Значительные изменения нормативной, организационной, технологической и экономической базы здравоохранения за последние десять лет обусловили особую актуальность проблемы неблагоприятных исходов медицинской помощи, в частности в акушерско-гинекологической практике, их судебно-медицинской экспертизы и ответственности медицинского персонала. Современное состояние вопроса характеризуется: — тенденцией к росту числа экспертиз при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике; — установлением признаков не надлежащего в той или иной степени оказания акушерско-гинекологической помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз; — отсутствием регулярного наблюдения и обобщения судебно-медицинской практики при медицинских инцидентах как наиболее оптимального объекта для изучения проблемы неблагоприятных исходов; — противоречивостью знаний: прежних теоретических подходов, понятий и терминов — и современных, динамически нарастающих в мире воззрений по этой проблеме. Начиная с принятия всенародным референдумом 12 декабря 1993 г. Конституции Российской Федерации, провозгласившей высшей ценностью государства человека, его права и свободы (статья Конституции РФ), планомерно начала изменяться вся нормативно-правовая база страны. Появление больших экономических свобод привело к принятию такого основополагающего правового документа, как Гражданский кодекс Российской Федерации. Его принятие ознаменовало собой совершенно иной, чем в СССР, подход государства к правоотношения между объектами хозяйствования и их отношений с человеком. Эти изменения коснулись всех видов гражданско-правовых отношений, в том числе правоотношений, связанных с оказанием медицинских, в частности акушерско-гинекологических, услуг. Новые особенности оценки качества медицинской помощи, взаимоотношений лечебно-профилактического учреждения и пациента, проблемы ответственности медицинского персонала концентрируются в материалах комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерско-гинекологическим делам и выражаются следующими признаками: — тенденцией к преобладанию неблагоприятных исходов в акушерской практике, чем в гинекологической, почти в 2,5 раза; — фиксированием внимания в большинстве определений (постановлений) о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз на принципиально новых вопросах, отражающих быстрое развитие медико-правовых тенденций в здравоохранении и требующих расширения эрудиции экспертов в медико-юридических, биоэтических аспектах ятрогений и подразумевающих обязательную статистическую оценку критических явлений при оказании помощи больному; — наметившейся тенденцией со стороны пациентов в различного рода критических ситуациях, касающихся ухудшения состояния их здоровья после врачебных вмешательств (даже вне связи с последними) видеть причины происходящего не в собственных неправильных действиях, а в неправильных действиях врачей, которым при этом придается гипертрофированное значение; — высокой ориентированностью пациентов к обжалованию ненадлежащих действий медицинского персонала в органы прокуратуры и внутренних дел <1>. ——————————— <1> Лузанова И. М. Ненадлежащее оказание помощи в акушерской практике (медико-правовые аспекты проблемы): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.; Пашинян Г. А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи // Педагогические чтения на Долгоруковской: Мат-лы учеб.-методич. конф. МГМСУ. М., 2005. С. 113 — 122; Ноздряков К. В. Экспертная оценка медицинских документов в акушерско-гинекологической практике: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 30 с.
Следует помнить, что экспертная оценка является оперативным методом и может быть использована учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях. В задачи оценки входит выявление дефектов в работе учреждений здравоохранения различных уровней, недостатков в работе отделений или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к ним. Однако основная цель оценки — определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи ее потребителям. В настоящее время вне поля внимания исследователей остается проблема влияния конкретной личности врача-практика и организатора здравоохранения на возможность наступления неблагоприятного исхода <2>. ——————————— <2> Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., Черкалина Е. Н., Фролов Д. В. Врач — пациент: медико-юридические аспекты // Научные труды VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». М., 2007. С. 129.
Стабильно высокий уровень неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике в России определяет ряд бесспорных факторов, среди которых наибольшее значение принадлежит фактору экономического благополучия в стране. В свою очередь, состояние экономики определяет возможности общества по формированию у населения действенной мотивации здорового образа жизни, материально-технические возможности всей системы здравоохранения и отдельных ЛПУ. В экономически развитых странах более низкие показатели неблагоприятных исходов беременности и родов обусловлены высоким уровнем развития экономики, санитарной культуры и ответственности за свое здоровье населения, высоким качеством медицинской помощи женщинам. В большинстве развитых стран роды ведутся в крупных клиниках, оснащенных современной диагностической и лечебной аппаратурой, укомплектованных квалифицированным медицинским персоналом. Например, для стран, добившихся наибольших успехов в профилактике материнской смертности, характерны полная интеграция компонентов родовспоможения и планирования семьи, достаточность их финансирования и сбалансированность управления ими <3>. ——————————— <3> Баринов Е. Х., Беляева Е. В., Добровольская Н. Е., Печерей И. О., Ромодановский П. О., Черкалина Е. Н. Значение неблагоприятных исходов в медицине // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья». Иваново-Владимир, 2008. С. 74 — 78; Баринов Е. Х., Беляева Е. В., Добровольская Н. Е., Печерей И. О., Ромодановский П. О., Чернявская З. П., Черкалина Е. Н. // Исследование нежелательных исходов в медицинской практике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья». Иваново — Владимир, 2008. С. 278 — 280.
В 2000 — 2009 гг. к причинам, поддерживающим высокий уровень неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике в России, присоединился фактор роста числа акушерских осложнений (кровотечения и гестоз) и заболеваемости беременных соматическими болезнями, что полностью совпадает с результатами проведенного нами исследования. В условиях роста частоты осложнений беременности важными являются мероприятия по их своевременному выявлению и профилактике; по дифференцированной плановой госпитализации беременных на родоразрешение в акушерский стационар, соответствующий риску наступления возможных осложнений <4>. ——————————— <4> Терентьева Л. В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании акушерско-гинекологической помощи: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003. 22 с.
Что касается гинекологических заболеваний, то, по нашим данным, в разбираемой группе женщин они встречаются в 81% случаев. При этом наиболее неблагоприятные исходы, повлекшие смерть женщины, имеют положительную корреляционную связь с числом абортов и воспалительных заболеваний в анамнезе. Наибольшие резервы, которые позволяют снизить число неблагоприятных исходов в акушерстве, мы видим в оптимизации ведения пациенток в амбулаторном звене (женские консультации) <5>. ——————————— <5> Лузанова И. М. Указ. соч.; Терентьева Л. В. Указ. соч.
В большинстве всех дел, связанных с ненадлежащим оказанием акушерской и гинекологической помощи, пациентки поступили в стационар в экстренном порядке. При этом более половины случаев, приведших к экстренной госпитализации, могли быть распознаны на амбулаторном этапе. Исходы родов и оперативных вмешательств, выполненных без должной (необходимой по современным стандартам) предоперационной подготовки, значительно хуже, чем в случаях с плановыми манипуляциями. Кроме того, немаловажное значение имеет время проведения той или иной манипуляции (время активного вмешательства), приведшей к неблагоприятному исходу. По нашим данным, большинство таких случаев приходится на ночное время суток или ранние утренние часы, праздничные и выходные дни, а также вторую половину пятницы, когда по тем или иным причинам внимание врачей притуплено. В то же самое время по отечественным нормам (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 12.12.1986 N 584 «О продолжительности рабочего дня медицинских работников») суточное дежурство продолжается 12 часов без права сна. В выходные и праздничные дни, как правило, в стационарах отсутствует часть специалистов, в основном более опытных руководящих работников, которые в обычный день могли бы своевременно оказать необходимую помощь. По этой же самой причине большинство неблагоприятных исходов происходит в пятницу, когда большинство врачей уже покинуло лечебное учреждение. Не существует однозначного мнения о ведении родов. Более чем в 50% случаев всех неблагоприятных исходов, рассмотренных нами, план ведения родов, по мнению экспертной комиссии, был составлен без учета абдоминальных родов. В то время как современные требования перинатального акушерства подразумевают более бережное родоразрешение <6>. ——————————— <6> Терентьева Л. В. Указ. соч.
Как показало проведенное нами исследование, наибольшее число неблагоприятных исходов беременности и родов в акушерской практике, а также в гинекологической практике приходится в период между 10 и 20 годами работы врачей (по 57% случаев соответственно), т. е. во время перехода из уровня допрофессионалов в профессионалы. Большой процент (32%) неблагоприятных исходов у врачей со стажем работы до 10 лет объясняется качественными изменениями профессионального статуса и деятельности. Условия работы усложняются появлением экстремальных ситуаций, возникающих в ходе оказания ургентной помощи больным в критическом состоянии, при которых приходится принимать ответственные самостоятельные решения. Имея 15 — 20 лет трудового стажа, врачи по времени «дозревают» до статуса ответственного дежурного врача в акушерских и гинекологических стационарах, вместе с тем к работе в таких условиях готовы не все врачи, особенно врачи амбулаторного звена службы родовспоможения, лишенные соответствующего тренинга в условиях стационара. В экстремальной ситуации они проявляют инертность мышления в принятии быстрых и адекватных решений, что приводит к диагностическим и лечебным ошибкам. Более половины всех врачей (51% в акушерских случаях и 54% в гинекологических случаях) имели высшую или первую квалификационную категорию и значительный стаж работы. Среди неблагоприятных исходов в гинекологической практике, по нашим данным, основная часть приходится на осложнения абортов. При проведении экспертиз, связанных с правильностью оказания акушерской и гинекологической помощи, экспертной комиссией были констатированы недостатки диагностики и лечебной тактики, обусловленные не только объективными трудностями диагностики, но и недооценкой тяжести состояния больных, отсутствием своевременного и полного обследования <7>. ——————————— <7> Баринов Е. Х., Исаченков П. В., Козлова Т. П., Кузьмина В. А., Черкалина Е. Н. Значение медицинских документов для судебно-медицинской экспертизы: Материалы VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». М., 2005. С. 66; Пашинян Г. А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи… С. 113 — 122; Терентьева Л. В. Указ. соч.
В целом большая часть недостатков в диагностической и лечебной помощи связана с отсутствием индивидуального подхода к пациенту, в основном превалирует усредненный подход, который в большинстве случаев перестает себя оправдывать <8>. ——————————— <8> Пашинян Г. А., Григорьев Н. Н., Ромодановский П. О., Пашинян А. Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
Однако в подавляющем большинстве случаев отмеченные недостатки при оказании акушерской и гинекологической помощи не были поставлены в причинную связь с неблагоприятным исходом беременности или родов и, таким образом, не представляли перспективы в плане судебного разбирательства, хотя были чрезвычайно трудоемкими и требовали продолжительного времени и сил при их проведении <9>. ——————————— <9> Терентьева Л. В. Указ. соч.
Расчет же пациента на материальную компенсацию в условиях низкой финансовой обеспеченности населения приводит к популярности разрешения его претензий в суде, что подтверждается значительным ростом экспертиз в случаях гражданских исков. В настоящее время российский врач остается в невыгодном правовом положении по сравнению с пациентом, по заявлению которого выяснением профессиональной пригодности врача могут заняться семь инстанций (территориальные органы управления здравоохранением, страховая компания, прокуратура, суд, бюро судебно-медицинской экспертизы, профессиональная ассоциация, независимая медицинская экспертиза, этический комитет). По этой причине в подавляющем числе случаев «работа над ошибками» у врачей акушеров сводится к отрицанию возможности предупредить летальный исход или к его оправданию «объективными» факторами. До настоящего времени место и роль «человеческого фактора» в причине неблагоприятных исходов в акушерской и гинекологической практике четко не определены ни этическими, ни правовыми нормами. При анализе причин неблагоприятных исходов за «человеческий фактор» повсеместно выдаются ошибки конкретных лиц из числа медицинского персонала и организаторов здравоохранения первичного звена, а не недостатки системы в целом <10>. ——————————— <10> Лузанова И. М. Указ. соч.; Терентьева Л. В. Указ. соч.
Главной причиной неудовлетворенности качеством оказания врачебных услуг у пациентов является низкая культура обслуживания пациентов, почти в два раза чаще обозначенная у респондентов, чем профессиональный уровень врачей акушеров-гинекологов. Низкий уровень оснащенности лечебных учреждений также вызывает нарекания со стороны пациентов <11>. ——————————— <11> Пашинян Г. А., Григорьев Н. Н., Ромодановский П. О., Пашинян А. Г. Судебно-медицинская экспертиза.
Основными методами для устранения врачебных ошибок врачи акушеры-гинекологи, работающие в государственных учреждениях, считают рациональное использование рабочего дня (отведение достаточного времени одному пациенту и объективной оценке своих возможностей), а также проведение комиссионных осмотров сложных пациентов; акушеры-гинекологи, работающие в частных медицинских центрах, такими методами считают использование современных методов лечения и ведения пациентов. Основным медицинским и юридическим документом, гарантирующим врачу защиту во всех вышестоящих инстанциях и в суде, является правильно оформленная история болезни (тщательное ведение технологической медицинской документации, в том числе с акцентами на особенности диагностики, лечения и особенности отношений с больными; наличие зафиксированного письменного информированного добровольного согласия или отказа от вмешательства в медицинских документах, особенно у пациентов с высокой вероятностью предъявления претензий (у больных, имеющих множественные фоновые или сопутствующие заболевания); тщательная разработка и оформление договора на оказание платных медицинских услуг и информированный блок с описанием типичных и вероятных неблагоприятных исходов данного вида медицинской помощи) <12>. ——————————— <12> Баринов Е. Х., Исаченков П. В., Козлова Т. П., Кузьмина В. А., Черкалина Е. Н. Значение медицинских документов…; Ноздряков К. В. Экспертная оценка медицинских документов в акушерско-гинекологической практике: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007.
Проведенный нами анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность врачей акушеров-гинекологов, позволяет наглядно убедиться в том, что все они ориентированы прежде всего на защиту интересов потребителя. Поэтому только четкое соблюдение врачом акушером-гинекологом всех требований, предъявляемых к его профессиональной деятельности, основанное на знании нормативно-правовых документов, регламентирующих ее, может позволить обеспечить защищенность от необоснованных претензий, предъявляемых пациентами. Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствует: чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья.
