Ерохина Татьяна Вячеславовна, доцент кафедры публичного права, Саратовский социально-экономический институт (филиал) ФГБОУ ВПО «Российский экономический университет им. Г. В. Плеханова», кандидат юридических наук, доцент.
Статья посвящена некоторым вопросам реализации права граждан на выбор медицинской организации, рассмотрению порядка его реализации, выявлению проблем и путей совершенствования данного процесса.
Ключевые слова: права пациента, медицинская организация, выбор медицинской организации, порядок выбора медицинской организации.
To a question of an order of realization of the right of citizens on a choice of the medical organization
T. V. Erokhina
Article is devoted to some questions of realization of the right of citizens on a choice of the medical organization, to consideration of an order of its realization, identification of problems and ways of improvement of this process.
Key words: rights of the patient, medical organization, choice of the medical organization, order of a choice of the medical organization.
В последнее время, в условиях повышенного внимания со стороны государства и общественности к правам пациента, приобрела особую актуальность проблема выбора гражданами врача и медицинской организации. В частности, 29 февраля 2012 г. информационное агентство «Гарант» и крупнейшее в мире русскоязычное сообщество врачей «Доктор на работе» провели круглый стол «Проблемы медицинского страхования в РФ», на котором вопросу о праве выбора пациентом медицинской и страховой организации было посвящено выступление директора по юридическим вопросам врачебного сообщества «Доктор на работе», к. м.н., доцента кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ Ивана Олеговича Печерея [9].
Рассматриваемое правомочие пациента складывается из двух элементов:
1) права на выбор медицинской организации;
2) права на выбор лечащего врача.
В данной статье будут рассмотрены положения, касающиеся реализации права граждан на выбор медицинской организации.
Правовую основу реализации данного права составляют ст. ст. 19 и 21 ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [12], ст. ст. 15 и 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [11], Постановление Правительства РФ от 22 октября 2012 г. N 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» [6] и ряд других.
Особое место в системе нормативных актов, посвященных урегулированию права на выбор медицинской организации, занимает Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» [8]. Сразу следует оговориться, что действие этого Порядка не распространяется на отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим по контракту на военную или приравненную к ней службу, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.
Весь Порядок выбора гражданином медицинской организации можно условно разделить на стадии.
1. Стадия принятия решения гражданином о выборе медицинской организации.
Данная стадия предполагает действия гражданина, связанные с реализацией принадлежащего ему права на выбор медицинской организации. В частности, речь идет о получении информации, необходимой для правильного выбора, и о дальнейшей подаче заявления.
При выборе медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в т. ч. размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации. Такую информацию гражданину должна предоставить медицинская организация (врач), т. к. по условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. N 1184н [7], медицинская организация, заключившая договор со страховой медицинской организацией, обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласно Закону, выбор медицинской организации гражданин осуществляет путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя выбранной им медицинской организации. В заявлении о выборе медицинской организации указываются следующие сведения:
1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;
2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;
3) информация о гражданине: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата и место рождения; гражданство; данные документа, предъявляемого в оригинале; место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника); место и дата регистрации; контактная информация;
4) информация о представителе гражданина (в т. ч. законном представителе): фамилия, имя, отчество (при наличии); отношение к гражданину; данные документа, предъявляемого в оригинале; контактная информация;
5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;
6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;
7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.
При подаче заявления необходимо предъявить оригиналы следующих документов:
Категория граждан Документы, предъявляемые в оригинале
Дети после государственной — свидетельство о рождении;
регистрации рождения и до — документ, удостоверяющий личность
четырнадцати лет, законного представителя ребенка;
Граждане Российской — паспорт гражданина РФ или временное
Федерации в возрасте удостоверение личности гражданина РФ,
четырнадцати лет и старше выдаваемое на период оформления паспорта;
— полис обязательного медицинского
страхования
Лица, имеющие право на — удостоверение беженца или свидетельство
медицинскую помощь в о рассмотрении ходатайства о признании
соответствии с Федеральным беженцем по существу, или копия жалобы
законом «О беженцах» на решение о лишении статуса беженца,
(беженцы) поданной в Федеральную миграционную
службу с отметкой о ее приеме к
рассмотрению, или свидетельство о
предоставлении временного убежища на
территории РФ;
— полис обязательного медицинского
страхования
Иностранные граждане, — паспорт иностранного гражданина либо
постоянно проживающие иной документ, установленный федеральным
в Российской Федерации законом или признаваемый в соответствии
с международным договором РФ в качестве
документа, удостоверяющего личность
иностранного гражданина;
— вид на жительство;
— полис обязательного медицинского
страхования
Лица без гражданства, — документ, признаваемый в соответствии
постоянно проживающие с международным договором РФ в качестве
в Российской Федерации документа, удостоверяющего личность лица
без гражданства;
— вид на жительство;
— полис обязательного медицинского
страхования
Иностранные граждане, — паспорт иностранного гражданина либо
временно проживающие иной документ, установленный федеральным
в Российской Федерации законом или признаваемый в соответствии
с международным договором РФ в качестве
документа, удостоверяющего личность
иностранного гражданина, с отметкой о
разрешении на временное проживание в РФ;
— полис обязательного медицинского
страхования
Лица без гражданства, — документ, признаваемый в соответствии
временно проживающие с международным договором РФ в качестве
в Российской Федерации документа, удостоверяющего личность лица
без гражданства, с отметкой о разрешении
на временное проживание в РФ либо
документ установленной формы, выдаваемый
в Российской Федерации лицу без
гражданства, не имеющему документа,
удостоверяющего его личность;
— полис обязательного медицинского
страхования
В ситуации, когда с заявлением о выборе медицинской организации обращается не гражданин лично, а его представитель, последнему необходимо также предоставить документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенность).
При изменении места жительства, помимо названных документов, необходимо предоставить также оригинал документа, подтверждающего факт изменения места жительства.
2. Стадия рассмотрения заявления о выборе или замене медицинской организации.
После получения заявления гражданина медицинская организация в течение двух рабочих дней направляет в учреждение, где он обслуживался на момент подачи заявления, письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении.
Медицинская организация, получившая такое письмо, должна в течение двух рабочих дней (после получения запроса) подготовить ответ на запрос о подтверждении предоставленных заявителем сведений и направить его запросившей информацию медицинской организации.
3. Принятие решения о прикреплении гражданина к медицинской организации.
После подтверждения предоставленных заявителем сведений руководитель медицинской организации, принявшей заявление, в течение двух рабочих дней информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой, телефонной, электронной связи) о его принятии на медицинское обслуживание.
Согласие уполномоченного представителя медицинской организации (ее руководителя) на прикрепление гражданина выражается в подписании указанного выше заявления.
Как правило, медицинские организации не отказывают в удовлетворении заявления гражданина, тем более что Закон о медицинском страховании граждан создает условия, когда в застрахованном по ОМС заинтересована в первую очередь медицинская организация, т. к. за работу с каждым пациентом медицинская организация получает деньги от страховой медицинской организации.
Вместе с тем теоретически существует, пожалуй, единственная причина, по которой гражданину может быть отказано в прикреплении к выбранной им медицинской организации, состоящая в объективном отсутствии возможности, когда к медицинской организации прикреплено больше жителей, чем она может обслужить. Поэтому количество случаев отказа в прикреплении граждан к медицинской организации весьма ничтожно. Однако следует иметь в виду, что отказ медицинской организации в удовлетворении заявления гражданина может быть обжалован как в административном, так и в судебном порядке в силу того, что отсутствуют конкретные нормативно установленные основания для такого отказа. В подтверждение сказанного можно привести Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» [4], которое к отношениям, регулируемым законодательством о защите прав потребителей, в п. 9 относит также отношения по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования. Поэтому при решении Судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Таким образом, отказ в прикреплении гражданина к выбранной им медицинской организации будет истолкован как нарушение прав потребителя, защита и восстановление которых будут осуществляться на основе Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей» [2], в т. ч. посредством взыскания денежной компенсации морального вреда.
4. Стадия направления уведомления.
После информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание выбранная им медицинская организация направляет уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание в течение трех рабочих дней в медицинскую организацию, в которой ранее обслуживался гражданин, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином.
5. Снятие гражданина с медицинского обслуживания.
После получения уведомления медицинская организация, медицинскими услугами которой гражданин пользовался ранее, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию его медицинской документации в выбранную им медицинскую организацию.
Таким образом, вся процедура по реализации права граждан на выбор медицинской организации занимает не более двух рабочих недель (а точнее, 12 дней).
Схематично порядок выбора медицинской организации можно представить следующим образом:
\ \
1. Информация о \ ГРАЖДАНИН 2. Заявление \
мед. организациях / /
/ /
/
МЕДИЦИНСКАЯ / 5. Информация о ВЫБРАННАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ / принятии на МЕДИЦИНСКАЯ
ПО МЕСТУ \ обслуживание ОРГАНИЗАЦИЯ
ЖИТЕЛЬСТВА \ (2 дня)
\
/
/ 3. Запрос о подтверждении информации,
\ указанной в заявлении (2 дня)
\
\
4. Ответ на запрос \
/
/
/
/ 6. Уведомление о принятии гражданина на мед.
\ обслуживание (3 дня)
\
\
7. Копия медицинской документации гражданина \
(3 дня) /
/
/
СТРАХОВАЯ / 6. Уведомление о принятии
МЕДИЦИНСКАЯ / гражданина на мед. обслуживание
ОРГАНИЗАЦИЯ \ (3 дня)
\
\
Несколько иной порядок выбора медицинской организации предусмотрен в отношении граждан, проживающих в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 26 июля 2012 г. N 770 «Об особенностях выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда» [5], названные категории граждан могут выбрать медицинскую организацию из числа федеральных медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, по месту их жительства и (или) работы. В случае невозможности оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, указанные граждане и работники осуществляют выбор медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Несмотря на достаточно полную нормативную регламентацию рассматриваемого права, некоторые его аспекты остаются нерешенными.
Так, до сих пор не урегулирован вопрос выбора медицинской организации за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин. Пункт 6 ст. 21 ФЗ N 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ» гласит: «При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». В настоящее время Минздравом России предложен проект Приказа от 14 сентября 2012 г. «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» [10].
Существует также проблема отсутствия объективной возможности реализации права на выбор медицинской организации для граждан, проживающих в небольших муниципальных образованиях, где выбирать попросту не из чего. Разумеется, данное право предоставляется в пределах всего субъекта РФ, но поездки в другой город для медицинского обслуживания представляются также проблематичными. В связи с этим можно говорить о проблеме доступности права на выбор медицинской организации.
Кроме того, не ясна ситуация с правами медицинских организаций и врачей. Ведь в условиях, когда право на выбор медицинской организации практически ничем не ограничено, может возникнуть проблема «перенагрузки» медицинского персонала. В таких условиях неизбежно произойдет увеличение числа пациентов на единицу медицинских работников, что потребует увеличения объемов медицинской помощи.
По мнению руководителя центра медицинского права Алексея Панова, «в ближайшей перспективе такая проблема не возникнет». Свою позицию он подтверждает прежде всего тем, что каждой медицинской организации в рамках территориальной программы госгарантий и договорных отношений в системе ОМС предоставляется определенный объем медпомощи, выход за пределы которого чреват и финансовыми санкциями, и бюрократическими процедурами, связанными с обоснованием увеличения объемов, что должно приводить в итоге к увеличению финансирования» [3]. Также он ссылается на отсутствие информации о том, чтобы из-за реализации права граждан на выбор медицинских организаций территориальные фонды ОМС, страховые компании, органы исполнительной власти субъектов РФ вели переговоры с медицинскими организациями о коррекции объемов медпомощи и финансирования. «Безусловно, — соглашается Панов, — соблюдение данного порядка требует увеличения бумажной работы, административного персонала ЛПУ — прежде всего амбулаторно-поликлинического звена. Это связано с рассмотрением заявлений граждан, направлением уведомлений в страховые компании, подготовкой копий медицинских документов и их пересылкой в медорганизации. Но опять же, пока что объем таких работ для административного персонала ЛПУ не катастрофичен и не требует значительных трудозатрат» [3].
Кроме того, по данным Межрегионального союза медицинских страховщиков, за 2011 г. своим правом на выбор воспользовались не более 7% пациентов поликлиник. Похожую цифру назвали и в департаменте здравоохранения столицы [1].
Однако, несмотря на столь оптимистичный прогноз, было бы разумным «подстраховаться» на случай, если проблема все-таки проявит себя.
В связи с этим считаем целесообразным нормативно закрепить некоторые гарантии прав медицинских работников при реализации права граждан на выбор медицинской организации и врача.
Во-первых, необходимо закрепить право медицинских работников на участие в принятии решения о прикреплении гражданина.
Во-вторых, следует ежегодно составлять план распределения рабочей нагрузки на каждого врача медицинской организации с фиксированным в течение года количеством пациентов, в т. ч. потенциальных (вновь прикрепленных), с тем чтобы врач знал, какое максимальное количество пациентов он может обслуживать. На практике медицинские работники просто не знают количества пациентов, находящихся на его участке. Поэтому зачастую врач принимает большее количество пациентов, в т. ч. тех, которые не находятся на его участке. Справедливости ради нужно предусмотреть возможность дополнительной оплаты работы врача, принимающего пациентов сверх установленной нормы. Это имеет особую значимость, т. к. за каждого застрахованного в системе ОМС пациента медицинская организация получает финансирование, которое можно и нужно направить, помимо прочего, на повышение оплаты труда медицинских работников, например, в виде премии по итогам квартала. Для привлечения дополнительного финансирования главным врачам следует задаться целью улучшения качества медицинского обслуживания, создания более благоприятных условий, максимально отвечающих потребностям граждан, чтобы не допустить ухода своих и привлечь к себе новых пациентов. Представляется, что именно конкуренция между медицинскими организациями, которую обеспечит «следование денег за пациентом», позволит поднять качество российского здравоохранения. Кроме того, следует обеспечить максимальную прозрачность информации о предельной численности пациентов, приходящихся на каждого врача, в т. ч. путем вывешивания таких сведений на информационных стендах медицинской организации.
В-третьих, во избежание судебных споров и разбирательств можно на нормативном уровне установить основания для отказа в удовлетворении заявления гражданина о прикреплении к медицинской организации и тем самым избавить медицинские организации от лишних проблем. Было бы неплохо, если бы каждая медицинская организация разработала некий внутренний регламент оказания услуги по выбору гражданином медицинской организации, в котором бы четко были прописаны права, обязанности и ответственность медицинской организации по вопросу реализации права граждан на выбор медицинской организации.
Думается, что создание механизма реализации названных гарантий прав медицинских организаций и работников будет способствовать эффективности оказания медицинской помощи, не нарушая при этом принцип ее доступности.
Список литературы
1. Батенева Т. Врача выбирали? // Российская газета. Федер. вып. 2012. 30 мая.
2. Закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей» // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 15. Ст. 766.
3. Панов А. Выбор медицинской организации пациентом: новые взаимоотношения // Сайт АМИ: рос. агентства мед.-социал. информ.: URL: http://ria-ami. ru/news/56343.
4. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» // Российская газета. 2012. N 156.
5. Постановление Правительства РФ от 26 июля 2012 г. N 770 «Об особенностях выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда» // СЗ РФ. 2012. N 32. Ст. 4557.
6. Постановление Правительства РФ от 22 октября 2012 г. N 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» // СЗ РФ. 2012. N 44. Ст. 6021.
7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» // Российская газета. 2011. 11 февр.
8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» // Российская газета. 2012. 30 мая.
10. Проект Приказа Минздрава России от 14 сентября 2012 г. «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» // Сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации: URL: http://www. rosminzdrav. ru/docs/mzsr/projects/1718.
11. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.
12. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
