ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ЛЕЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Ю. Д. СЕРГЕЕВ, С. В. КОЗЛОВ
Сергеев Юрий Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ, заведующий кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.
Козлов Сергей Вадимович, кандидат медицинских наук, судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Белгородской области.
В статье обосновывается целесообразность условного разделения производства судебно-медицинской экспертизы лечебной деятельности на три основных этапа: сбор экспертной информации, ее анализ, формулировка выводов.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности, этапы, сбор экспертной информации, экспертные версии.
Formation of expert opinion in judicial-medical expertize of medical activity
Yu. D. Sergeev, S. V. Kozlov
The article proposes a conditional separation during forensic medical examination, medical activity on three main phases: monitoring system, its analysis, drawing summarizing conclusions.
Key words: forensic medical examination of medical activity, the stages, monitoring system and expert version.
Качество и объективность расследования дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников находятся в прямой зависимости от глубины и научной обоснованности экспертных выводов. А само заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы является важнейшим доказательством по делу.
Вместе с тем количество выявляемых случаев неоказания и ненадлежащего оказания медицинской помощи постоянно остается достаточно высоким. Так, Ю. Д. Сергеев (1988) при изучении 1480 комиссионных судебно-медицинских экспертиз установил, что уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинской помощи составил 10,0% [9]. По данным С. В. Ерофеева (2000), проводившего анализ судебно-медицинских заключений по материалам уголовных и гражданских дел, количество неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи составило 15% [3]. Исследования Ю. Д. Сергеева и Л. В. Канунниковой (2006) показали, что среди жителей г. Новосибирска уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг составил 20,5% [10].
Вместе с тем ввиду значительного увеличения количества экспертиз данного профиля возрастает и число нареканий в адрес экспертов, причем как со стороны коллег-клиницистов, так и со стороны правоприменителей. К основным недостаткам экспертиз по так называемым врачебным делам одни исследователи относят краткость экспертных заключений, следствием которой становится широкое использование медицинской терминологии, что не позволяет оценить обоснованность выводов, использование в выводах некорректных формулировок, допускающих возможность принятия различных правовых решений по делу [7]. И. В. Гецмановой [2] при анализе экспертных выводов были обнаружены такие недостатки, как оставление вопроса без ответа (либо как вариант — на несколько вопросов дан один ответ), ответ дан в неопределенной форме, ответ дан не на поставленный, а на какой-то другой вопрос.
Анализ комиссионных экспертиз свидетельствует о том, что методика решения сложных вопросов, таких как правильность и своевременность диагностики и лечения, а также установления причинной связи между действиями медицинских работников и наступлением негативных последствий, не отработана [6]. Правовыми показателями обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: соответствие предмету доказывания и применимой норме права, доступность экспертных выводов юридической интерпретации, непротиворечивость [1]. Основные источники, предоставляющие информацию о неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи, должны быть объединены в систему, позволяющую контролировать и совершенствовать экспертную, клиническую и судебно-следственную практику [4]. Данные литературы свидетельствуют о разнообразии подходов и отсутствии единых принципов системы контроля и оценки качества медицинской помощи, создавшееся положение не может удовлетворить запросы как практического здравоохранения, так и правоохранительных органов [8].
С целью улучшения качества проводимых экспертиз врачебной деятельности, повышения их доказательной ценности и устранения имеющихся недостатков нами предлагается проведение данного вида экспертиз разделить на несколько этапов, как это принято, например, при производстве ситуалогических экспертиз. Согласно имеющейся криминалистической классификации ситуалогическая экспертиза в рамках судебной медицины занимает следующее место: 2-й класс — медицинские экспертизы, 1-й род — судебно-медицинские экспертизы, 1 — 3-й виды (судебно-медицинская экспертиза трупа, живых лиц, исследование вещественных доказательств), подвид — ситуалогическая экспертиза по материалам уголовного (гражданского) дела [5]. Таким образом, проведение ситуалогической экспертизы по так называемым врачебным делам не противоречит принятой классификации судебных экспертиз и имеет право на существование.
Поскольку оценка качества и правильности оказанной медицинской помощи проводится ретроспективно (когда факт причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи уже состоялся), экспертам, занимающимся производством данного вида экспертиз, приходится в той или иной степени реконструировать события, приведшие к неблагоприятным последствиям. То есть моделировать имевшуюся ситуацию (пребывание больного в лечебном учреждении, проведение лечебных, диагностических и (или) профилактических мероприятий), а затем, после воссоздания конкретной обстановки, давать экспертную оценку тем или иным действиям медицинских работников.
Целью судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия является установление фактических данных и получение источника доказательств для подтверждения (или опровержения) следственной версии (причинение вреда здоровью больного при оказании ему медицинской помощи). Задачей ситуалогической экспертизы является получение информации определенного содержания и объема с целью реконструкции обстановки события (нахождение больного в лечебном учреждении и процесс оказания ему медицинской помощи).
Исходя из поставленной перед экспертами цели и задачи судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия, процесс производства данного вида экспертизы можно разделить на несколько этапов.
Первый этап — это сбор всей информации, позволяющей реконструировать все этапы оказания медицинской помощи, от первичной, экстренной (если таковая оказывалась) до исхода заболевания или травмы (инвалидизация, смерть). Изучив предоставленные в ее распоряжение медицинские документы, экспертная комиссия формирует так называемые экспертные гипотезы, или версии. Причем они не всегда должны совпадать с версиями, высказываемыми инициаторами назначения экспертиз. Итак, сформировав собственные версии медицинского происшествия, экспертная комиссия переходит ко второму этапу производства экспертизы.
Второй этап — проверка выдвинутых экспертных версий. Экспертная гипотеза (в практике эксперта-криминалиста — версия) представляет собой обоснованное предположение относительно свойств травмирующего фактора, причинившего повреждения, механизма и условий травмы. Основой ее являются факты, фактические обстоятельства, собранные по делу, результаты следственных действий и экспертных исследований. Гипотеза — это не просто предположение, а выражение известной системы знаний, отражающее связь с достоверно установленными фактами [5]. Исходя из сущности данного определения, можно переформулировать его применительно к судебно-медицинской экспертизе медицинского происшествия. Тогда экспертная гипотеза медицинского происшествия — это обоснованное предположение относительно обстоятельств возникновения неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи, причин и условий их возникновения, наличие (или отсутствие) причинно-следственных связей между оказанием медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий.
В процессе производства любой экспертизы, связанной с неблагоприятными последствиями оказания медицинской помощи (НПОМП), экспертной комиссии необходимо установить два основных момента: во-первых, связаны ли имеющиеся у пострадавшего неблагоприятные последствия с процессом оказания медицинской помощи и, во-вторых, на каком этапе оказания этой помощи были допущены те или иные нарушения, приведшие к неблагоприятным последствиям. Для ответа на эти вопросы необходимо выдвинуть несколько (в зависимости от конкретной ситуации) экспертных гипотез (версий). Причем для формирования экспертных версий не всегда достаточно предоставить в распоряжение экспертной комиссии только всю медицинскую документацию, зачастую необходимую экспертную информацию можно почерпнуть из материалов уголовного (или гражданского) дела.
Поводом для версионного мышления эксперта при экспертизе медицинского происшествия является недостаток или противоречивый характер имеющейся информации. Выдвижение и проверка гипотез (версий) являются одними из главных методов преодоления такой информационной недостаточности и противоречивости. По этой причине первым этапом построения экспертных гипотез (версий) является анализ имеющейся в распоряжении эксперта информации, в результате которого происходят некоторое упорядочение имеющейся информации, выявление логических связей и отношений между теми или иными фрагментами данной информации. Вторым этапом формирования экспертных гипотез (версий) является построение так называемой теоретической базы гипотезы (версии), т. е. обращение эксперта к имеющимся специальным знаниям, по вопросам, которые необходимо объяснить в процессе построения гипотезы (версии). Сопоставление фактических данных с теоретическими (правила оказания медицинской помощи, достижения современной медицинской науки) будет являться содержанием третьего этапа формирования экспертных гипотез (версий). Завершающим этапом версионного процесса деятельности эксперта является выведение логических следствий из сформированных гипотез (версий) и их экспертная проверка, основанная на анализе всей собранной на предыдущих этапах, экспертной информации. Результатом этой проверки будет вывод эксперта об обстоятельствах медицинского происшествия, наличии причинно-следственных связей между действиями медицинских работников и НПОМП.
Поясним на следующем примере. Больной, 85 лет, погибает при оказании ему медицинской помощи в условиях специализированного отделения крупной городской многопрофильной больницы. В ходе патологоанатомического исследования трупа устанавливается расхождение в клиническом и патологоанатомическом диагнозах по основному заболеванию, при этом длительность нахождения больного в стационаре составила несколько часов. На первый взгляд ситуация достаточно ясна, НПОМП развились в результате так называемых объективных факторов, т. е. кратковременного пребывания больного в лечебном учреждении и невозможности проведения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Но помимо этой, основной, гипотезы медицинского происшествия экспертом выдвигается гипотеза о некачественном оказании медицинской помощи на предыдущих этапах. И хотя в медицинских документах отсутствует информация об оказании больному медицинской помощи в других лечебных учреждениях (больной был доставлен в лечебное учреждение родственниками), эксперт обнаруживает в протоколе допроса родственников заявление о том, что за сутки до госпитализации к больному была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Экспертом были затребованы медицинские документы со станции скорой помощи, из которых стало известно, что в данном случае имел место дефект оказания медицинской помощи врачом бригады СМП, в частности, был некачественно собран анамнез и не проведены все необходимые диагностические мероприятия, что в дальнейшем привело к наступлению неблагоприятных последствий (смерть больного). В ходе производства экспертизы нашла свое подтверждение вторая версия — о нарушениях оказания медицинской помощи на других этапах.
Таким образом, использование в ходе производства судебно-медицинских экспертиз так называемого версионного экспертного мышления с выработкой и экспертной проверкой нескольких гипотез возможных обстоятельств медицинского происшествия позволит не только оптимизировать качество данного вида экспертиз, но и повысит их доказательную ценность, существенно снизит риск возникновения возможных экспертных ошибок.
И наконец, третий этап — формулирование экспертных выводов. Когда предварительные, или, на наш взгляд, наиболее правильным было бы их назвать подготовительные этапы, завершены, восстановлена (полностью или частично) модель ситуации медицинского происшествия, проверены имевшиеся экспертные версии, экспертная комиссия приступает к самому ответственному этапу производства экспертизы — формулировке выводов. Ведь от того, как будут сформулированы ответы на поставленные перед экспертом вопросы, насколько понятным и доступным языком они будут написаны, а также какова будет их убедительность и даже «наукообразность», во многом зависят те решения, которые впоследствии будут приняты правоприменительными органами. Не секрет, что многие выводы судебно-медицинских экспертных комиссий по так называемым врачебным делам перегружены специальными терминами иногда настолько, что требуется дополнительное выступление эксперта в судебном заседании для разъяснения и «перевода» на общедоступный язык. Порой это делается намеренно, когда эксперты, как правило, из чувства корпоративной солидарности с врачами так формулируют свои выводы, что бывает невозможно установить даже сам факт наличия события медицинского происшествия, а не то что установить, насколько профессиональными и правильными были действия медицинских работников.
Как нам представляется, предлагаемое условное разделение производства судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия на несколько фиксированных этапов позволит экспертным комиссиям давать наиболее полную и объективную оценку действий медицинских работников при выполнении ими профессиональных обязанностей.
Литература
1. Баринов Е. Х., Родин О. В., Ромодановский П. О., Тихомиров А. В. К вопросу о правовой оценке выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам, связанным с оказанием медицинских услуг // Проблемы экспертизы в медицине. 2010. N 3 — 4. С. 9 — 11.
2. Гецманова И. В. О совершенствовании экспертной и правовой оценки комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников // Актуальные проблемы криминалистики и судебных экспертиз: Сборник научных трудов по материалам научно-практической интернет-конференции. Ижевск: Ижевский филиал ГОУ ВПО «Нижегородская академия МВД Российской Федерации», 2009. Вып. 4. С. 93 — 98.
3. Ерофеев С. В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи: Автореф. … дис. д-ра мед. наук. М., 2000. 42 с.
4. Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход медицинской помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике / С. В. Ерофеев, В. П. Новоселов // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. N 1. С. 35 — 39.
5. Исаков В. Д. Теория и методология ситуалогической экспертизы. СПб.: Реноме, 2008. 132 с.
6. Крюков В. Н., Кильдюшов Е. М. // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации: Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. М.-Астрахань, 2000. С. 92 — 94.
7. Пашинян Г. А., Родин О. В., Тихомиров А. В. Возможности совершенствования нормативно-правовой базы и механизмов защиты прав пациентов в РФ при текущей социально-экономической и политической ситуации // Медицинская экспертиза и право. 2009. N 1. С. 24 — 26.
8. Пашинян Г. А., Беляева Е. В., Ромодановский П. О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. Т. 43. N 2. С. 14 — 18.
9. Сергеев Ю. Д. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников: Автореф. … дис. д-ра мед. наук. М., 1988. 45 с.
10. Сергеев Ю. Д., Канунникова Л. В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения // Медицинское право: федеральный научно-практический журнал. 2007. N 4. С. 3 — 6.
