинских организаций, так и персонально медицинских работников, проводить анализ и разработку юридических документов для здравоохранения. Включать в список должностных лиц, отвечающих за реализацию программы модернизации здравоохранения, а также экспертирующих работы по этой программе, специалистов по медицинскому праву.
Список литературы
1. Бударин Г. Ю., Петров А. В., Седова Н. Н. Медицинские нормы и юридические законы: Монография. М.: Юрист, 2012. 324 с. 2. Седова Н. Н. Все законы когда-то были нормами морали // Биоэтика. 2009. N 1. С. 37 — 42. 3. О чем забыли сказать в новом законе (редакционная статья) // Биоэтика. 2011. N 2. С. 28 — 29.
