ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ПО ДАННЫМ КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ)
Ю. Д. СЕРГЕЕВ, С. В. КОЗЛОВ
Сергеев Юрий Дмитриевич, член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.
Козлов Сергей Вадимович, кандидат медицинских наук, судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Белгородской области
Авторами рассматриваются основные виды дефектов оказания медицинской помощи. Предлагается модель судебно-медицинской оценки дефектов в зависимости от причин их возникновения.
The main types of defects in medical aid provision (according to the data of commissions of forensic medical examinations)
Yu. D. Sergeev, S. V. Kozlov
The primary defect types of medical care are considered. The forensic medical model models of defects according to their causes are proposed.
Key words: errors of medical care, forensic medical model, whence, harm to health.
Существенной и острой проблемой в современном здравоохранении являются дефекты оказания медицинской помощи. Действительно, ошибки могут встречаться в любой деятельности человека, однако ни в одной другой отрасли они не приобретают такую общественную значимость, как в медицине [4]. Особая значимость этой проблемы подтверждается и тем, что в последние годы ей посвящено большое количество исследований, проводимых как судебно-медицинскими экспертами, так и патологоанатомами и клиницистами. К сожалению, среди исследователей до настоящего времени нет единого мнения о том, что же считать истинными дефектами работы врача.
Так, по мнению одних авторов [7], дефекты оказания медицинской помощи — это ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей, обусловившее неправильную диагностику, лечение больного и повлекшее неблагоприятный исход.
И. В. Тимофеев [6] так определяет данное понятие: под дефектом обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, в ошибках в диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному).
В. А. Гуляев и соавторы [1] дают такое определение: дефект — некачественное оказание медицинской помощи с допущенными ошибками в диагностике и лечении больного или упущением в организации медицинской помощи, которые оказали или могли оказать отрицательное влияние на лечебный процесс и состояние здоровья пациента.
Несмотря на незначительную семантическую разницу в приведенных определениях, все авторы едины в главном: дефект оказания медицинской помощи — это в той или иной степени причинение вреда здоровью человека, развившееся в процессе оказания ему медицинской помощи.
Количество выявляемых дефектов оказания медицинской помощи, к сожалению, остается весьма значительным и в последние годы имеет тенденцию к увеличению. Так, по данным Г. А. Пашиняна и соавторов [4], при изучении 456 историй болезни пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям в ЛОР-клиники, дефекты оказания медицинской помощи были выявлены во всех наблюдениях. Д. В. Тягунов и А. Н. Самойличенко [8], изучая структуру дефектов оказания медицинской помощи, установили, что наибольшее количество дефектов встречается при оказании экстренной медицинской помощи (53,2%). При этом в структуре дефектов преобладали дефекты лечения (53,3%), далее следуют дефекты диагностики (39,4%), и наконец, наименьшее количество дефектов выявлено на этапах профилактики (7,3%). Незначительное преобладание количества дефектов лечения над другими видами врачебной деятельности отмечает и Н. А. Жуманазаров [3], который, давая характеристику дефектов оказания медицинской помощи беременным и роженицам, установил, что дефекты лечения составили 51,9%, тогда как дефекты диагностики — 48,1%. При этом, изучая причины развития дефектов, он отметил, что основным дефектом лечения явилась поздняя госпитализация (60,7%), значительно реже встречался такой дефект, как недостаточный объем лечения (14,3%) и неправильно выбранный метод лечения (5,6%). А. В. Татаринцев и соавторы [5] в структуре дефектов оказания медицинской помощи хирургическим больным выявили преобладание несоблюдения регламентированной системы диагностики (56,9%), отсутствие динамического наблюдения за больным (30,5%).
Т. М. Федченко и А. В. Кирдяпкина [9] среди основных причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи выделяют такие, как недостаточная квалификация врача, атипичное течение заболевания, трудности диагностики у больных с сопутствующими заболеваниями, позднее обращение за медицинской помощью. Другие исследователи [5] причины дефектов разделяют на объективные, к которым они отнесли трудности дифференциальной диагностики, кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении, позднее обращение за медицинской помощью, тяжелое состояние больного. К субъективным причинам авторами отнесены недостаточный объем обследования, поспешность в обследовании больных, переоценка данных лабораторных и инструментальных методов и консультаций, неоправданная гипердиагностка.
Таким образом, проведенный анализ литературы показал, что проблема выявления и экспертной оценки дефектов оказания медицинской помощи достаточно актуальна. Вместе с тем отсутствие единого подхода к анализу причин возникновения дефектов, а также их оценки в рамках заключений судебно-медицинских экспертных комиссий не способствует разработке комплексных мер профилактики дефектов и единообразию формулировок экспертных выводов, которые зачастую перегружены специальной терминологией и вызывают трудности при принятии решения правоприменителями.
Для унификации подхода при производстве судебно-медицинских экспертиз нами разработана судебно-медицинская модель экспертной оценки дефектов оказания медицинской помощи (рис.), позволяющая при анализе медицинской документации отнести выявляемые дефекты к той или иной группе. Это, на наш взгляд, позволит однозначно, как это принято в юриспруденции, оценить правильность (или неправильность) действий врача при оказании медицинской помощи, что, в свою очередь, избавит экспертов от необходимости дополнительного выступления в судебных заседаниях.
Целью исследования было установить наиболее значимые с точки зрения судебно-медицинской экспертизы причины и с их помощью провести группировку изучаемых случаев по тому или иному критерию. Для этого нами был проведен анализ 334 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым врачебным делам, выполненных в бюро судебно-медицинской экспертизы одного из субъектов Федерации Дальневосточного федерального округа. При этом специализация врача, в отношении профессиональной деятельности которого проводилась экспертиза, нами не учитывалась, так как целью исследования было не выявление и анализ причин дефектов оказания медицинской помощи конкретной врачебной специальности, этому посвящено достаточно много работ, а выявление закономерностей возникновения и общих принципов оценки дефектов врачебной деятельности.
Полученные результаты были занесены в электронные таблицы и обработаны с использованием статистической программы «Statgraf 5.1», методом кластерного анализа с применением метода «удаленных соседей» или полной связи. Поскольку, в отличие от многих других статистических процедур, кластерный анализ используется в большинстве случаев, когда отсутствуют априорные гипотезы относительно классов, он определяет наиболее возможно значимое решение, проверка статистической значимости здесь неприменима [2].
Дефекты оказания медицинской помощи (ДОМП)
V V
ДОМП, возникшие под влиянием ДОМП, возникшие под влиянием
знания на вмешательства реакции (при стационар и пр.)
практике нарушение непроведении
правил ухода проб), заражение
за больным инфекционным
и пр. заболеваниям
и пр.)
Судебно-медицинская модель дефектов
оказания медицинской помощи
В ходе проведения анализа вся генеральная совокупность была разделена на восемь групп.
1-я группа составила 13.47% +/- 1,86 (45 случаев) — объединена по признаку наличия у всех больных тяжелых сопутствующих заболеваний, повлиявших на течение основного заболевания и возникновение дефектов оказания медицинской помощи.
2-я группа 11,67% +/- 1,75 (39 случаев) — включает в себя наличие признаков атипичного течения заболевания либо позднего обращения больными за медицинской помощью, что повлияло на возникновение дефектов.
3-я группа 8,98% +/- 1,56 (30 случаев) — больные с ДОМП, возникшими при оказании медицинской помощи по жизненным показаниям («операции отчаяния», осложнения химио-, лучевой терапии).
4-я группа 8,08% +/- 1,49 (27 случаев) — это, как правило, больные с ДОМП, которым оказывалась экстренная медицинская помощь в условиях участковых больниц, где в большинстве случаев отсутствует необходимая современная диагностическая и лечебная аппаратура, нет опытных врачей, а возможности для экстренной эвакуации больного нет.
5-я группа 17,96% +/- 2,1 (60 случаев) — ДОМП, возникшие в результате нарушения принятых стандартов лечения и диагностики.
6-я группа 20,65% +/- 2,21 (69 случаев) — ДОМП в результате грубых нарушений технологии оказания медицинской помощи.
7-я группа 6,58% +/- 1,35 (22 случая) — ДОМП в результате грубого нарушения установленных правил оказания медицинской помощи.
8-я группа 12,57% +/- 1,81 (42 случая) — при анализе заключений экспертных комиссий у больных данной группы каких-либо дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.
Проведенный анализ показал, что наиболее распространенной причиной ДОМП является грубое нарушение технологии оказания медицинской помощи, а также нарушение установленных стандартов диагностики и лечения. Вместе с тем достаточно значительное количество наблюдений, в совокупности 42,2% (141 случай) выявленных дефектов оказания медицинской помощи, попадает в категорию причин объективного характера, т. е. сам ДОМП напрямую не связан с неправильными действиями врача, а обусловлен рядом не зависящих от врача факторов.
Таким образом, предложенная нами судебно-медицинская модель оценки дефектов оказания медицинской помощи должна способствовать более точному установлению причин их возникновения, что позволит в выводах экспертных комиссий давать объективную оценку действий врача, повысит доказательную ценность и качество проводимых экспертиз.
Литература
1. Гуляев В. А., Семкин Л. Б., Филатов В. В. Методологические основы анализа дефектов в оказании медицинской помощи // Военно-медицинский журнал. 2001. N 4. С. 15 — 20.
2. Дюк В. Обработка данных на ПК на примерах. СПб.: Питер, 1997. 231 с.
3. Жуманазаров Н. А. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и детям // Сибирский медицинский журнал. 2009. N 4. С. 145 — 146.
4. Пашинян Г. А., Талалаев В. Н., Анютин Р. Т. Экспертная оценка оказания медицинской помощи в оториноларингологии // Судебно-медицинская экспертиза. 2004. N 4. С. 3 — 6.
5. Татаринцев А. В., Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., Ярема В. И. Изучение дефектов оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией // Медицинская экспертиза и право. 2010. N 5. С. 17 — 22.
6. Тимофеев И. В. Патология лечения: Руководство для врачей. СПб., 1999. 656 с.
7. Томилин В. В., Соседко Ю. И. Обоснование основных понятий дефектов оказания медицинской помощи // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. N 6. С. 4 — 8.
8. Тягунов Д. В., Самойличенко А. Н. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз // Медицинское право. 2008. N 4. С. 26 — 29.
9. Федченко Т. М., Кирдяпкина А. В. Дефекты оказания медицинской помощи в оценке судебно-медицинских экспертных комиссий // Тихоокеанский медицинский журнал. 2003. N 1. С. 79 — 80.
