(Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., Татаринцев А. В.) («Медицинское право», 2012, N 4)
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Е. Х. БАРИНОВ, П. О. РОМОДАНОВСКИЙ, А. В. ТАТАРИНЦЕВ
Баринов Евгений Христофорович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета.
Ромодановский Павел Олегович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права МГМСУ.
Татаринцев Алексей Викторович, врач-хирург, ассистент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ.
В статье приводятся сведения о дефектах оказания медицинской помощи в абдоминальной хирургии.
Expert evaluation of professional errors and defects in the provision of emergency medical care in abdominal surgery E. H. Barinov, P. O. Romodanovsky, A. V. Tatarintsev
In article data on defects of rendering of medical aid in abdominal surgery are resulted.
Key words: medical aid, the medical documentation, the diagnosis.
Проблема профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи по-прежнему является весьма актуальной. Анализ литературных источников убедительно подтверждает тот факт, что до настоящего времени не существует однозначных определений врачебных (профессиональных) ошибок медицинских работников, как с точки зрения медицинских, так и юридических позиций. Отсутствуют разработанные достоверные, научно обоснованные критерии для экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи <1>. ——————————— <1> Мурзанов М. М., Хасанов А. Г., Халиков А. А. Хирургические ошибки / Под ред. М. М. Мурзанова. Уфа, 2009. 432 с.; Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты): Научно-практическое руководство. М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК. 2008. С. 84 — 90; Тимофеев И. В., Леонтьев О. В. Медицинская ошибка. Медикоорганизационные и правовые аспекты. СПб.: Издательство ДНК, 2002. С. 6 — 13, 47 — 54.
С целью определения наиболее частых дефектов в диагностике и лечении абдоминальной хирургической инфекции анализу была подвергнута 151 медицинская карта стационарного больного и 125 экспертных карт летальных исходов. Пациенты поступали на лечение в один из стационаров г. Москвы и Московской области в период с 2000 по 2008 гг. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из больных, умерших в различных отделениях стационаров. Из них 75 (49,7%) женщин и 76 (50,3%) мужчин. Средний возраст составил 55,56 + 18,022 года, минимальный — 17 лет, максимальный — 89 лет. Длительность нахождения в стационаре составила в среднем около 6,03 + 3,86 суток, минимум — сутки и менее (4 часа), максимум — 16 суток. Для того чтобы исследование было как можно более объективным, были выделены определенные критерии отбора карт. Необходимым критерием отбора являлось наличие в патологоанатомическом заключении указания на наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Отбор случаев производился с условием наличия минимальных или отсутствия субъективных препятствий для госпитализации и/или лечения со стороны больных. Из объективных факторов, способствующих возникновению дефектов оказания медицинской помощи, допускалось наличие всего двух: 1) тяжелое состояние больного, тяжесть заболевания; 2) кратковременность пребывания в ЛПУ. Необходимым критерием отбора служило и то, что срок от начала заболевания до госпитализации не должен был превышать 36 часов. Анализ дефектов проводился по следующей схеме: дефекты диагностики; дефекты лечения: общие, лечебно-хирургические, лечебно-тактические; дефекты организации медицинской помощи; дефекты ведения и оформления медицинской документации: а) дефекты написания заключительного клинического диагноза; б) недостатки ведения истории болезни. Всего анализ проводился по 118 пунктам. Общее количество выявленных дефектов при анализе 151 истории болезни составило 2758 случаев. Дефекты диагностики составили 31,43% от общего количества, дефекты лечения — 28,75%, дефекты организации медицинской помощи — 3,73%, дефекты ведения и оформления медицинской документации — 36,07%. Наиболее часто встречаются дефекты ведения и оформления медицинской документации. Анализ медицинских карт стационарных больных обнаружил, что нет ни одной медицинской карты, в которой не удалось бы найти тот или иной вид дефекта оформления или ведения медицинской документации. Различные недостатки ведения истории болезни встречались в 77,49% случаев. Наиболее часто из них встречались дефекты в виде краткости, шаблонности, стереотипности записей дневников с неотражением динамики заболевания и состояния больного (35,7%). Непрофессиональное оформление протокола операции отмечено в 29,8% карт. Отсутствие оформленного согласия на проведение оперативного лечения отмечено в 29,2% карт. Небрежность написания, неразборчивый почерк, записи разными чернилами и почерками, исправления — в 35,7% карт. Дефекты написания заключительного клинического диагноза отмечались в 22,51% случаев. Основными дефектами написания заключительного клинического диагноза стали его неполнота (25,2%) и отсутствие кода или неверный код основного заболевания согласно принятой МКБ (33,1%). Дефекты диагностики также встречались в каждом проанализированном случае и составили 31,25% от общего числа дефектов оказания МП. Основным из них стала недооценка тяжести состояния больного, что было отмечено более чем в 60% случаев, неполное лабораторно-инструментальное обследование — в 56,9%, непроведение показанных в данном конкретном случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований — в 44,4%. Дефекты лечения составили 28,68% от всех выявленных дефектов и встречались также в каждом проанализированном случае. Частота встречаемости лечебно-хирургических дефектов составляет 39,22%. Технические погрешности в ходе операции, неадекватная ассистентская работа или отсутствие ассистента составили 57,2% от общего числа оперированных больных. Неверная тактика оперативного вмешательства отмечена у 48,7% больных, неверный объем оперативного вмешательства — у 46,2%. Также отмечен высокий уровень технических дефектов в период послеоперационного лечения и неправильное выхаживание больных в послеоперационном периоде — 32,5% наблюдений. Лечебно-тактические дефекты выявлены в 31,77% от всех дефектов лечения. Неадекватная предоперационная подготовка отмечена у 18,8% больных, ошибки в установлении показаний или противопоказаний хирургическому лечению — у 23%, неверное определение сроков/времени хирургического лечения — у 50,4%. Отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными в послеоперационном периоде выявлено у 39,3% оперированных больных. Дефекты организации медицинской помощи составляют 3,73% от всех дефектов. Наиболее часто среди данной группы отмечены следующие дефекты: несвоевременная госпитализация или перевод больного в другой стационар или отделение — 6,6%, несвоевременный вызов необходимого консультанта — 17,8%. При дальнейшем изучении совпадений различных диагнозов выяснилось, что совпадение основного заболевания диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов отмечено в 68 случаях. Совпадение основного заболевания окончательных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов можно отметить в 88 случаях. Совпадение во всех трех диагнозах — 52. Отсутствие совпадений во всех трех диагнозах — 45 случаев. Совпадение диагноза при поступлении и клинического диагноза — 9 случаев. Изучение дефектов позволяет выделить объективные и субъективные причины возникновения дефектов оказания МП. Среди объективных причин можно выделить наиболее часто встречающиеся причины. Несоблюдение регламентированной системы диагностики выявлено при лечении 56,9% больных. Большой процент встречаемости отмечен для таких причин, как отсутствие динамического наблюдения за больным (30,5%), несоблюдение регламентированной системы хирургического лечения 27,8%, непроведение необходимых консультаций специалистов 17,8%. Трудности дифференциальной диагностики выявлены в 16,5% случаев, кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении — 4,6%. Позднее обращение за медицинской помощью и крайне тяжелое состояние больного — 3,4%. Среди субъективных причин ведущее место принадлежит недостаточному объему обследования больных (56,3%), поспешности в обследовании больных (46,35%), переоценке данных лабораторных и инструментальных методов и консультаций (31,7%); невнимательному, поверхностному, поспешному, небрежному обследование больного (31,7%). Прямым следствием дефектов оказания МП является закономерное развитие неблагоприятных исходов того или иного этапа лечения. Из общего числа случаев первичное оперативное вмешательство проводилось у 117 больных. Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 70 оперированных больных. Наиболее часто послеоперационные осложнения возникали после операций на кишечнике (25 случаев) и операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (22 случая). Одно из первых мест хирургического лечения занимает такой дефект, как неверное определение сроков оперативного вмешательства — 35,7%: задержка в проведении первичного оперативного лечения отмечена у 54 больных и составила в среднем 16,04 часа, минимум — 2 часа, максимум — 120 часов. Задержка в проведении повторного оперативного лечения составила в среднем 41,5 часа, минимум — 6 часов, максимум — 96 часов. Количество повторных оперативных вмешательств составило 45 случаев. Наиболее часто повторно выполняемой операцией стала релапаротомия. Она была выполнена в 88,6% случаев. Среди причин выполнения релапаротомий первое место занимает несостоятельность швов и анастомозов ЖКТ. Количество выявленных и указанных в окончательном клиническом диагнозе послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки составляет 111 случаев. Основную группу осложнений составляет послеоперационный перитонит (35,2%), на втором по частоте — несостоятельность кишечных швов и анастомозов (20,7%) и, наконец, прогрессирующий перитонит (7,2%). В послеоперационном периоде не было диагностировано 68 осложнений. Первое место занимает послеоперационный перитонит, количество случаев которого составило 41,2%, далее идет нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей — 14,7% случаев и абсцесс брюшной полости — 8,8% случаев. Основной причиной перитонита после первичного оперативного лечения является техническая ошибка, а после повторного оперативного лечения — прогрессирование исходного инфекционного процесса. Количество случаев клинической гипердиагностики осложнений послеоперационного периода составило 16, что привело к ошибочным релапаротомиям, которые занимают особое место среди повторных операций. Количество неоперированных больных составило 34 из 151, что составляет 22,5% от общего числа. В экстренном первичном оперативном лечении по клиническим данным нуждалось 4 больных, по данным патологоанатомических заключений — 30. Всего выявлено 630 случаев дефектов при оказании медицинской помощи больным, не подвергшимся хирургическому лечению, что составляет 22,84% от общего числа дефектов. Количество больных работоспособного возраста — 80 из 151, что составляет около 53%. Из общего числа послеоперационных осложнений 86,8% от их общего числа составляют осложнения, развившиеся вследствие выявленных дефектов оказания медицинской помощи, а развитие оставшихся 13,2% осложнений обусловлено течением заболевания на фоне тяжелого состояния пациента. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что дефекты оказания медицинской помощи в экстренной абдоминальной хирургии возникают при всех нозологических формах и на всех этапах лечебного процесса. В большинстве случаев это приводит к неблагоприятным последствиям для пациентов. Проведенное социологическое исследование врачей-хирургов в экстренной абдоминальной хирургии путем анонимного анкетирования в медицинских учреждениях г. Москвы дало следующие результаты. Стаж работы по специальности у хирургов в неотложной абдоминальной хирургии в среднем составил 11,4 + 2,7 года. Квалификационную категорию по специальности имели 53% опрошенных хирургов. Подавляющее большинство респондентов ученой степени не имели. Большинство оперативных вмешательств выполнялись опытными хирургами со стажем работы 11 — 15 лет. Основными источниками повышения своего профессионального уровня большинство хирургов отметили чтение специальной медицинской литературы и посещение научных конференций. Согласно опросу, почти каждый третий хирург признавался о допущении им врачебной ошибки, которая привела к неблагоприятному исходу. При этом каждый четвертый опрошенный хирург не станет сообщать об этом руководству в связи с возможным наказанием и потерей авторитета среди коллег. Поставить в известность руководство о допущенной ошибке готовы в обязательном порядке лишь 40,5% хирургов, мотивируя это тем, что руководство поможет исправить ошибку. Основной причиной возникновения конфликтных ситуаций является негативный настрой родственников пациента (42,7%). Основным путем разрешения конфликтной ситуации хирурги считали попытку самостоятельного разрешения ситуации, путем дополнительной беседы и подробного разъяснения ситуации (65,5%). В случае возникновения конфликтной ситуации в своей защищенности уверены 84% респондентов. Указать в медицинской карте стационарного больного о допущенной ошибке готовы всего 18,5% хирургов. Не укажут о допущенной ошибке 81,5% хирургов: 37,5% не видят в этом необходимости, а 44% респондентов не хотят лишних проблем. Существующая форма медицинской карты стационарного больного на сегодняшний день не удовлетворяет 64,0% хирургов. Большинство хирургов (57%) оформляют медицинскую документацию тогда, когда на это есть время. Основной функцией медицинской карты стационарного больного хирурги признают юридическую (40%). В условиях ограниченности во времени и высокой загруженности хирурга при лечении больных в экстренной абдоминальной хирургии заполнение настоящей формы медицинской карты стационарного больного требует много времени. Все вышеизложенное свидетельствует о том, что имеется явная необходимость тщательного анализа причин и видов профессиональных ошибок врачей-хирургов по результатам исследований медицинской документации, разработка алгоритма оценки профессиональных ошибок врачей-хирургов. В качестве критериев оценки дефектов оказания медицинской помощи выделим следующие: — оценка качества медицинской помощи в сравнении со стандартами ее оказания; — установление наличия того или иного дефекта оказания МП по этапам ее оказания; — установление наличия неблагоприятного исхода оказания МП; — в случае наличия ДОМП и/или неблагоприятного исхода лечения выяснение причины их возникновения; — установление наличия или отсутствия причинной связи между дефектами оказания МП и неблагоприятным исходом лечения; — определение наличия причинно-следственной связи между действиями (или бездействием) врача и возникновением дефектов оказания хирургической помощи и тем или иным исходом лечения. В том же случае, если в действиях врача на всех этапах лечебно-диагностического процесса не выявлено нарушений, возникшее расстройство здоровья пациента во время выполнения лечебно-диагностических манипуляций может быть объяснено как несчастный случай в медицинской практике, обусловленный особенностями организма пациента. В случае наличия профессиональной ошибки, не имеющей причинной связи с расстройством здоровья пациента, врач может привлекаться к административной ответственности, если между действиями врача и ухудшением состояния здоровья пациента установлена прямая причинно-следственная связь, то врач может привлекаться к гражданской или уголовной ответственности.
