Сергеев Юрий Дмитриевич, член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.
Козлов Сергей Вадимович, кандидат медицинских наук, судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз ОГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Белгородской области.
В статье рассматриваются актуальные для судебно-медицинской экспертизы проблемы экспертной оценки признаков необоснованного отказа в оказании помощи больному, причин отказа, а также наличие необходимых условий, при которых экспертным путем может быть установлен факт необоснованного отказа.
Ключевые слова: необоснованный отказ, необходимые условия, судебно-медицинская экспертиза.
Judicial-medical expert evaluation of unfounded refusal to render medical assistance
Yu. D. Sergeev, S. V. Kozlov
The article discusses the topical issues of the forensic expert evaluation in the unjustified refusal of healthcare practitioners to deliver health care to a patient, the reasons for refusal and necessary conditions under which the unreasonable refusal can be established by the forensic examination.
Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности в последние годы становится все более актуальной задачей, стоящей перед экспертными учреждениями. Количество экспертиз, проводимых экспертными комиссиями в данном направлении, имеет неуклонную тенденцию к росту. Результаты исследований, проводимых в различных регионах, как Российской Федерации, так и стран СНГ, показывают, что в некоторых экспертных учреждениях доля так называемых «врачебных» экспертиз достигает половины всех выполненных комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Причем тенденция роста количества назначаемых экспертиз распространяется как на уголовные, так и на гражданские дела. Единственным отличием является тот факт, что количество судебно-медицинских экспертиз лечебной деятельности, проведенных в рамках рассмотрения гражданских дел, превышает число экспертиз, назначаемых при расследовании уголовных дел, как правило, в крупных (с населением более миллиона человек) городах. В небольших городах и населенных пунктах удельный вес экспертиз, назначаемых по уголовным делам, превосходит таковой по делам гражданского судопроизводства.
Исследования, проводимые в течение последнего десятилетия, показывают, что наибольшее число претензий к правильности и своевременности оказания медицинской помощи предъявляется врачам хирургических специальностей, акушерам-гинекологам и стоматологам. Это вполне объяснимо, поскольку последствия инвазивных методов оказания медицинской помощи наиболее доступны для критики и не всегда достигают ожидаемого пациентом результата. Судебно-медицинская экспертиза этих последствий, конечно, сложна и не может быть отнесена к категории рядовых экспертиз. Но по крайней мере у врачей-экспертов имеется в распоряжении достаточное количество необходимой информации, анализ которой может дать ответ на вопросы о правильности и адекватности проведенных медицинских мероприятий.
Значительно сложнее обстоит дело, когда поводом для назначения судебно-медицинской экспертизы является необоснованный отказ в оказании медицинской помощи. Уголовным кодексом РФ предусмотрен специальный состав преступления, связанного с неоказанием помощи больному, субъектами преступного посягательства по которому, согласно ст. 124 УК РФ, являются медицинские работники, профессионально выполняющие свои обязанности, т. е. врачи, провизоры, фельдшера, медицинские сестры, акушерки, а также студенты старших курсов медицинских вузов. Данный состав преступления среди общего числа уголовных дел, возбужденных в отношении профессиональной деятельности медицинских работников, встречается относительно редко [1]. По данным А. И. Коробеева, в России в 1995 г. было зарегистрировано 78, в 1999 г. — 54, в 2001 г. — 100, в 2005 г. — 108 таких преступлений [2].
Основным правовым признаком неоказания медицинской помощи является бездействие медицинского работника, повлекшее за собой развитие неблагоприятных последствий в виде смерти пациента, либо причинение ему вследствие этого вреда здоровью, квалифицирующегося как тяжкий либо средней тяжести. При этом субъективная сторона неоказания медицинской помощи характеризуется неосторожной формой вины, т. е. медицинский работник, отказывая или уклоняясь от оказания помощи, предвидит возможность причинения вреда здоровью больного, но без достаточных оснований, самонадеянно (легкомысленно) рассчитывает на предотвращение такого вреда либо не предвидит возможности причинения вреда здоровью, хотя в силу своих профессиональных знаний и навыков должен был и обязан это предусмотреть. При этом если медицинский работник, не оказывая помощи больному, желает или сознательно допускает наступление неблагоприятных последствий своего отношения к профессиональным обязанностям, то ответственность должна наступать по иным составам, предусматривающим прямой умысел на причинение вреда здоровью либо смерти пациента [3].
В ст. 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21.11.2011 N 323-ФЗ) указывается на недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. При этом в ст. 20 того же Закона говорится, что гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. В случае добровольного отказа от медицинского вмешательства он должен быть оформлен в письменной форме, подписан гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержаться в медицинской документации пациента. Форма отказа от медицинского вмешательства утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Именно надлежащим образом оформленная медицинская документация и служит одним из основных объектов при производстве судебно-медицинских экспертиз, связанных с неоказанием медицинской помощи, которая повлекла за собой развитие неблагоприятных последствий для здоровья пациента, либо его смерти. Однако до настоящего времени на территории Российской Федерации нет единого документа, позволяющего оценить действия медицинского работника и установить, имелся ли в данном случае добровольный отказ в оказании медицинской помощи, либо действия медицинских работников необходимо трактовать как необоснованный отказ в ее оказании.
Нами проведен анализ более 700 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с наступлением неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи, в ходе которого выявлено 32 случая (4,57%), по которым были возбуждены уголовные дела по признакам неоказания медицинской помощи. В большинстве случаев (24) экспертизы проводились в отношении врачей и фельдшеров бригад скорой медицинской помощи, и только 8 — в отношении медицинских работников стационарных лечебных учреждений, в деяниях которых были выявлены признаки неоказания медицинской помощи.
Основными причинами необоснованного отказа, по нашим наблюдениям, являются:
— неверно установленный диагноз — 31,25%;
— недооценка состояния пациента — 25%;
— отсутствие в лечебном учреждении необходимого диагностического и лечебного оборудования или специалиста — 18,75%;
— субъективные факторы (усталость медицинских работников, загруженность, невозможность выезда к пациенту ввиду отсутствия транспорта, позднего времени суток и пр.) — 15,63%;
— сокрытие пациентом истинного состояния (например, диссимуляция отравления наркотиками) — 3,12%;
— алкогольное опьянение и неадекватное поведение пациента — 6,25%.
Анализ проводился в пяти субъектах Федерации, и во всех регионах правила оформления отказа от медицинского вмешательства отличались друг от друга. Так, как правило, медицинские работники бригад скорой медицинской помощи оформляют письменный отказ непосредственно на сигнальном талоне, что, на наш взгляд, недопустимо, поскольку медицинский работник, принимающий у пациента отказ от любого медицинского вмешательства, обязан разъяснить ему все возможные негативные последствия, которые могут возникнуть вследствие его отказа. Кроме того, при оформлении добровольного отказа медицинский работник, принимающий его, обязан предусмотреть и возможные жалобы пациента на неполноту и поверхностность проведенного обследования и, как следствие этого, возможность развития неблагоприятных последствий. Именно поэтому, на наш взгляд, для бригад скорой медицинской помощи необходимо разрабатывать собственный, с учетом специфики их работы, документ, который позволит защитить медицинского работника от необоснованных претензий со стороны пациентов (с одной стороны) и не даст формально оформить добровольный отказ по причине нежелания добросовестно выполнять свои профессиональные обязанности.
В приемных отделениях стационаров добровольный отказ от медицинского вмешательства, как правило, оформляется соответствующей записью в журнале об отказе от госпитализации. При этом чаще всего это бывает лишь констатирующая запись врача, без обоснования причин и указания на то, что возможные неблагоприятные последствия отказа больному разъяснены и понятны. Из всех изученных документов нами были отмечены только два (разработанных в одном из лечебных учреждений) формализованных бланка отказа от медицинского вмешательства, в которых в достаточно полной форме, с указанием нормативных актов и перечня неблагоприятных последствий отказа были изложены уже проведенные медицинские манипуляции, а также отдельно была выделена мотивировочная часть, заполняемая самим пациентом (либо его представителем).
Анализ нормативных документов и литературы показывает, что в Российской Федерации не разработан единый механизм надлежащего оформления отказа пациента от медицинского вмешательства. Особенно в тех случаях, когда пациент (либо его законный представитель) не желает подписывать предлагаемый ему документ об отказе в медицинской помощи. В различных регионах это проводится по-разному. В ряде случаев составляется акт, подписываемый несколькими врачами, в других — врач самостоятельно делает запись об отказе пациента подписать документ. Но нередки случаи, когда пациент, подавая жалобу, утверждает, что медицинский работник не предлагал ему оформить соответствующим образом отказ. Все это создает значительные трудности при установлении истины как для правоприменителей, так и для судебно-медицинских экспертных комиссий.
Отсутствие единого документа, оформляемого медицинскими работниками и пациентом при его отказе от медицинской помощи, приводит к тому, что технологии производства данного вида судебно-медицинской экспертизы значительно различаются в различных экспертных учреждениях. В некоторых случаях экспертные комиссии вынуждены пользоваться правом проведения (при их присутствии) допроса участников процесса, в иных руководствуются только имеющейся медицинской документацией, как правило, не всегда полно отражающей суть проводимых медицинскими работниками действий. Иногда требуется дополнительный осмотр пациента членами экспертной комиссии, который проводится по истечении значительного промежутка времени и не всегда приводит к желаемым результатам.
Таким образом, мы считаем, что для разрешения имеющихся как в клинической, так и в судебной медицине проблем установления признаков необоснованного отказа в оказании медицинской помощи необходимо:
— разработать единый для всех лечебных учреждений Российской Федерации документ, регламентирующий оформление добровольного отказа от оказания медицинской помощи;
— законодательно закрепить право врача либо предусмотреть иные формы (например, институт понятых) на оформление вышеуказанного документа, в случае отказа пациента от подписи под ним:
— считать неверно оформленный документ (например, без указания возможных неблагоприятных последствий отказа от медицинской помощи) ненадлежащим выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей.
Все вышеперечисленные меры позволят: во-первых, привести систему оформления добровольного отказа от медицинского вмешательства в соответствие с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21.11.2011 N 323-ФЗ); во-вторых, проводить судебно-медицинские экспертизы на более доказательном, а значит, качественном уровне; в-третьих, уменьшить число необоснованных исков к лечебным учреждениям.
Список литературы
1. Сергеев Ю. Д. Медицинское право: Учебный комплекс: В 3 т. М.: Геотар-медиа, 2008. 784 с.
2. Коробеев А. И. Неоказание помощи больному // Криминологический журнал Байкальского государственного университета экономики и права. 2007. N 1 — 2. С. 35 — 39.
3. Сергеев Ю. Д., Трефилов А. А. Ответственность за неоказание помощи больному в уголовном праве России, Украины и Беларуси: сравнительно-правовые аспекты // Медицинское право. 2012. N 2. С. 3 — 6.
