Дефекты диагностики инфекций в хирургии на догоспитальном этапе

(Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., Татаринцев А. В., Ярема В. И.)

(«Медицинское право», 2010, N 6)

ДЕФЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИЙ В ХИРУРГИИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Е. Х. БАРИНОВ, П. О. РОМОДАНОВСКИЙ,

А. В. ТАТАРИНЦЕВ, В. И. ЯРЕМА

Баринов Евгений Христофорович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета.

Ромодановский Павел Олегович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права МГМСУ.

Татаринцев Алексей Викторович, аспирант кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ.

Ярема Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии МГМСУ.

В статье приводятся сведения о дефектах диагностики хирургических инфекций кожи и мягких тканей, совершенных на догоспитальном этапе.

Ключевые слова: инфекции кожи и мягких тканей, догоспитальный этап, поликлиника, диагноз.

Defects of diagnostics of infections in surgery

E. Kh. Barinov, P. O. Romodanovskij, A. V. Tatarincev, V. I. Yarema

In article data on defects of diagnostics of surgical infections of a skin and soft fabrics made on a prehospital stage are resulted.

Key words: infections of a skin and soft fabrics, a prehospital stage, polyclinic the diagnosis.

В медицинском вузе хирургические инфекции кожи и мягких тканей (ХИКМТ) изучаются лишь в курсе общей хирургии, поэтому неудивительно, что до настоящего времени эти инфекции остаются той областью хирургии, на которую обращается мало внимания специалистами как поликлинического, так и стационарного звена. По экспертным оценкам, ежегодно в Российской Федерации эта патология наблюдается примерно у 700 тыс.

В структуре первичной обращаемости к общему хирургу поликлинического звена их частота достигает 70%. В структуре нозокомиальных инфекций частота хирургических инфекций мягких тканей достигает в России 24%. Инфекции кожи и мягких тканей — наиболее частая причина обращения пациентов за хирургической помощью: 10% госпитализаций в Великобритании, в США ИКМТ являются причиной 330000 госпитализаций в год [1, 2].

Поэтому очень важно обратить внимание на дефекты в диагностике и лечении инфекций кожи мягких тканей на всех этапах оказания медицинской помощи больным с данной патологией. И в свете принятия новых медико-экономических стандартов особое место здесь принадлежит догоспитальному периоду (поликлиника и СМП).

На данный момент наиболее полной классификацией дефектов проведения лечебно-профилактических мероприятий является классификация, разработанная И. В. Тимофеевым (1999) [3, 4]. В ней выделяются следующие группы дефектов догоспитального периода:

1. Дефекты в оказании медицинской помощи:

— непроведение неотложных мероприятий медицинской помощи;

— запоздалое проведение неотложных мероприятий медицинской помощи;

— неправильное выполнение неотложных мероприятий медицинской помощи;

— позднее направление на стационарное лечение;

— прочие дефекты в оказании медицинской помощи.

2. Дефекты эвакуации:

— необоснованное оставление больного на месте происшествия или появления признаков заболевания;

— неправильное физиологическое положение больного;

— ранняя (непоказанная) эвакуация больного;

— поздняя эвакуация больного на этапе оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи;

— эвакуация не по назначению.

3. Дефекты диагностики:

— не распознано основное заболевание;

— не установлен комбинированный (конкурирующий, сочетанный, фоновый) характер заболевания;

— не распознано ведущее осложнение;

— поздняя диагностика основного заболевания;

— поздняя диагностика ведущего осложнения;

— неправильная диагностика (недооценка тяжести) состояния больного;

— прочие дефекты диагностики.

4. Дефекты лечения:

— несвоевременно (не в полном объеме) проведенное амбулаторное лечение;

— неправильное назначение лекарственных средств, других методов лечения;

прочие дефекты лечения.

5. Прочие дефекты внестационарного периода:

— неправильное ведение медицинской документации;

— дефекты диспансеризации;

— прочие дефекты внестационарного периода.

Причинами дефектов на догоспитальном этапе являются:

1. Невнимательное отношение к больному (пострадавшему):

— отсутствие динамического наблюдения за больным (раненым, пострадавшим);

— отсутствие контроля за проведением назначенного лечения (процедур).

2. Нарушение деонтологических принципов в отношениях с больным (раненым, пострадавшим) и его родственниками (близкими).

3. Недостаточная квалификация медицинского работника:

— низкий уровень клинического мышления врача;

— неумение логически осмыслить выявленные данные;

— неумение сформулировать на основании клинических данных правильный диагноз;

— недостаточный уровень профессиональной (специальной) подготовки, включая малый клинический опыт и незнание возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения.

4. Позднее обращение за медицинской помощью.

С целью определения наиболее частых дефектов и их причин анализу были подвергнуты 118 медицинских карт стационарных больных, поступивших в приемное отделение ГКБ N 67 города Москвы в период второй половины 2009 г. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из карт с измененным направительным диагнозом. Из общего числа отобранных медицинских карт 38 (32,2%) больных направлены в стационар специалистами поликлиник, а 80 (67,8%) — бригадами скорой медицинской помощи. Все пациенты объединены в две соответствующие группы: I — поликлиника, II — СМП.

Ниже представлено распределение принятых в приемном отделении больных с ИКМТ по нозологиям и количество измененных/исправленных направительных диагнозов скорой медицинской помощи и поликлиник.

Основными нозологиями явились:

— флегмона — 29 (24,58%) случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 86% случаев, диагноз исправлен в 14% случаев;

— рана инфицированная — 21 (17,8%) случай, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 67% случаев, диагноз исправлен в 33% случаев;

— абсцесс — 12 (10,17%) случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 83% случаев, диагноз исправлен в 17% случаев;

— гангрена — 7 (5,93%) случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 71% случаев, диагноз исправлен в 29% случаев;

— прочие нозологии (фурункул, карбункул, трофическая язва, гидраденит и др.), абсолютное число которых составляет 6 и менее, процентное отношение менее 5,5% — 49 (41,53%) случаев, среди которых нозологическая единица в диагнозе изменена в 82% случаев, диагноз исправлен в 18% случаев.

Таким образом, среди 118 больных, направленных на стационарное лечение, в 94 (79,66%) случаях диагноз был изменен, а в 24 (20,34%) — исправлен или дополнен. В среднем процент измененных диагнозов по каждой патологии составляет 75%.

Если провести анализ по группам, то получаются следующие результаты: в первой группе, из 38 больных, диагноз был изменен в 31 случае, что составляет 81,58%; во второй группе, из 80 больных, диагноз был изменен в 63 случаях, что составляет 78,75%. Таким образом, в среднем изменение диагноза было произведено в 80% случаев.

Принимая во внимание количество поступивших больных за каждое отдельное дежурство, которое составило в среднем 6 — 10 пациентов за сутки, и то, что в среднем количество измененных/исправленных диагнозов составляет 4 — 7 (за дежурство), можно говорить о том, что в среднем 65% диагнозов исправляются частично или полностью на уровне приемного покоя. Это может свидетельствовать о низкой квалификации специалистов направляющих учреждений в данном вопросе.

Распределение госпитализированных пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей по нозологическим формам можно представить следующим образом:

— рана инфицированная — 16 (13,56%);

— флегмона — 14 (11,86%);

— атерома нагноившаяся — 11 (9,32%);

— фурункул абсцедирующий — 10 (8,47%);

— абсцесс другой этиологии — 16 (13,56%);

— прочие нозологии — 51 (43,22%).

По результатам анализа каждой из групп отдельно выявлено, что из 38 пациентов, направленных поликлиникой, в госпитализации нуждались 17 (44,47%), в оперативном лечении — 23 (60,53%). Нуждались в операции, но не нуждались в госпитализации (могли лечиться в амбулаторных условиях) — 12 (31,58%), тогда как в оперативном лечении по направительным диагнозам нуждалось 37 (97,37%) больных.

Из 80 больных, направленных на стационарное лечение СМП, 31 (38,75%) пациент в госпитализации не нуждался, в оперативном лечении нуждались 50 (62,5%) больных, 19 (23,75%) больных не нуждались ни в госпитализации, ни в оперативном лечении. Не нуждались в госпитализации, но нуждались в операции — 11 (13,75%). На оперативное лечение в стационар СМП направлено 55 больных, из этого числа лишь в 32 случаях мнение врача стационара совпадало с мнением специалиста СМП.

Причем в случае с СМП превалируют случаи недооценки тяжести процесса и состояния больного, тогда как в случае со специалистами поликлиник превалирует гипердиагностика.

В результате анализа медицинских карт были выявлены следующие дефекты:

1. Дефекты оформления диагноза:

— не указано в диагнозе гнойной патологии как таковой — 2 случая;

— отсутствие в диагнозе значимой сопутствующей патологии — 12 случаев;

— отсутствие указаний на самостоятельное парентеральное введение препаратов — 5 случаев;

— неправильная формулировка входящего диагноза — 46;

— на первое место выставлена сопутствующая патология — 8;

— некорректная формулировка диагноза — 24;

— в случае гангрен и трофических язв в диагнозе отсутствует указание на основное заболевание.

2. Дефекты диагностики:

— в 52 (44,07%) случаях было выявлено необоснованное направление на госпитализацию;

— в 97 (82,2%) случаях — неправильно распознано основное заболевание;

— в 44 (37,29) случаях — неправильная диагностика состояния больного.

3. Дефекты эвакуации:

— в 2 случаях — направление (эвакуация) не по назначению.

И в случае с больными, направленными из поликлиники:

4. Дефекты лечения — в 23 (55,26%) случаях — вовремя амбулаторно не оказана хирургическая помощь, несмотря на наличие медико-экономических стандартов.

Также, направляя больных на стационарное лечение, специалисты не принимают во внимание наличие МЭС. Ведь не все страховые случаи окажутся завершенными, а следовательно, не будут оплачены. Отсюда очень легко посчитать ущерб, нанесенный стационару.

В результате проведенного анализа было выявлено, что среди причин дефектов основными явились:

недостаточная квалификация — 100%;

невнимательность при сборе анамнеза заболевания — 98,31%;

невнимательность при сборе анамнеза жизни — 22,00%;

позднее обращение за медицинской помощью — 1,69%.

Дополнительно к основному анализу с целью определения возможных причин возникновения дефектов был произведен опрос 100 больных, направленных на госпитализацию специалистами поликлиник для оперативного лечения. Задавались следующие вопросы: «Чем хирург поликлиники обосновал направление на госпитализацию?», «Какие вопросы хирург задавал Вам, прежде чем поставить диагноз?», «Производились ли осмотр, мануальное исследование?», «Были ли выполнены какие-либо анализы?». Обоснованием направления на госпитализацию в 43% случаев явилось отсутствие условий для операции, в 30% — невозможность лечения данной патологии в амбулаторных условиях и в 27% — отсутствие препаратов для местной анестезии. Выяснение и уточнение жалоб путем расспроса пациентов производились в 100% случаев, выяснение анамнеза заболевания производилось специалистами поликлиники в 67% случаев, и лишь в 40% произведено выяснение анамнеза жизни. Изучение местного статуса посредством осмотра и мануального обследования выполнено в 30% случаев, а в 70% случаев специалисты поликлиники обходились беглым осмотром. Какие-либо анализы в амбулаторных условиях не выполнялись.

С той же целью был произведен опрос непосредственно 100 специалистов бригад СМП, который включал в себя следующие вопросы: «Чем обосновано направление на госпитализацию?», «На основании каких данных поставлен диагноз?». Основанием направления на госпитализацию в 90% случаев послужила тяжесть состояния, обусловленная основным заболеванием, и лишь в 10% то, что больной взят с общественного места или с рабочего места. В 100% случаев диагноз поставлен на основании тщательного опроса и осмотра больного, несмотря на тот факт, что в большинстве случаев специалист бригады СМП не смог правильно сформулировать признаки той или иной патологии и тем самым обосновать диагноз.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о низкой квалификации специалистов поликлиник и скорой медицинской помощи в вопросах диагностики и лечения ИКМТ, несмотря на то что данные инфекции занимают одно из ведущих мест в структуре обращаемости за медицинской помощью.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что в программы последипломного обучения врачей-хирургов и специалистов СМП необходимо включить специальные циклы по основам диагностики и лечения ИКИТ.

Литература

1. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации / Под ред. В. С. Савельева и др. М., 2009. С. 8 — 10. URL: http:// sia-r. ru/ library/ xirurg — icheskie — infekczii — kozhi — i — myagkix — tkanei.

2. Мурзанов М. М., Хасанов А. Г., Халиков А. А. Хирургические ошибки / Под ред. М. М. Мурзанова. Уфа, 2009. 432 с.

3. Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). Научно-практическое руководство. М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2008. С. 84 — 90.

4. Тимофеев И. В., Леонтьев О. В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. СПб.: ООО «Издательство ДНК», 2002. С. 6 — 13, С. 47 — 54.

——————————————————————