Вопросы разграничения предметов ведения и полномочий между Федерацией и ее субъектами в области здравоохранения: постановка проблемы и пути ее разрешения

(Вронская М. В.) («Социальное и пенсионное право», 2008, N 1)

ВОПРОСЫ РАЗГРАНИЧЕНИЯ ПРЕДМЕТОВ ВЕДЕНИЯ И ПОЛНОМОЧИЙ МЕЖДУ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЕЕ СУБЪЕКТАМИ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ЕЕ РАЗРЕШЕНИЯ

М. В. ВРОНСКАЯ

Вронская М. В., аспирант Таганрогского института управления и экономики.

Охрана здоровья населения, являясь по своей значимости важнейшей национальной задачей, предполагает четкое разграничение предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Федерации на правовом уровне. При этом проблема определения предметов ведения и полномочий федеральных органов власти является основополагающей и наиболее сложной в любом государстве с федеративным устройством. Все эти факты свидетельствуют о необходимости проведения мер по улучшению ситуации в сфере охраны здоровья населения, совершенствованию нормативно-правовой базы отрасли. В соответствии с этим требуется более точное разграничение предметов ведения и полномочий между Федерацией и ее субъектами, а также уточнение полномочий Федерации. Главной основой такого разграничения в сфере охраны здоровья населения являются положения Конституции РФ <1>, Закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» <2>, а также Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации <3>, в которых представлены основные положения и направления государственной политики в вопросах прав и свобод человека и гражданина, охраны здоровья народа, реструктуризации и развития отрасли здравоохранения. ——————————— <1> Российская газета. 1993. N 237. <2> Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 // Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1993. N 33. Ст. 1318; Собрание законодательства РФ. 1998. N 10. Ст. 1143; 1999. N 51. Ст. 6289; 2000. N 49. Ст. 4740; 2003. N 2. Ст. 167; N 9. Ст. 805; N 27 (1). Ст. 2700; 2004. N 27. Ст. 2711; N 35. Ст. 3607; N 49. Ст. 4850. <3> Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобрена Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. N 1387 // Российская газета. N 223 (1833).

Анализ законодательного процесса показывает, что формирование правовой базы здравоохранения на федеральном уровне сильно отстает от потребностей субъектов Федерации и органов местного самоуправления, что сдерживает развитие регионального законодательства. Федеральных законов, четко определяющих предмет и полномочия Российской Федерации, ее субъектов, в области здравоохранения пока нет. Разграничение полномочий между субъектами публичного права определяется Конституцией РФ, но лишь в общих чертах, и федеральными договорами и соглашениями. Вместе с тем не относится к исключительной сфере предмета ведения Российской Федерации ряд положений, которые «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст. 5) отнесены к компетенции Российской Федерации. В их числе следует назвать: природопользование, охрану окружающей природной среды, обеспечение экологической безопасности; реализацию мер, направленных на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях, информирование населения об обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и принимаемых мерах. Все эти предметы ведения следует отнести к совместной компетенции Федерации и ее субъектов. Из Закона об охране здоровья граждан следует, что к исключительному ведению Российской Федерации относится координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан, охрана семьи, материнства, отцовства и детства. Вместе с тем координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства, согласно пункту «ж» ст. 72 Конституции РФ, отнесены к совместному ведению Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Это лишь часть проблем, нуждающихся в определении и уточнении, важное место в решении которых должны занять вопросы усиления вертикали управления, координирующей роли Федерации, дальнейшее формирование системы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью. На федеральном уровне требуется незамедлительное введение государственных минимальных социальных стандартов технологий диагностики и лечения как основы планирования расходов на здравоохранение; разработка нормативов минимальной бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение на всех уровнях; создание системы национальных счетов в здравоохранении для обеспечения контроля за использованием имеющихся финансовых средств; отработка механизма финансового выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий в зависимости от состояния здоровья населения, уровня социально-экономического развития регионов и ресурсной обеспеченности здравоохранения. В соответствии с этим немалый интерес (прежде всего, недоумение) вызывает признание утратившими юридическую силу следующих статей Основ законодательства об охране здоровья <4>: ——————————— <4> Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» // Собрание законодательства Российской Федерации. 2007. N 1 (часть I). Ст. 21.

— п. 5 ст. 5, регулирующего полномочия органов государственной власти в части формирования целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, определения налоговой политики (в том числе льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет) в области охраны здоровья граждан. — ст. 7 — «Компетенция автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга»; — ст. 10 — «Финансирование охраны здоровья граждан». При этом какого-либо взаимозаменяющего нормативно-правового акта в данной области издано не было. В этой же связи думается, что из компетенции государственных органов субъектов РФ следует исключить дополнение 3.1, а именно право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, а также 4.1, что регулирует участие в осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи, оказываемой организациями независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности в части реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством Российской Федерации. Подобные нововведения не следуют логике надлежащего государственного регулирования, в связи с тем что соединение в одном «лице» функций законотворческих и контролирующих лишает принцип разделения властей своего назначения. Проведенный анализ показывает, что перечень предметов ведения в сфере здравоохранения, отнесенный к ведению Федерации, зачастую одновременно относится к совместному ведению Федерации и ее субъектов. В этой связи представляется целесообразным принятие Российской Федерацией по вопросам совместного ведения Основ законодательства, закрепляющих общие принципы и цели правового регулирования, нормы прямого действия или рекомендательные нормы для субъектов Федерации. Другим направлением совершенствования законодательства о совместном ведении могло бы стать внедрение в юридическую практику категории «совместная компетенция органов государственной власти Федерации и ее субъектов» <5>. Сложные проблемы совместного ведения также требуют их конкретизации на уровне законодательных актов. В каждом законе следует добиваться максимально исчерпывающего перечня полномочий федеральных государственных органов в сфере совместного ведения. Это избавит федерального законодателя от необходимости приводить перечень полномочий субъектов Федерации, поскольку он может быть весьма и весьма обширным. ——————————— <5> Шорников А. Г., Герасимов В. М. Неотложные вопросы разграничения предметов ведения и полномочий между Федерацией и ее субъектами. М.: Институт теоретико-прикладных исследований, 2007.

Анализ показывает, что законодательные акты, принимаемые в большинстве субъектов Федерации и регулирующие вопросы охраны здоровья населения, не уделяют должного внимания правовому регулированию взаимоотношений региональных органов здравоохранения с территориальными структурами федеральных органов исполнительной власти. Ослаблена связь между центром и периферией. Внутри государственной системы здравоохранения возникли серьезные ведомственные барьеры. В настоящее время большинство федеральных лечебно-диагностических и профилактических учреждений оказались без должной поддержки регионов. Каждый субъект Федерации самостоятельно определяет долю расходов на здравоохранение при формировании регионального бюджета; формировании целевых фондов; установлении дополнительных льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении. Предметом ведения субъектов РФ является также материально-техническое обеспечение предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, охрана окружающей природной среды, обеспечение экологической безопасности и многое другое. Важное значение для конкретизации компетенции регионов в сфере здравоохранения принадлежит законам, принимаемым в субъектах Федерации по вопросам охраны здоровья населения. Вместе с тем в большинстве региональных законов не различаются понятия «полномочия», «компетенция», «предмет ведения» <6>. Значительное число законов, принятых в регионах и имеющих отношение к охране здоровья населения, противоречат Конституции РФ. ——————————— <6> Бутенко М. Н. Проблема разграничения конституционных полномочий в сфере федерального и регионального законодательства РФ // www. garant. ru.

С юридической точки зрения важная роль в конкретизации полномочий субъектов Федерации в сфере здравоохранения принадлежит договорам и соглашениям между Федерацией и отдельными субъектами. Анализ показывает, что в двусторонних договорах вопросы охраны здоровья населения практически не находят своего отражения. При разграничении предметов ведения и полномочий слабо решается вопрос об обеспечении соответствующих органов государственной власти финансовыми, материально-техническими и иными ресурсами. Неудовлетворительное финансирование отрасли из средств обязательного медицинского страхования привело к значительным колебаниям расходов на здравоохранение в расчете на одного человека в год. Отсутствие в субъектах РФ фундаментальной нормативно-правовой базы в области охраны здоровья населения, позволяющей конкретизировать компетенцию органов государственной власти субъектов Федерации, существенно влияет на уровень медицинской и хозяйственной деятельности органов управления и учреждений регионального здравоохранения <7>. ——————————— <7> Пищета А. Н. Проблемы правового регулирования здравоохранением // Российская юстиция. 2005. N 9.

Среди норм, отнесенных к основам конституционного строя и непосредственно воздействующих на правовой статус субъекта Федерации, необходимо отметить норму, содержащуюся в ст. 12 Конституции, где признается и гарантируется в Российской Федерации местное самоуправление, которое в пределах своих полномочий является самостоятельным. Основной потенциал практического здравоохранения сконцентрирован именно в муниципальных образованиях, поэтому особенно важно, чтобы в вопросах разграничения предмета ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Российской Федерации муниципальное здравоохранение не оказалось неучтенным. Как показывает практика законотворческой деятельности субъектов Федерации, абсолютное большинство регионов законодательно не урегулировали местную сферу охраны здоровья. В большинстве регионов принято всего по 1 — 2 специализированных закона, направленных на охрану здоровья населения и регулирование отношений в этой сфере <8>. ——————————— <8> Путило Н. В. Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении // Журнал российского права. 2002. N 2.

В настоящее время особенностью муниципального здравоохранения является появление в его системе множества новых видов учреждений или структур: дневные стационары, микрополиклиники, дома сестринского ухода, хосписы, подразделения врачей общей практики и др. Одним из ведущих направлений реформирования муниципального здравоохранения явилось смещение акцента со стационарной на амбулаторно-поликлиническую помощь, которая требует меньше затрат. Сокращение объемов стационарной помощи призваны компенсировать врачи общей практики. Разграничение компетенции между органами государственной власти и органами местного самоуправления в сфере охраны здоровья населения должно осуществляться не только посредством принятия нормативных актов, но и путем заключения договоров о распределении полномочий в вопросах бюджетных взаимоотношений, принципах обложения налогами и сборами. Договором также могут регулироваться вопросы передачи финансирования тех или иных мероприятий или органов, вопросы зачета задолженности унитарных предприятий и другие. Однако реально сложившаяся ситуация показывает, что с передачей местному самоуправлению определенных функций и полномочий в сфере охраны здоровья населения утрачивается контроль в области здравоохранения, что позволяет сделать вывод о том, что в целом по системе здравоохранения управленческая вертикаль не должна быть утрачена, поскольку органы исполнительной власти независимо от иерархического уровня проводят в области охраны здоровья государственную политику. В настоящее время важным направлением в решении проблем уточнения полномочий Федерации в сфере охраны здоровья населения должно стать усиление вертикали управления; дальнейшее формирование системы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью за счет федерального бюджета. Необходимы также изменения и дополнения к Федеральному закону «О Правительстве Российской Федерации» в части обязательного представления Государственной Думе РФ ежегодного доклада о государственной политике в области охраны здоровья граждан и состоянии здоровья населения Российской Федерации. Правительство РФ должно осуществлять координацию деятельности всех федеральных органов по реализации стратегии охраны здоровья. Законодательно должна быть установлена возможность осуществления реального контроля и управления системой здравоохранения со стороны государства, повышение ответственности не только Министерства здравоохранения, но и других министерств за состояние здоровья населения. На наш взгляд, принятие находящегося на рассмотрении в Государственной Думе и прошедшего первое чтение проекта Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации» позволит разрешить часть вышеизложенных проблем. Так, ст. 14 указанного законопроекта посвящена порядку разграничения полномочий между органами государственной власти и органами исполнительной власти в области здравоохранения, а глава 4 устанавливает государственное регулирование в области здравоохранения. Таким образом, можно констатировать, что состояние нормативно-правовой базы разграничения компетенций Российской Федерации и ее субъектов в сфере охраны здоровья населения не соответствует насущным проблемам отрасли и нуждается в серьезном незамедлительном улучшении. В плане совершенствования законодательной техники в сфере охраны здоровья необходимо принятие ФЗ «О здравоохранении», а не внесение изменений и дополнений (зачастую неадекватных или глубоко устаревших) в существующие Основы законодательства об охране здоровья 1993 г. Реформирование отраслевой системы здравоохранения должно основываться на четком правовом разграничении предметов ведения и полномочий органов государственной власти Российской Федерации и ее субъектов при соблюдении принципа единства всех секторов медицины: федерального, регионального, муниципального — и частной системы здравоохранения. Система органов государственной власти Российской Федерации и система органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан должны рассматриваться как единый, динамично развивающийся государственно-правовой механизм взаимодействия, взаимосогласования, взаимообусловленности, имеющий одной из главных своих целей повышение эффективности и качества охраны здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, сокращение смертности, повышение рождаемости. В связи с этим уже сейчас следует на федеральном уровне формировать у населения мотивацию к здоровому образу жизни; улучшать социальную и окружающую среду; обеспечивать правовое равенство граждан в сфере охраны здоровья.

——————————————————————