Сергеев Юрий Дмитриевич, член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.
Козлов Сергей Вадимович, кандидат медицинских наук, судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Белгородской области.
Авторами рассматриваются процессуальные вопросы организации производства судебно-медицинских экспертиз, связанных с качеством оказания медицинской помощи и неблагоприятными последствиями лечения. Обосновывается введение в состав экспертной комиссии специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения, более широкого внедрения в практику понятия «комплексная судебно-медицинская экспертиза».
Ключевые слова: неблагоприятные последствия лечения, качество оказания медицинской помощи, комиссионная (комплексная) судебно-медицинская экспертиза.
Judicial-medicine expertise of negative circumstances of medical treatment
Yu. D. Sergeev
S. V. Kozlov
The authors considers the procedural questions of the forensic medical expertise management relating to the quality of medical care and the adverse treatment consequences. The introduction into the adjudication committee the experts in the field of public health and health protection, large-scale implementation in practice the concept of the mixed medicolegal investigation are justified.
Key words: adverse treatment consequences, quality of medical care, commission medicolegal investigation.
При подозрении на совершение противоправных действий в процессе осуществления медицинской деятельности и наступлении неблагоприятных последствий для пациента особое значение приобретает заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
Расследование подобной категории дел является весьма сложным. Это обусловлено прежде всего непростой оценкой субъективной стороны правонарушения, так как профессиональная деятельность в отечественной медицине регулируется не только (а порой и не столько) нормативными актами, инструкциями, стандартами, а общепринятыми правилами, канонами, имеющими рекомендательный характер. С другой стороны, объективную сторону медицинского происшествия бывает непросто оценить ввиду изменчивости реакций организма конкретного больного на одни и те же повреждающие агенты (например, из-за высокой частоты осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями течения заболевания у конкретного больного, вариантами его поведения и отношения к лечебно-диагностическому процессу и т. п.).
Поэтому судебно-медицинская экспертиза в подобных случаях не только является важнейшим источником доказательств, но и относится к категории особо сложных, ответственных и строго регламентированных [11].
Качество оказания медицинской помощи, охрана прав и свобод человека при ее оказании и тесно связанная с этим проблема ответственности медицинских работников за неблагоприятные последствия лечения всегда были и остаются крайне актуальными в обществе и медицине [8]. Экспертиза качества медицинской помощи в силу определенной специфики проблемы затрагивает интересы многих государственных, общественных, частных и прочих организаций и учреждений, а также отдельных граждан [2]. Изменения нормативной, организационной, технологической и экономической базы здравоохранения, произошедшие в последнее десятилетие, обусловили особую актуальность проблемы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, их судебно-медицинской экспертизы и ответственности медицинского персонала [3]. В то же время работа в судебно-медицинских комиссиях демонстрирует судебным медикам и врачам-клиницистам, что уровень медико-правовых знаний медицинского персонала крайне низок, а правовая подготовка специалистов как важнейшая часть общей профессиональной подготовки врача находится в неудовлетворительном состоянии [10]. Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» N 73-ФЗ, новые Уголовный кодекс, Гражданский кодекс, Уголовно-процессуальный кодекс РФ внесли ряд принципиально новых положений в организацию и производство судебно-медицинских экспертиз как по уголовным, так и по гражданским делам. Введение в действие указанных актов, направленных на соблюдение гарантированных Конституцией РФ прав и свобод граждан, правовых основ государственной экспертной деятельности, независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, обусловило необходимость приведения в соответствие с требованиями законодательства ведомственных нормативных документов, регламентирующих порядок организации и оформления всех видов судебно-медицинских экспертиз [5].
В последние годы в специальной литературе развернулась широкая дискуссия по вопросам организации производства судебно-медицинских экспертиз, связанных как с качеством оказания медицинской помощи, так и с неблагоприятными последствиями лечения.
Так, А. В. Капустин и А. И. Исаев [5], анализируя компетентность судебно-медицинского эксперта при производстве им экспертизы по профессиональным правонарушениям медицинских работников, указывают, что согласно ст. 16 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности» эксперт не может дать заключение, если поставленные вопросы выходят за пределы его специальных знаний. Программы специальной подготовки судебно-медицинских экспертов не содержат в себе обучение по клиническим дисциплинам, и, таким образом, профессиональная компетенция судебно-медицинского эксперта в данных вопросах ставится под сомнение [5].
С данной точкой зрения не согласны О. М. Зороастров и М. Г. Лоттер (2009). Ссылаясь на ст. 9 Федерального закона, авторы отмечают, что судебную экспертизу назначают по вопросам, для разрешения которых требуются специальные знания в областях науки, техники, искусства или ремесла. Исходя из этого, когда требуются специальные знания в области медицинской науки, назначают судебно-медицинскую экспертизу, а судебно-медицинский эксперт при производстве экспертизы не выполняет обязанности хирурга, терапевта и пр., требующие специальной подготовки и получения соответствующего сертификата. Используя свои профессиональные медицинские знания, а также знания специальные, судебно-медицинские, он может совместно со специалистами, включенными в соответствии с требованиями закона в комиссию экспертов, анализировать предоставленную информацию [4].
Как видно из вышеизложенного, существуют два абсолютно противоположных мнения на одну и ту же проблему. Причем оба этих мнения достаточно аргументированны и имеют равные права на существование. А истина располагается как раз посредине. Статья 23 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» сформулирована следующим образом: «При производстве комиссионной судебной экспертизы экспертами разных специальностей (комплексная экспертиза) каждый проводит исследование в пределах своих специальных знаний. В заключении экспертов, участвующих в производстве комплексной экспертизы, указывается, какие исследования и в каком объеме провел каждый эксперт, какие факты он установил и к каким выводам пришел. Каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной экспертизы, прописывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность. Общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода. Если основанием общего вывода являются факты, установленные одним или несколькими экспертами, это должно быть указано в заключении. В случае возникновения разногласий между экспертами результаты исследований оформляются в соответствии с ч. 2 ст. 22 настоящего Закона, т. е. эксперт, который не согласен с другими, дает отдельное заключение» [9]. Таким образом, для устранения процессуальных и организационных разногласий экспертизы, связанные с оценкой профессиональной деятельности медицинских работников, необходимо производить в рамках ст. 23 Федерального закона, т. е. как комплексные судебно-медицинские экспертизы.
Итак, если компетентность судебно-медицинского эксперта и врачей-клиницистов, привлекаемых в качестве консультантов при производстве судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным» делам, в целом ясна, то одним из непростых, на наш взгляд, вопросов остается вопрос оценки качества оказания медицинской помощи. Качество оказания медицинской помощи — это вопрос организации лечебного процесса в ЛПУ, назначения лекарственных препаратов, дополнительных исследований, своевременность и последовательность процедур и т. д. [2]. Однако ответ на этот вопрос не входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов. Согласно п. 10.5 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 29 апреля 1998 г. N 142 «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию» и Постановления Правительства Российской Федерации N 499 от 4 июля 2002 г. экспертиза (контроль) качества медицинской помощи выделена в самостоятельный вид экспертной деятельности [6, 7]. Учитывая положения данного приказа, в состав экспертной комиссии при производстве данного вида судебно-медицинских экспертиз должен быть включен врач эксперт-организатор, имеющий базовую подготовку по специальности «общественное здоровье и здравоохранение» и тематическое усовершенствование по программе «Экспертиза качества медицинской помощи». В компетенцию данного специалиста будут входить ответы на вопросы, связанные с организацией оказания лечебно-диагностической помощи на всех этапах пребывания больного в лечебном учреждении, а также оценка в целом качества проведенных медицинских манипуляций. Тогда с точки зрения действующего законодательства и нормативных актов экспертизы будут выполняться без каких-либо нареканий со стороны участников процесса.
Поскольку в региональных Бюро судебно-медицинской экспертизы проводится большое количество подобных экспертиз, считаем целесообразным не привлекать данного врача эксперта-организатора как внештатного консультанта, а подготовить из числа сотрудников Бюро СМЭ, имеющих первичную подготовку по специальности «общественное здоровье и здравоохранение». Таким сотрудником может быть заместитель начальника бюро по экспертной работе, заведующий организационно-методическим отделом, заведующий отделом сложных экспертиз. Нам представляется, введение в состав экспертной комиссии данного специалиста поднимет на более высокий уровень доказательную ценность и качество проводимых экспертиз в случаях наступления неблагоприятных последствий лечения и проведения диагностических мероприятий.
Литература
1. Александрова О. Ю., Григорьев И. Ю., Тимошенкова Т. В. Правовая основа по оказанию качественной медицинской помощи // Здравоохранение: журнал для руководителя и главного бухгалтера. 2006. N 10. С. 117 — 126.
2. Дьяченко В. Г. Качество в современной медицине. Хабаровск: Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ, 2007. 490 с.
3. Ерофеев С. В., Новоселов В. П. Неблагоприятный исход медицинской помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. N 1. С. 35 — 38.
4. Зороастров О. М., Лоттер М. Г. К оценке компетенции судебно-медицинского эксперта при проведении судебно-медицинской экспертизы по «врачебному делу» // Судебно-медицинская экспертиза. 2009. N 1. С. 55 — 56.
5. Капустин А. В., Исаев А. И. Некоторые актуальные вопросы организации производства судебно-медицинских экспертиз // Судебно-медицинская экспертиза. 2004. N 1. С. 7 — 10.
6. О лицензировании отдельных видов деятельности: Постановление Правительства Российской Федерации от 11 февраля 2002 г. N 135 // Собрание законодательства РФ. 2002. N 9. Ст. 928.
7. Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности: Постановление Правительства Российской Федерации от 4 июля 2002 г. N 499 // Собрание законодательства РФ. 2002. N 27. Ст. 2710.
8. Пашинян Г. А., Ившин И. В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. 196 с.
9. Россинская Е. Р. Комментарий к Федеральному закону «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». М.: Право и закон; Юрайт-Издат, 2002. 384 с.
10. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. N 6. С. 3 — 8.
11. Сергеев Ю. Д. Медицинское право: Учебный комплекс: В 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 777 с.
