АЛГОРИТМ ЭКСПЕРТНОГО АНАЛИЗА СЛУЧАЕВ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО
ИСХОДА В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Ю. Д. СЕРГЕЕВ, И. М. ЛУЗАНОВА
Сергеев Ю. Д., член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ, профессор, заведующий кафедрой медицинского права ММА им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук.
Лузанова И. М., юрист, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии, кандидат медицинских наук.
Судебно-медицинская экспертиза профессиональной деятельности медицинских работников относится к одному из наиболее сложных видов экспертиз [1], а заключение экспертной комиссии является важнейшим доказательством по делу [2]. Разрешение инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей представляет сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология. Отсутствуют также объективные методы выявления причинно-следственных связей исхода с ОМП, имеющиеся стандарты не распространяются на все звенья лечебно-диагностического процесса [3]. Проблема экспертной и юридической оценки действий медицинских работников актуальна не только в России. Национальным банком данных практикующих врачей США в 25% удовлетворенных исков по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников оказанная помощь соответствовала общепринятым стандартам, а в 30% неудовлетворенных исков найдены серьезные дефекты в оказании медицинской помощи [4].
Наибольшие затруднения экспертов связаны с установлением как факта ненадлежащего оказания медицинской помощи при отсутствии строгой регламентации лечебно-диагностических мероприятий, так и причинно-следственной связи исхода с ненадлежащим действием (бездействием) медицинского работника [5]. Осложняет экспертную оценку профессиональной врачебной деятельности наличие многозвеньевого лечебно-диагностического процесса, участие в котором принимают несколько субъектов ОМП — лечебно-профилактических учреждений (конкретных врачей).
Оказание медицинской помощи по беременности и родам представляет собой наиболее показательный пример влияния на исход совокупности объективных и субъективных факторов, вследствие которых установление причинно-следственной связи между исходом и действием (бездействием) конкретного субъекта ОМП вызывает значительные трудности. Так, помощь пациентке оказывается в течение длительного периода времени; в процессе принимают участие несколько врачей различных медицинских специальностей и лечебных учреждений; ненадлежащие действия любого из субъектов могут отсрочено оказывать влияние на последующие лечебно-диагностические мероприятия, приводя в конечном итоге к неблагоприятным последствиям как для матери, так и/или для плода или новорожденного. Соответственно, даже при предъявлении претензий к одному определенному виду оказанной помощи (чаще всего к родоразрешению) анализу должны повергнуться все звенья ОМП конкретной пациентке.
С целью объективизации и оптимизации проведения судебно-медицинской экспертизы было проведено исследование 120 случаев неблагоприятных исходов, связанных со смертью плода и новорожденного.
Алгоритм изучения неблагоприятного исхода в акушерской практике включает индивидуальный анализ каждого случая с обязательным выявлением всех дефектов медицинской помощи и установлением связи между ними, заключающейся в том, что один дефект обусловлен предыдущим (невыполнение какого-либо действия, чаще всего по организации оказания помощи, приводит к последующему дефекту диагностики или дефект лечения возникает в результате дефекта диагностики или даже организации); разделение дефектов на первичные и вторичные, или производные, а в ряде случаев вынужденные; составление цепочек связанных друг с другом дефектов и анализ наличия связи исхода с тем или другим дефектом или цепочкой дефектов; констатация значимых для исхода дефектов (при наличии причинной связи исхода с дефектом).
При наличии связи исхода с цепочкой значимых дефектов выявление в этой цепочке ведущего, или основного, дефекта, оказавшего решающее влияние на процесс ОМП в целом, и дефекта, непосредственно приведшего к исходу.
Первый дефект цепочки не во всех случаях является основным, так как следующие за ним производные дефекты могут не быть облигатными для возникновения производных дефектов, приводящих к неблагоприятному исходу, а ведущим (основным) может оказаться один из последующих дефектов, который практически неизбежно вызывает исход или дефект/дефекты, непосредственно приводящие к исходу. Последний большей частью является лечебно-тактическим дефектом, чаще всего производным.
Алгоритм также предусматривает вычисление средней нагрузки дефектами (т. е. общего количества дефектов на один случай неблагоприятного исхода, в котором оказывался данный вид помощи) и средней нагрузки дефектами, значимыми для исхода (количества значимых дефектов на один случай неблагоприятного исхода при наличии причинной связи исхода с НОМП).
Такая систематизация с выявлением не только всей цепочки значимых дефектов, начиная с первичного, но и ведущего, или основного, дефекта и дефекта, непосредственно приводящего к исходу, а также прочих объективных и субъективных факторов и обстоятельств, влияющих на каждый дефект в цепочке, способствует выявлению вклада отдельных участников процесса ОМП в ее исход.
Предложенный метод дает возможность провести сравнение количества и вида дефектов в группах, разных по числу случаев (например, при материнской смерти, при перинатальной смерти, при причинении вреда здоровью матери или ребенка и т. д.).
При детальном анализе по предложенному алгоритму каждого из 120 случаев перинатальной смерти в 25,8% удалось выявить связь исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (в том числе в 10% имелась прямая и в 15,8% — косвенная связь исхода с ОМП), в 17,5% случаев — с негативным поведением пациенток и в 56,7% исход мог быть связан с состоянием здоровья матери и патологией плода.
Всего выявлено 644 дефекта ОМП, из которых 427 догоспитальных и 217 госпитальных. При изучении всех дефектов оказания медицинской помощи в случаях смерти плода и новорожденного в целом можно отметить, что более половины выявленных дефектов (359 из 644) приходилось на дефекты организации, а среди остальных дефектов несколько превалировали диагностические над дефектами лечения (167 и 118 соответственно).
Подавляющее большинство дефектов организации (312 из 359) были первичными, и среди дефектов диагностики было еще несколько больше первичных, чем вторичных (96 и 71 соответственно), при том что среди дефектов лечения количество производных уже почти в 3 раза превосходило количество первичных (86 и 32 соответственно). При учете всех видов дефектов производные составили около трети имевших место дефектов — 204 из 644. Общая нагрузка дефектами составила 5,4 (общее количество дефектов / количество исследуемых случаев неблагоприятного исхода).
В 31 случае (25,8%) смерти плода и новорожденного выявлен 101 значимый дефект, из них 33 на догоспитальном этапе и 68 на госпитальном. Нагрузка значимыми дефектами составила 3,25 (количество значимых для исхода дефектов/количество случаев неблагоприятного исхода, в которых выявлена причинно-следственная связь исхода с дефектами ОМП). Проведенный анализ показал, что дефекты ОМП чаще выявляются при смерти плода во время беременности, но они наиболее редко оказываются значимыми, а наиболее часто таковыми являются госпитальные дефекты при гибели плода в родах. Выявлена общая особенность выраженности значимых дефектов при всех видах смерти плода и новорожденного: доминирующими являлись производные дефекты лечения госпитального этапа.
Существенным является тот факт, что выявленное количество дефектов оказания медицинской помощи значительно больше, чем количество дефектов, значимых для исхода, причем соотношение количества выявленных дефектов и дефектов, значимых для исхода, было разным на догоспитальном и госпитальном этапах и составило в среднем 6,4 по всем видам дефектов.
Использование разработанного алгоритма оказалось целесообразным при анализе материалов неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике, послуживших причинами предъявления претензий в правоохранительные органы и суд. Была изучена документация по 32 случаям неблагоприятных исходов, в том числе 10 случаям перинатальной смерти, 7 — материнской смерти, 8 — причинения вреда здоровью матери и 7 — ребенка.
Проведенный нами анализ каждого инцидента по всем материалам дела (первичная медицинская документация, материалы ведомственного расследования и судебно-медицинской экспертизы) позволил сравнить информацию относительно оказания медицинской помощи, полученную по результатам изучения судебно-медицинского заключения и основанную на изучении всех материалов дела по разработанному нами алгоритму.
При дополнительном исследовании всех материалов дела по нашей схеме общее количество дефектов оказывается значительно больше, чем по данным судебно-медицинских заключений. Так, в случаях причинения вреда здоровью ребенка общая нагрузка дефектами по нашим данным была в 4,3 раза больше, а по всем остальным видам неблагоприятных исходов — примерно в 2 раза больше. Аналогичные различия значительно менее выражены по количеству дефектов, значимых для исхода: по двум видам неблагоприятных исходов (перинатальная смерть и вред здоровью матери) мы не выявили дополнительных дефектов, которые повлияли или могли повлиять на исход, но по материнской смерти и причинению вреда здоровью ребенка было дополнительно установлено по одному случаю прямой связи исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
Оценка судебно-медицинских заключений показала, что в основном ответы экспертов были адекватны поставленным вопросам, но последние в некоторых случаях не требовали всесторонней объективной оценки медицинского происшествия.
Из 32 случаев СМЭ по неблагоприятным исходам беременности и родов прямая связь исхода с НОМП установлена в 12 случаях (37,5%), а детальный дополнительный анализ по оригинальному алгоритму позволил выявить еще 2 случая значимости дефектов ОМП для исхода, в 3 случаях исходу способствовали негативные особенности поведения пациентки (9,4%), в одном случае (инфицирование HBS) не удалось установить конкретного субъекта, оказавшего ненадлежащую медицинскую помощь, в остальных случаях основными причинами исхода явились объективные факторы, определяемые состоянием здоровья матери и патологией плода.
Разработанный рациональный алгоритм изучения неблагоприятного исхода в акушерстве, требующий выявления всех дефектов оказания медицинской помощи, их классификации и детальной интерпретации, позволяет объективно трактовать случаи неблагоприятных исходов при оказании помощи беременным, роженицам и родильницам с установлением конкретного вклада каждого участника процесса ОМП в возникновение неблагоприятного исхода.
Разработанный алгоритм является универсальным и применим при анализе случаев неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи населению. Целесообразно применение предлагаемого алгоритма при проведении судебно-медицинской, ведомственной и вневедомственной экспертиз по случаям неблагоприятных исходов для объективизации результатов экспертного заключения.
Показатели дефектометрии (определение общей нагрузки дефектами и нагрузки дефектами, значимыми для исхода) могут также быть интегрированы в систему оценки эффективности деятельности лечебного учреждения и конкретного врача-клинициста.
Литература
1. Томилин В. В., Соседко Ю. И. Обоснование основных понятий дефектов оказания медицинской помощи // Суд.-мед. экспертиза. 2000. N 1.
2. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001.
3. Пиголкин Ю. И. Критерии обоснованности врачебного риска и их судебно-медицинская оценка // Суд.-мед. экспертиза. 2004. N 1.
4. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников / В. В. Сергеев, С. О. Захаров, А. П. Ардашкин, А. А. Тарасов. Самара, 2000.
5. Сергеев Ю. Д., Канунникова Л. В. Правовая помощь медицинским учреждениям в субъекте Российской Федерации. Новосибирск, 2006.
