(Окунев П. Ю., Строгонова О. Б., Блинов А. В.) («Медицинское право», 2012, N 5)
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЦЕНТРА ЗАПИСИ ГРАЖДАН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ ПО ТЕЛЕФОНУ В ЦЕЛЯХ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВА ГРАЖДАН НА ВЫБОР МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И ВРАЧА
П. Ю. ОКУНЕВ, О. Б. СТРОГОНОВА, А. В. БЛИНОВ
Окунев Павел Юрьевич, начальник Управления организации защиты прав застрахованных граждан территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.
Строгонова Ольга Борисовна, кандидат медицинских наук, начальник отдела организационно-методического обеспечения защиты прав граждан территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.
Блинов Андрей Валерьевич, кандидат медицинских наук, ведущий специалист территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.
В статье анализируются проблемы действующего федерального и регионального законодательства (на примере Санкт-Петербурга) в части выбора застрахованными лицами медицинской организации и врача. Рассматривается организация работы созданных в Санкт-Петербурге районных центров записи граждан на прием к врачу по телефону как механизм реализации права граждан на выбор медицинской организации и врача.
Ключевые слова: выбор медицинской организации и врача, центр записи граждан на прием к врачу по телефону.
Organization of Work of the Center of Telephone Registration of Citizens’ Appointments to a Doctor for the Purposes of Realization of the Right of Citizens to a Choice of Medical Organization and a Doctor P. Yu. Okunev, O. B. Strogonova, A. V. Blinov
The article analyzes the problems of existing federal and regional laws (on St. Petersburgs’ example) in area of choice medical center and a doctor for insured citizens. The article deals with organization in St. Petersburg districts’ call centers, like possibility to implement citizens’ rights to choose medical center and a doctor.
Key words: choice medical center and a doctor, call center to make an appointment with a doctor.
Одной из ключевых проблем исполнения законодательства в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) являются вопросы реализации гражданами права выбора медицинской организации и врача <1>. На эту проблему было обращено внимание Президента Российской Федерации еще в 2008 г., когда в своем Послании Федеральному Собранию Российской Федерации он констатировал, что права застрахованных лиц, в том числе право на выбор медицинской организации и врача, не обеспечены в полной мере и, несмотря на законодательное закрепление, в реальной жизни выбор практически отсутствует <2>. Необходимость реализации указанного права граждан в практическом здравоохранении была при этом определена как одно из направлений деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 г. <3>. ——————————— <1> Шульман Л. С. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Нормативные акты для бухгалтера. 2011. N 2. С. 78 — 81. <2> Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 5 ноября 2008 г. // Российская газета. 2008. N 230. <3> Распоряжение Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. N 1663-р «Об утверждении основных направлений деятельности Правительства РФ на период до 2012 г. и перечня проектов по их реализации» (ред. от 14.12.2009 г.) // Собрание законодательства РФ. 2008. N 48. Ст. 5639.
Потенциально определило широкие возможности для реализации прав застрахованных лиц вступление в силу с 1 января 2011 г. Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В соответствии с прогнозом Минэкономразвития Российской Федерации в процессе реализации этого Закона право граждан на выбор медицинской организации и врача будет обеспечено в полной мере, так как произойдет увеличение числа медицинских организаций всех форм собственности, участвующих в оказании медицинской помощи населению за счет средств обязательного медицинского страхования, что будет способствовать созданию конкурентного рынка медицинских услуг <4>. Усилением позиции федерального законодательства по вопросу необходимости обеспечения права граждан на выбор медицинской организации и врача следует считать вступление в действие нового Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ) <5>. ФЗ возможность выбора медицинской организации и врача определена как один из основных факторов обеспечения доступности медицинской помощи (ст. 10 ФЗ). Вместе с тем детальный анализ нового федерального законодательства в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования позволяет выявить некоторые трудности, с которыми гражданин сталкивается при необходимости реализации права на выбор медицинской организации и врача. Так, ст. 19 ФЗ определено, что пациент имеет право в том числе на выбор врача и выбор медицинской организации. Согласно ст. 21 ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом его согласия. Однако до настоящего времени такой порядок на федеральном уровне не определен, что, безусловно, может являться препятствием для реализации гражданином права выбора медицинской организации и служить формальным поводом для отказов в оказании медицинской помощи в отдельных медицинских организациях. ——————————— <4> Прогноз социально-экономического развития Российской Федерации на 2012 год и плановый период 2013 — 2014 годов // Письмо Минэкономразвития Российской Федерации от 23 сентября 2011 г. N 20713-АК/Д03. <5> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. 2011. N 263.
Согласно ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» <6> застрахованное лицо имеет право на выбор медицинской организации из числа организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации. При этом федеральное законодательство в настоящее время определяет только отдельные позиции в отношении возможности реализации права на выбор медицинской организации и врача при получении гражданином первичной медико-санитарной помощи. Так, в соответствии со ст. 21 ФЗ, регламентирующей порядок выбора врача и медицинской организации, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще одного раза в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, участкового врача-терапевта, врача-педиатра, участкового врача-педиатра, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. ——————————— <6> Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Российская газета. 2010. N 5353.
При этом можно отметить, что новое федеральное законодательство в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования не содержит понятия прикрепления. Законодатель, придерживаясь действующей модели оказания первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу, предоставляет гражданам возможность выбирать и другие медицинские организации, но не чаще одного раза в год. Дополнительным ограничением следует считать отдельные положения, установленные Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 4 августа 2006 г. N 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» <7>, в соответствии с которыми прикрепление гражданина, проживающего вне зоны обслуживания лечебно-профилактического учреждения, к конкретному врачу возможно только в том случае, если это не приведет к увеличению нормативной численности населения на одну должность врача более чем на 15%. ——————————— <7> Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 4 августа 2006 г. N 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу».
В Санкт-Петербурге, на уровне субъекта Российской Федерации, основным документом, определяющим в настоящее время возможности граждан в выборе медицинской организации и врача, следует считать Закон Санкт-Петербурга от 6 декабря 2011 г. N 800-147 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2012 год» <8>, устанавливающий, что выбор врача, а также выбор медицинской организации осуществляются гражданином в соответствии с законодательством Российской Федерации. Вместе с тем подзаконные нормативные правовые акты, действующие в системе здравоохранения и обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге в настоящее время, определяют некоторые особенности регулирования процессов реализации рассматриваемого права граждан в Санкт-Петербурге. Так, в соответствии с п. 1.4 действующего в Санкт-Петербурге Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, утвержденного Приказом Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 г. N 178-п (далее — Положение) <9>, застрахованные граждане реализуют свое право на выбор медицинской организации для получения первичной медико-санитарной и специализированной помощи путем регистрации (прикрепления) в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении (далее — АПУ; т. е. в медицинских организациях, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь) и/или базовом специализированном АПУ. Регистрация гражданина в базовом АПУ и/или в базовом специализированном АПУ по поручению гражданина производится страховой медицинской организацией, осуществляющей его обязательное медицинское страхование. Страховые медицинские организации, базовое АПУ либо базовое специализированное АПУ не вправе отказать гражданину в регистрации, если он фактически проживает на территории обслуживания, закрепленной за АПУ, вне зависимости от превышения установленных норм обслуживания. То есть, основываясь на нормах Положения, гражданин может не обращаться самостоятельно к руководителю медицинской организации для реализации выбора, а поручить это своей страховой медицинской организации, которая, являясь специализированной структурой, призванной защищать права и законные интересы граждан в сфере обязательного медицинского страхования, должна принять все возможные меры для реализации права гражданина на выбор медицинской организации. Эти нормы Положения, безусловно, следует считать дополнительными возможностями граждан в реализации права на выбор медицинской организации. ——————————— <8> Закон Санкт-Петербурга от 6 декабря 2011 г. N 800147 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2012 год». <9> Приказ Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 г. N 178-п «Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга».
Наряду с этим требует отдельного осмысления с точки зрения реализации возможностей граждан в выборе медицинской организации и врача необходимость применения в практическом здравоохранении Санкт-Петербурга нормативных актов, регламентирующих запись пациента на прием к врачу-специалисту только по направлению лечащего врача. К таким документам следует отнести Порядок предоставления гражданам медицинских услуг врачами-специалистами в базовых амбулаторно-поликлинических учреждениях, осуществляющих прием взрослого населения, а также оказание амбулаторных медицинских услуг врачами-специалистами в учреждениях здравоохранения, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, утвержденный распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 30 декабря 2009 г. N 829-р <10>, и Регламент предоставления государственными учреждениями здравоохранения услуг в электронном виде «Прием заявок (запись) на прием к врачу», утвержденный распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 14 октября 2011 г. N 539-р <11>. ——————————— <10> Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 30 декабря 2009 г. N 829-р «Об организации работы по предоставлению гражданам медицинских услуг врачами-специалистами в базовых амбулаторно-поликлинических учреждениях, осуществляющих прием взрослого населения, а также оказание амбулаторных медицинских услуг врачами-специалистами в учреждениях здравоохранения, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге». <11> Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 14 октября 2011 г. N 539-р «Об утверждении Регламента предоставления государственными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга, услуг в электронном виде «Прием заявок (запись) на прием к врачу».
Вместе с тем ч. 3 ст. 21 ФЗ предусматривается оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи без направления участкового врача в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им с учетом порядков оказания медицинской помощи. Так, например, п. 7 действующего Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы по профилю «неврология», утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 13 апреля 2011 г. N 316н, предусмотрена возможность обращения гражданина к врачу-неврологу без направления. В контексте рассматриваемых возможностей и ограничений в реализации гражданами права на выбор медицинской организации и врача важно также отметить, что впервые в законодательстве Российской Федерации ФЗ отдельно предусматривается право граждан на получение консультаций врачей-специалистов (ч. 5 ст. 19 ФЗ), что должно создавать дополнительные условия для повышения доступности специализированной медицинской помощи. Таким образом, анализ федерального и регионального (на примере Санкт-Петербурга) законодательства, регламентирующего возможности реализации гражданами права на выбор медицинской организации и врача, свидетельствует о неполном урегулировании этого вопроса. Федеральное законодательство устанавливает отдельные положения в части реализации права на выбор медицинской организации в случаях оказания первичной медико-санитарной медицинской помощи. Региональное законодательство Санкт-Петербурга, в условиях отсутствия установленного на федеральном уровне порядка выбора медицинской организации и врача при получении гражданином медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, не всегда создает условия, способствующие реализации гражданами рассматриваемого права. Неразрешенность в полной мере проблем реализации права выбора медицинской организации и врача, особенно актуальных для крупных мегаполисов с развитой сетью медицинских организаций, формирует неудовлетворенность граждан доступностью амбулаторной медицинской помощи. Так, в Санкт-Петербурге в последние годы наблюдается рост числа обращений граждан по этим вопросам в страховые медицинские организации и территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее — ТФОМС Санкт-Петербурга). Почти каждое десятое (10,3%) обращение граждан за консультацией (разъяснением) в страховые медицинские организации Санкт-Петербурга и почти каждое четвертое (23,0%) — в ТФОМС Санкт-Петербурга связаны с вопросами выбора медицинской организации и врача. Необходимо подчеркнуть рост числа таких обращений в динамике на 13,6% (с 9,4% в 2006 г. до 23,0% в 2010 г.). По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования <12>, почти каждая четвертая (22,5%) жалоба граждан в Российской Федерации по вопросам выбора медицинской организации приходится на Санкт-Петербург. ——————————— <12> Информационное письмо ФОМС от 1 февраля 2011 г. N 521/30-3/и «О состоянии защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации за 9 месяцев 2010 года».
В условиях неразрешенности в полной мере на уровне федерального законодательства, в целях повышения удовлетворенности граждан доступностью медицинской помощи, прежде всего доступностью первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования, в Санкт-Петербурге осуществляется поиск путей оптимизации механизмов реализации права граждан на выбор медицинской организации и врача. Одним из практических решений этой проблемы стало создание центров записи граждан на прием к врачу по телефону (далее — центр записи) в каждом из 18 районов города <13>. Основной задачей организации деятельности центра записи является создание удобного для граждан сервиса предварительной записи по телефону на получение плановой амбулаторной медицинской помощи с возможностью ее оказания оптимизированным ресурсом врачебных приемов. Наряду с этим возможности центров записи позволяют обеспечить информационную поддержку застрахованных граждан, являющуюся крайне важным сопутствующим инструментом в реализации права на выбор медицинской организации и врача <14>. Согласно ч. 7 ст. 21 ФЗ при выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме о медицинской организации, включая сведения об уровне образования и квалификации работающих в ней врачей. ——————————— <13> Окунев П. Ю., Строгонова О. Б., Поспелова В. Н. Центр записи граждан на прием к врачу по телефону как инструмент управления доступностью медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. 2011. N 6 (61). С. 17 — 21. <14> Кирилловых А. А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство и экономика. 2011. N 6. С. 62 — 76.
Центры записи предоставляют гражданам информацию о расписании работы врачей, сведения о размещении кабинетов врачей, спектре предоставляемых медицинскими организациями услуг, а также транспортной доступности медицинской организации с указанием маршрутов общественного городского транспорта. Функции центров записи по предоставлению информационно-справочных услуг обратившимся гражданам закреплены на уровне нормативных и методических документов <15>. ——————————— <15> Методические рекомендации по организации работы районного центра записи граждан на прием к врачу по телефону, утверждены председателем Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, согласованы директором территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 30 декабря 2010 г.; распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 30 сентября 2010 г. N 489-р «Об утверждении положения о районных центрах записи граждан на прием к врачу по телефону».
В целях создания условий для эффективной работы центров, в том числе по предоставлению гражданам информационно-справочных услуг, их работники проходят специальную подготовку, в том числе по вопросам психологии общения при проведении переговоров по телефону. В случае предоставления гражданам информационно-справочных услуг медицинского характера (подготовки к посещению врача, к проведению диагностических исследований, перечня медицинских документов, необходимых для прохождения медико-социальной экспертизы и др.) в штатное расписание центра записи включаются должности медицинских сестер. Опытные работники центров записи владеют полной информацией о медицинских организациях района и предоставляемых ими медицинских услугах. Специальная подготовка работников, единая информационная база данных медицинских организаций и доступные сведения о расписании организованных ими врачебных приемов позволяют гражданину полноценно сориентироваться на рынке медицинских услуг и выбрать нужную медицинскую организацию. При этом гражданин при обращении в центр записи может выбрать удобные для него дату и время получения медицинской услуги. Важно отметить, что запись гражданина на прием к врачу осуществляется центрами записи в выбранную гражданином медицинскую организацию в соответствии с законодательством Российской Федерации из числа медицинских организаций, расположенных на территории соответствующего района города. При этом отдельные медицинские услуги гражданин может получить независимо от места регистрации (прикрепления) к базовому АПУ в любой другой медицинской организации, расположенной на территории района. Возможность гражданина запланировать визит к врачам районных консультативно-диагностических центров, консультативно-диагностических отделений стационаров, на прием к отдельным врачам-специалистам без направления участкового врача обеспечивает реализацию права гражданина на консультацию врача-специалиста, закрепленного в ФЗ. Следует отметить, что обеспечение возможности реализации такого права для гражданина имеет экономическую поддержку. Порядок применения тарифов на оплату амбулаторной медицинской помощи, принятый специальным решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, предусматривает оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи (консультаций) гражданам, оказанной им медицинскими организациями, независимо от их места регистрации (прикрепления) к базовому АПУ, в случаях, если запись на прием к врачу произведена при обращении гражданина в районный центр записи. Данная норма не допускает неправомерных отказов страховых медицинских организаций в оплате счетов, выставленных медицинскими организациями за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь. Нормативными и методическими документами, определяющими работу центров записи <16>, установлено, что при обращении в центр выбор гражданином медицинской организации осуществляется с учетом следующих критериев: ——————————— <16> Там же.
— наименьших сроков ожидания медицинской помощи; — наибольшей территориальной доступности медицинской организации; — желания гражданина получить медицинскую помощь в конкретной медицинской организации, расположенной на территории района его фактического места проживания, у конкретного врача. В случае невозможности приема центром записи гражданина в момент его обращения на прием к врачу в выбранную им медицинскую организацию и при его согласии информация о гражданине и требуемой ему медицинской помощи вносится в лист регистрации очередности предоставления медицинских услуг с последующим оповещением застрахованного лица о возможности ее предоставления в выбранной им медицинской организации. Таким образом, анализ основных положений законодательства федерального и регионального уровней (Санкт-Петербург), регламентирующих право граждан на выбор медицинской организации и врача, показывает, что реализация данного права сопряжена с определенными трудностями, которые обусловлены практической необходимостью закрепления граждан для оказания медицинской помощи за конкретным медицинским учреждением <17>, а также отсутствием нормативно закрепленного порядка выбора медицинской организации и врача на федеральном уровне. Вместе с тем организация в Санкт-Петербурге работы районных центров записи позволила создать дополнительные механизмы реализации гражданином права выбора медицинской организации и врача в рамках действующего федерального законодательства, создавая условия для повышения доступности, прежде всего первичной, медико-санитарной помощи для жителей города. ——————————— <17> Архипов А. П. О проблемах медицинского страхования // Финансы. 2011. N 6. С. 48 — 54.
