Пашинян Г. А., заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.
Попова Т. Г., Кураева Ю. Е., кафедра судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета.
Кураева Ю. Е., кафедра судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета.
Одним из важных элементов совершенствования охраны здоровья граждан, направленных на обеспечение качества и безопасности медицинской помощи, является стандартизация медицинских услуг.
Понятие стандарта включает в себя достаточно много компонентов. Это гарантия неизменности качества продукта или услуги, обеспечения их совместимости, безопасности и эффективности. Если целью стандарта можно считать защиту прав и интересов человека (производителя и потребителя), то в здравоохранении это защита здоровья пациентов.
Для повышения качества лечебно-диагностических и профилактических мероприятий основными задачами стандартизации здравоохранения являются:
— нормативное обеспечение реализации законов в области охраны здоровья граждан РФ;
— установление требований к условиям оказания медицинской помощи (эффективность и безопасность);
— создание единой системы оценки показателей объема и качества медицинских услуг;
— установление единых требований к лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, подготовка, аттестация и сертификация специалистов.
Наиболее важными и сложными объектами стандартизации в здравоохранении являются медицинские услуги (технология, техническое обеспечение и качество медицинских услуг). Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями здравоохранения и медицинского страхования в оценке оказания медицинской помощи (качества, экономических показателей, расчета подушевых нормативов и т. д.).
Контроль качества оказания медицинской помощи (услуги), предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, должен устанавливаться на основе единых организационных и методических принципов и определяться конкретными механизмами реализации ответственности, которые несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг.
В настоящее время в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.
К судебному этапу оценки качества медицинской помощи относится комиссионная (комплексная) судебно-медицинская экспертиза (применительно к гражданскому судопроизводству).
С появлением нового Гражданского кодекса РФ возникла необходимость в использовании данных судебно-медицинской экспертизы в гражданском судопроизводстве по искам пациентов о возмещении вреда, причиненного некачественной медицинской помощью [1, 2, 4, 5].
Анализ проведенных комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по поводу неблагоприятных исходов медицинской помощи свидетельствует, что по результатам указанных экспертиз удается выяснить причины их возникновения и разработать комплекс мер по предупреждению этих последствий [3, 6, 7, 8, 9].
Анализ 200 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в ряде регионов РФ по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи, свидетельствует, что в работе некоторых экспертных комиссий наблюдаются организационные и методические ошибки, неточности в установлении основного диагноза, оценки полноценности клинико-инструментальных методов исследований, комплекса проводимого лечения и реабилитации.
Нередко в выводах заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз содержатся необоснованные утверждения, не вытекающие из обстоятельств дела и данных клинических исследований.
В связи с изложенным, по нашему мнению, заключение судебно-медицинской экспертизы должно основываться на стандартах, о необходимости разработки которых свидетельствует экспертная статистика по гражданским искам к учреждениям здравоохранения и врачам.
На наш взгляд, несмотря на значительное увеличение количества комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологических услуг, сколь-либо заметных перестроек в деятельности судебно-медицинских учреждений не произошло. Более того, ввиду отсутствия у судебных медиков возможности приглашения специалистов-экспертов по различным разделам стоматологии для участия в работе экспертных комиссий в ряде регионов страны суды производство комплексных судебно-медицинских экспертиз по определению профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологических услуг поручают или региональным стоматологическим ассоциациям, или так называемым независимым экспертам — «правовым медицинским центрам» и т. д.
В Российской Федерации по различным медицинским специальностям уже разработаны или разрабатываются стандарты (клинические протоколы) оказания медицинской помощи по различным нозологическим формам заболевания. В частности, Стоматологической ассоциацией России (СтАР) уже разработан ряд стандартов оказания стоматологической помощи (услуги). К сожалению, работы по созданию стандартов оценки неблагоприятных последствий при оказании стоматологических услуг в судебной медицине практически не ведутся. По этой причине ряд заключений комплексных комиссионных судебно-медицинских экспертиз вызывают недоумение не только у специалистов-стоматологов, но и у пациентов и их адвокатов. В связи с этим повторные экспертизы по указанной специальности являются не редкостью.
Создание четкого алгоритма производства комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу неблагоприятных последствий при оказании стоматологических услуг и разработка научно обоснованных критериев (стандартов) их оценки являются актуальной задачей судебно-медицинской науки и экспертной практики.
В судебно-медицинской и юридической литературе в последнее время появляются научные статьи, в которых авторы предлагают для экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пользоваться исключительно стандартами (клиническими протоколами), разработанными для различных медицинских специальностей. Однако такие стандарты в настоящее время разработаны не по всем нозологическим формам стоматологических заболеваний и, кроме того, не могут заменить критерии экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.
Литература
1. Беляева Е. В., Зайцев В. В., Ромодановский П. О., Тучик Е. С. Некоторые вопросы гражданской ответственности в случаях ненадлежащего оказания стоматологической помощи // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тез. М., 2001. С. 22 — 24.
2. Бондаренко Н. Н. Гражданско-правовые аспекты де-онтологической ответственности врача-стоматолога: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001.
3. Винницкая И. М. Ненадлежащие оказание помощи больным в оториноларингологической практике (медико-правовые аспекты проблемы): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999. 22 с.
4. Григорьев Н. Н. Судебная экспертиза и оценка споров в области медицинских услуг. М., 2001.
5. Малый А. Ю. Факторы защиты врачей-стоматологов от необоснованных претензий // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тез. М., 2001. С. 83 — 85.
6. Пашинян А. Г. Комплексное клиническое, медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий при оказании дерматовенерологической помощи: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2005. 48 с.
7. Плаксин В. О., Гуртовой Б. Л., Обоймаков В. Б. Некоторые вопросы организации судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников (на примере акушерско-гинекологических служб) // Суд.-мед. экспертиза. 1994. N 1. С. 3 — 6.
8. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Суд.-мед. экспертиза. 1998. N 6. С. 3 — 8.
9. Тучик Е. С., Скребнев А. В. О соблюдении законности при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских и уголовных дел // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы РФ. 5-й Всероссийский съезд судебных медиков. М.; Астрахань, 2000. С. 51 — 52.
