Каменева Зоряна Викторовна, кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского права Российской академии правосудия Минюста России.
Статья З. В. Каменевой посвящена определению понятия качества медицинской помощи и общих требований, предъявляемых к нему. Анализ законодательства и литературы показывает, что применительно к договору об оказании медицинских услуг отсутствует определение качества медицинской услуги, в связи с чем автором предлагается данное определение. Кроме того, в статье рассмотрены стандарты качества медицинских услуг <1>. ——————————— <1> Также по теме см.: Каменева З. В. Формы ответственности по договору об оказании медицинских услуг // Адвокат. 2011. N 9.
Ключевые слова: медицинская помощь, медицинская услуга, качество медицинской помощи, стандарт качества медицинской помощи.
Вопрос о качестве медицинской услуги представляется весьма интересным. Наиболее распространенное определение этого понятия сформулировано Всемирной организацией здравоохранения: качество медицинской помощи — это свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, т. е. его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждением) <2>. Таким образом, для определения качества оказанной медицинской помощи рекомендовано учитывать четыре основных компонента: соблюдение медицинских технологий (выполнение врачебного процесса), оптимальность использования ресурсов, риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства, удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. ——————————— <2> Принципы обеспечения качества. Отчет о совещании ВОЗ. Барселона, 17 — 19 мая 1983 г. / Пер. с англ. ВОЗ. Европейское региональное бюро. Отчеты и исследования. М., 1991. С. 27.
К сожалению, в юридической литературе практически не встречается определений качества медицинской помощи или общих требований, предъявляемых к нему. Некоторые авторы, подразумевая под качеством медицинской услуги совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям <3>, полагают, что оно должно подчиняться правилам статьи 721 Гражданского кодекса РФ. То есть качество медицинских услуг должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии или неполноте условий договора — требованиям, обычно предъявляемым к услугам соответствующего рода. Другие считают, что качество медицинской услуги — это совокупность характеристик услуги, определяющих меру ее полезности для потребителя <4>. Третьи под высококачественной медицинской услугой понимают услугу, которая соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности <5>. ——————————— <3> Найговзина Н. Б., Астовецкий А. Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза // Экономика здравоохранения. 1998. N 1. С. 7. <4> Гарантии качества медицинской помощи и правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования: Методическое пособие / Под ред. В. Ф. Чавпецова, В. В. Гришина, В. Ю. Семенова, А. М. Рабец. М., 1998. <5> Поляков И. В., Лисанов А. Г., Мацько Г. М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. N 3. С. 22.
На наш взгляд, предложенные определения не могут в полной мере применяться к качеству медицинской услуги как к условию договора об оказании медицинских услуг, так как при оценке качества по рассматриваемому договору не следует учитывать экономический показатель — оптимальность использования ресурсов. Использование медицинской организацией полученного денежного вознаграждения или средств финансирования лежит за пределами договора об оказании медицинских услуг. Удовлетворенность пациента качеством медицинской услуги — это соответствие ожиданий больного по улучшению состояния здоровья и прогноза его заболевания реальным возможностям конкретного учреждения использовать современные достижения медицинской науки. Очевидно, что исполнение обязательств по договору исполнителем в полном соответствии с видом патологии и спецификой (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины. В таком случае оказанную медицинскую помощь нельзя рассматривать как некачественную. Субъективная оценка оказанной услуги лежит за пределами объективной категории качества, поэтому достаточно обеспечить объективные условия удовлетворенности. Целесообразно указать на то, что если законом, иными правовыми актами или в установленном им порядке предусмотрены обязательные требования к услугам, выполняемым по договору, то лицо, выполняющее их, обязано соблюдать эти требования. Требования к медицинским услугам могут быть предусмотрены стандартами. Однако некорректно говорить о стандартах медицинских услуг прежде всего потому, что услуги оказываются конкретным людям, реакция которых на одни и те же манипуляции различная, и «подогнать» их под один стандарт невозможно. Стандарты качества медицинской помощи разрабатываются для отдельных нозологических форм. На практике используются обычно стандарты обследования (диагностические алгоритмы) и стандарты технических (организационных) решений. Стандарты лечения в основном применимы лишь для оценки качества медицинской помощи больным с ургентными состояниями, когда действия врача должны быть направлены на купирование и предотвращение развития определенного синдрома. При разработке стандартов лечения, какими бы подробными они ни были, невозможно учесть все многообразие патологических проявлений, обусловленных индивидуальными особенностями больного. Наличие сопутствующих заболеваний, непереносимость того или иного лекарственного препарата и другие свойственные конкретному пациенту свойства подчас делают непоказанным и даже противопоказанным применение средств и методов лечения, рекомендуемых при данной патологии. В связи с этим стандарты лечения, в сущности, представляют собой общие принципы оказания медицинской помощи при определенном заболевании. Правовое регулирование качества характеризуется общедозволительной направленностью и соответствию принципу свободы договора. Как и иные условия договора, качество медицинских услуг определяется по усмотрению сторон, кроме случаев, когда оно предписано законом или иным правовым актом (п. 4 ст. 421 ГК РФ). Статья 721 ГК РФ, применяемая к договорам возмездного оказания услуг, предполагает аналогичное правило, а при отсутствии условий о качестве в договоре указывает на требования, обычно предъявляемые к услугам соответствующего рода. Данные нормы вполне применимы к договору об оказании медицинских услуг. Но следует сказать, что в правоприменительной практике условия о качестве прописываются в договоре очень редко. Для определения качества медицинской услуги экспертным путем выясняется ее соответствие стандартам, а при их отсутствии — обычаям медицинской практики и широко используемым научным достижениям. Как уже указывалось, из анализа законодательства и литературы следует, что применительно к договору об оказании медицинских услуг отсутствует определение качества медицинской услуги. На наш взгляд, под качеством медицинской услуги следует понимать совокупность свойств и характеристик медицинской услуги, соответствующих уровню современной медицинской науки и оснащенности медицинской организации, отражающих ее соответствие медицинским технологиям, способных снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса. Данное определение учитывает объективные моменты, способные влиять на степень адекватности воздействия медицинской организации на здоровье пациента. Несомненно, любая медицинская услуга должна соответствовать медицинским технологиям и не провоцировать возникновения новых заболеваний, способствовать излечению или минимизировать прогресс патологии. Но не следует забывать, что медицинская наука развивается быстрее, чем уровень финансовой, материально-технической, кадровой обеспеченности медицинских организаций, поэтому качество медицинской услуги обусловлено не только достижениями в науке, но и оснащенностью исполнителей.
Библиография
Венедиктов Д. Д. Здравоохранение России. Пути преодоления кризиса. М.: Медицина, 2005. Величковский Б. М. Медицинская цена реформ и пути преодоления их негативных последствий // Медицинский вестник. 2002. N 13 — 14. Виноградов В. А. Национальный проект в здравоохранении: Взгляд в будущее // Национальные проекты. 2007. N 2 (9). Гехт И. А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования // Здравоохранение РФ. 2006. N 4. Иванова М. С. Финансирование системы здравоохранения: Россия и зарубежный опыт // Законодательство и экономика. 2003. N 12. Казачкова Ю. М. Применение многофакторного анализа для оценки качества медицинской помощи // Материалы III Всероссийского социологического конгресса. Сессия 17. Качество жизни населения России: показатели и критерии. М.: ИС-РАН, 2008. Левицкая А. Ю. Национальные проекты: от идеи к практике ее реализации // Журнал российского права. 2006. N 4. Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие. М., 1995. С. 29. Сергеев А. И. Реализация конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2007. Токарева Ю. М., Чижова В. М. Применение факторного анализа для оценки качества медицинской помощи // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2009. N 3. С. 96 — 99. Ципалов Д. О. Приоритетные национальные проекты в контексте российской правовой политики: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Ростов-на-Дону, 2007. Шленева Е. В. Конституционное право на охрану здоровья в Российской Федерации: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2004.
