(Григорьев И. В.) («Трудовое право в России и за рубежом», 2010, N 3)
ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ ГОСУДАРСТВ ЕВРАЗЭС
И. В. ГРИГОРЬЕВ
Григорьев Иван Владимирович, доцент кафедры социального права, государственной и муниципальной службы Уральской государственной юридической академии, кандидат юридических наук.
Социально-экономические и политические изменения, происшедшие в России в последние десятилетия и продолжающиеся в настоящее время, создали предпосылки для существенного увеличения миграционных потоков, что потребовало самого пристального внимания к различным проблемам, связанным с миграцией. К мигрантам можно относиться по-разному, однако сторонникам негативной оценки соответствующих процессов необходимо учитывать, что сегодня мигранты восполняют внушительную нехватку кадров в экономике Российской Федерации. Распад СССР и взаимное сотрудничество государств (в первую очередь в рамках СНГ и ЕврАзЭС) в трудовой сфере влечет необходимость регулирования социальной защиты, в том числе и предоставления медицинской помощи лицам, осуществляющим экономическую деятельность вне государства своего гражданства и подпадающими под действие законодательства принимающего государства. Начать анализ нормативных источников медицинской помощи необходимо с актов международного уровня. Классификацию международных нормативных правовых актов можно провести по различным основаниям. Первым из них может служить юридическая сила международных актов, определяемая в соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 10 октября 2003 г. N 5 «О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации» <1>. Пункт 8 Постановления Пленума устанавливает, что правила действующего международного договора РФ, согласие на обязательность которого было принято в форме федерального закона, имеют приоритет в применении в отношении законов РФ. Правила действующего международного договора, согласие на обязательность которого было принято не в форме федерального закона, имеют приоритет в применении в отношении подзаконных нормативных актов, изданных органом государственной власти, заключившим этот договор (речь идет о нормативных актах Президента РФ или Правительства РФ). То есть международные договоры могут быть классифицированы на: 1) имеющие приоритет перед федеральными законами; 2) имеющие приоритет перед подзаконными нормативными правовыми актами. ——————————— <1> Бюллетень Верховного Суда РФ. 2003. N 12.
В зависимости от субъектно-территориальной сферы действия <2> международные правовые акты, регламентирующие право на медицинскую помощь, можно разделить на четыре группы. В первую группу входят универсальные международные правовые акты, принятые Организацией Объединенных Наций (Всеобщая декларация прав человека <3>, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах <4> и др.), во вторую — акты специализированных организаций (Всемирной организации здравоохранения, Международной Организации Труда), в третью — акты регионального характера (заключенные в рамках Совета Европы, Содружества Независимых Государств), в четвертую — двусторонние международные договоры и соглашения Российской Федерации. ——————————— <2> Основания классификации см. в: Международное право: Учебник для вузов / Отв. ред. проф. Г. В. Игнатенко, проф. О. И. Тиунов. 3-е изд., перераб. и доп. М., 2006. С. 98. <3> Рос. газета. 1998. 10 декабря. <4> Права человека: Сб-к межд. док-в / Сост. Л. Н. Шестаков. М., 1990.
Говоря об актах, входящих в первую группу, необходимо отметить, что Всеобщая декларация прав человека закрепляет право каждого на жизнь (ст. 3), а также право на такой жизненный уровень, который необходим для поддержания здоровья человека и благосостояния его семьи, право на обеспечение его на случай болезни, инвалидности. Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь (ст. 25). Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах закрепляет обязанность предоставления особой охраны матерям в течение разумного периода до и после родов, причем в течение этого периода матерям должен предоставляться оплачиваемый отпуск или отпуск с достаточными пособиями по социальному обеспечению; гарантии трудовых прав, запрещая использовать труд детей и подростков в областях, вредных для их нравственности и здоровья или опасных для жизни или способных повредить их нормальному развитию (ст. 10). При этом права, провозглашенные в Пакте, осуществляются без какой бы то ни было дискриминации, как то: в отношении расы, цвета кожи, пола, языка, религии, политических и иных убеждений, национального или социального происхождения, имущественного положения, рождения или иного обстоятельства (ст. 2). Разговор об актах, входящих во вторую группу, следует начать с актов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Ассамблея здравоохранения, как орган ВОЗ, имеет право принимать акты в форме конвенций и соглашений по любому вопросу, входящему в компетенцию ВОЗ. Ассамблея вправе устанавливать права, касающиеся: 1) санитарных и карантинных требований и иных мероприятий, направленных против международного распространения болезней; 2) номенклатуры болезней, причин смерти и практики общественного здравоохранения; 3) стандартов диагностических методов исследования для их международного использования; 4) стандартов в отношении безвредности, чистоты и силы действия биологических, фармацевтических и подобных продуктов, имеющих обращение в международной торговле; 5) рекламы и ярлыков биологических, фармацевтических и подобных продуктов, имеющих обращение в международной торговле <5>. Можно констатировать, что ВОЗ не имеет полномочий по непосредственному правовому регулированию предоставления гражданам медицинской помощи, что нельзя признать положительным. ——————————— <5> Ст. 23 Устава (Конституции) Всемирной организации здравоохранения // СПС «Гарант».
Международная организация Труда (МОТ) уделяет значительное внимание вопросам охраны здоровья работников. Нормотворчество является важнейшей функцией МОТ. Ценность актов МОТ состоит также в том, что они закрепляют достаточно эффективный контрольный механизм, включающий в себя регулярный контроль на основе докладов правительств и контроль, базирующийся на направлении представлений и жалоб <6>. В настоящее время можно выделить не менее шести конвенций и не менее двух рекомендаций, касающихся охраны здоровья. Конвенции и рекомендации направлены на охрану здоровья отдельных лиц (моряков <7>, детей и подростков, работающих в промышленных <8> и непромышленных <9> организациях, рыбаков <10> и др.). ——————————— <6> Федорова М. Ю. Теоретические проблемы правового регулирования социального страхования. С. 95. <7> Конвенция от 6 июня 1946 г. N 73 «О медицинском освидетельствовании моряков» // Конвенции и рекомендации, принятые Международной конференцией труда. Женева, 1991. Т. 1. С. 716 — 720. <8> Конвенция МОТ от 19 сентября 1946 г. N 77 «О медицинском освидетельствовании» // Конвенции и рекомендации, принятые Международной конференцией труда. Женева, 1991. Т. 1. С. 759 — 765. <9> Конвенция МОТ от 19 сентября 1946 г. N 78 «О медицинском освидетельствовании детей и подростков с целью выяснения их пригодности к труду на непромышленных работах» // Конвенции и рекомендации, принятые Международной конференцией труда. Женева, 1991. Т. 1. С. 766 — 771. <10> Конвенция МОТ от 3 июня 1959 г. N 113 «О медицинском осмотре рыбаков» // Конвенции и рекомендации, принятые Международной конференцией труда. Женева, 1991. Т. 2. С. 1274 — 1277.
Можно констатировать, что в вышеуказанных международных актах право на охрану здоровья и получение медицинской помощи лишь декларируется, тогда как в рамках Содружества Независимых Государств заключены конкретные соглашения, подробно регламентирующие данные вопросы, и в первую очередь упор в них сделан на регламентацию оказания медицинской помощи трудящимся-мигрантам: это Соглашение от 27 марта 1997 г. «Об оказании медицинской помощи гражданам государств — участников Содружества Независимых Государств» <11> (далее — Соглашение 1997 г.) и Соглашение от 24 ноября 1998 г. «О взаимном предоставлении гражданам Республики Беларусь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики и Российской Федерации равных прав в получении скорой и неотложной медицинской помощи» <12> (далее — Соглашение 1998 г.). ——————————— <11> Рос. газета. 1997. 12 мая. <12> Рос. газета (ведомственное прил.). 1999. 20 марта.
Участниками Соглашения 1997 г. помимо Российской Федерации являются: Азербайджанская Республика, Республика Армения, Республика Беларусь, Грузия (с оговоркой), Республика Казахстан, Кыргызская Республика, Республика Молдова, Республика Таджикистан, Республика Узбекистан, Украина (с учетом оговорки); Соглашения 1998 г. — Республика Беларусь, Республика Казахстан, Кыргызская Республика, Республика Таджикистан. Таким образом, участниками обоих соглашений являются одни и те же государства, они касаются одних и тех же вопросов, поэтому в соответствии со ст. 30 Венской конвенции «О праве международных договоров» 1969 г., если не все участники предыдущего договора являются участниками последующего договора, но действие предыдущего договора не прекращено или не приостановлено, — предыдущий договор применяется только в той мере, в какой его положения совместимы с положениями последующего договора. Значит, при предоставлении медицинской помощи гражданам Республики Беларусь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики и Республики Таджикистан в Российской Федерации будет применяться Соглашение 1998 г., а при предоставлении медицинской помощи гражданам Азербайджанской Республики, Республики Армения, Грузии, Республики Молдова, Республики Узбекистан, Украины — Соглашение 1997 г. Оба названных соглашения СНГ разделяют медицинскую помощь на скорую, неотложную и плановую. Скорая и неотложная медицинская помощь — комплекс медицинских услуг, оказываемых при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих. Данный вид помощи оказывается беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме на территории России лечебно-профилактическими учреждениями независимо от их организационно-правовых форм, ведомственной принадлежности и форм собственности. Плановая медицинская помощь — комплекс медицинских услуг, предоставляемых при нарушениях физического или психического здоровья пациента, не представляющих непосредственной угрозы его жизни или здоровью окружающих. Плановая медицинская помощь оказывается на платной основе (за счет средств работодателя в порядке и объемах, предусмотренных контрактом, либо за счет личных средств граждан) по договорным ценам или действующим прейскурантам. Вопросы предоставления помощи иностранным гражданам могут быть урегулированы и двусторонними договорами и соглашениями. В качестве примера можно привести Соглашение между Правительством РФ и Правительством Республики Беларусь от 24 января 2006 г. «О порядке оказания медицинской помощи гражданам РФ в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» <13> (ратифицировано Федеральным законом от 28 февраля 2008 г. N 12-ФЗ <14>). Оно гарантирует гражданам Республики Беларусь, временно пребывающим и временно проживающим в Российской Федерации и работающим в учреждениях (организациях) Российской Федерации по трудовым договорам, равные права с гражданами Российской Федерации, работающими в данных учреждениях (организациях), на получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации. ——————————— <13> СПС «Гарант». <14> СЗ РФ. 2008. N 9. Ст. 811.
Конституционные основы предоставления медицинской помощи в государствах — членах ЕврАзЭС имеют значительные сходства. Во-первых, в Конституциях закрепляется право на охрану здоровья и медицинское обслуживание (медицинскую помощь) <15>, при этом Конституция Республики Узбекистан устанавливает дополнительный квалифицирующий признак — «медицинское обслуживание должно быть квалифицированным» (ст. 26). ——————————— <15> Ст. 41 Конституции РФ; ст. 45 Конституции Республики Беларусь; ст. 29 Конституции Республики Казахстан; ст. 38 Конституции Республики Таджикистан; ст. 34 Конституции Кыргызской Республики.
Во-вторых, устанавливается признак возмездности оказания медицинской помощи (исключение — Конституция Республики Узбекистан). В Конституции РФ указано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека (ст. 41). Право на получение бесплатной медицинской помощи, как правило, предоставляется только для граждан этого государства, а для других категорий жителей должны быть созданы условия для доступного медицинского обслуживания. В-третьих, Конституции фиксируют способы охраны здоровья граждан: физическая культура, охрана окружающей природной среды, совершенствование охраны труда (ст. 45 Конституции Республики Беларусь, ст. 38 Конституции Республики Таджикистан). В-четвертых, конституции содержат целый ряд норм, непосредственно связанных со здоровьем граждан, в частности: здоровье — это одна из ценностей, при защите которой допускается ограничение прав и свобод личности (ст. 23 Конституции Республики Беларусь, ст. 39 Конституции Республики Казахстан); состояние здоровья президента — это одно из оснований прекращений его полномочий (ст. 88 Конституции Республики Беларусь, ст. 71 Конституции Республики Таджикистан, ст. 50 Конституции Кыргызской Республики). Детально вопросы медицинской помощи в государствах — членах ЕврАзЭС урегулированы законами (исключения — Республика Казахстан, в которой применяется Кодекс «О здоровье народа и системе здравоохранения» 2009 г., Российская Федерация, в которой действуют Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» 1993 г.). Следует назвать некоторые из них — Закон Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. N 2435-XII «О здравоохранении», Закон Республики Узбекистан от 29 августа 1996 г. N 265-1 «Об охране здоровья граждан». Следует отметить, что акты государств — участников ЕврАзЭС о медицинской помощи превосходят по юридической технике акты РФ. Во-первых, они закрепляют значительное число терминов (Кодекс Республики Казахстан закрепляет минимум 121 термин, Закон Республики Беларусь — 21 термин, в том числе «здоровье», «медицинская помощь» и «медицинские услуги»). Во-вторых, детально прописана система здравоохранения, а также процедурные вопросы. Думается, что в Российской Федерации необходимо провести кодификацию законодательства о медицинской помощи. Оказание медицинской помощи иностранным гражданам на территориях государств — членов ЕврАзЭС имеет ряд особенностей. В Республике Казахстан бесплатная медицинская помощь предоставляется гражданам Республики Казахстан и оралманам (иностранным гражданам или лицам без гражданства казахской национальности, постоянно проживающим на момент приобретения суверенитета Республикой Казахстан за ее пределами и прибывшим в Казахстан в целях постоянного проживания <16>). Что касается иностранных граждан, то они формально имеют равные права в сфере охраны здоровья, что и граждане Республики Казахстан, и несут те же обязанности <17>, но фактически национальным законодательством воспроизводятся нормы международных соглашений, и бесплатно предоставляется только скорая медицинская помощь <18>. ——————————— <16> Ст. 1 Закона Республики Казахстан от 13 декабря 1997 г. N 204 «О миграции населения». <17> Ст. 7 Указа, имеющего силу Закона Президента Республики Казахстан, от 19 июня 1995 г. N 2337 «О правовом положении иностранных граждан в Республике Казахстан». <18> Правила получения медицинской помощи иностранцами и лицами без гражданства, находящимися на территории Республики Казахстан, утв. Постановлением Правительства Республики Казахстан от 16 октября 2006 г. N 997.
Статья 5 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. N 2435-XII «О здравоохранении» закрепляет, что иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие в Республике Беларусь, имеют право на доступное медицинское обслуживание наравне с гражданами Республики Беларусь, если иное не определено законами Республики Беларусь и международными договорами Республики Беларусь. Иностранные граждане и лица без гражданства, временно пребывающие или временно проживающие в Республике Беларусь, имеют право на доступное медицинское обслуживание за счет собственных средств, средств юридических лиц и иных источников, не запрещенных законодательством Республики Беларусь, если иное не установлено законодательными актами Республики Беларусь и международными договорами Республики Беларусь. Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что регламентация медицинской помощи в государствах — членах ЕврАзЭС имеет различия. Для гармонизации (сближения, унификации) национального законодательства указанных государств необходима разработка Основ законодательства (Типового проекта) «О медицинской помощи гражданам государств ЕврАзЭС», базовыми принципами которых могут стать следующие: 1) принцип терминологического единообразия; 2) принцип приоритета прав отдельных категорий граждан на медицинскую помощь. В первую очередь речь идет о лицах, имеющих особые заслуги перед СССР или перед отдельными союзными республиками (Героях Советского Союза и кавалерах орденов Славы, участниках ВОВ, пострадавших от радиационных воздействий и других); 3) принцип предоставления не только скорой и неотложной медицинской помощи, но и гарантированного объема плановой помощи (при этом допускается установление стажевых требований). Причем финансироваться она должна полностью за счет средств государства, поскольку именно государство заинтересовано в том, чтобы работники, как основная производительная сила, были здоровы.
