(Бударин Г. Ю., Подольская М. Н., Хуако Г. А.) («Социальное и пенсионное право», 2013, N 2)
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ НА КАЧЕСТВЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
Г. Ю. БУДАРИН, М. Н. ПОДОЛЬСКАЯ, Г. А. ХУАКО
Бударин Глеб Юрьевич, заместитель главного редактора федерального научно-практического журнала «Социальное и пенсионное право», кандидат социологических наук.
Подольская Марина Николаевна, преподаватель медицинского колледжа N 1 г. Волгограда.
В статье подводятся итоги исследования удовлетворения прав сельских пациентов на качественную медицинскую помощь. Показано, что большинство сельского населения наиболее важным считают высокий уровень и качество медицинского обслуживания вне зависимости от места жительства. Поэтому оправдывают себя исторически сложившиеся формы институализации медицинской помощи — фельдшерско-акушерские пункты.
Ключевые слова: фельдшер, модернизация здравоохранения, сельские пациенты, фельдшерско-акушерский пункт, национальный проект «Здоровье».
Ensuring the rights of patients in the countryside to qualitative medical assistance G. Yu. Budarin, M. K. Podol’skaya, O. A. Khuako
In article researches of satisfaction of the rights of rural patients on qualitative medical aid are summed up. It is shown, that the majority of agricultural population as the most important is considered by high level and quality of health services without dependence from a residence. Therefore justify itself historically developed institualization’s forms of medical aid — medical-assistant points.
Key words: the medical assistant, public health services modernization, rural patients, the medical assistant point, the national project «Health».
В Российской Федерации почти треть населения проживает в сельской местности, поэтому вопросы здоровья, управления, организации и состояния медицинской помощи сельским жителям имеют огромное социальное, политическое и экономическое значение. Сельская медицина является специфической сферой отечественного здравоохранения. В настоящее время имеет место одновременное реформирование и сельскохозяйственной отрасли в целом, и сельского здравоохранения в частности. Несогласованность этих процессов затрудняет процесс качественного оказания медицинской помощи (КМП) в сельских районах. Кроме того, имеются типологические ограничения прав сельских жителей на адекватный уровень КМП: удаленность от медицинских и фармацевтических центров, низкая техническая оснащенность медицинских учреждений, обусловленная не только недостатком средств, но и низкой, по сравнению с урбанизированными районами, потребностью в высокотехнологичной помощи. Существуют также традиционные для сельской медицины всех стран проблемы — плохая укомплектованность медицинскими кадрами, высокая их текучесть, ненормированный рабочий день и т. п. Следовательно, наличие объективных ограничений прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь нуждается в разработке новой модели ее оказания. А для этого необходимо выяснить их реальные потребности и сопоставить полученные данные с возможностями отечественной медицины. Состояние сельского здравоохранения не гарантирует права сельских жителей на качественную медицинскую помощь. Эти права в сельском здравоохранении нарушаются повсеместно. Но низкий уровень правовой культуры и медицинского образования, характерный для сельского населения, не позволяет самим пациентам стать активными защитниками этих прав. Более того, даже если создать все условия для оптимального развития сельского здравоохранения, эта некомпетентность может свести на нет все предпринятые усилия. Нужно рассматривать сельское здравоохранение не с сугубо организационной и даже не столько с медицинской точки зрения, сколько с точки зрения взаимодействия медицинских работников и пациентов в обеспечении прав последних на качественную медицинскую помощь. Нами проведено исследование по реализации прав пациентов на качественную медицинскую помощь в сельских районах Волгоградской области и Краснодарского края в 2010 — 2012 гг. Исследование показало, что удовлетворение прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь связано: а) с фактическим социально-экономическим положением этой группы населения; б) со спецификой сельского образа жизни, при котором пациенты не могут самостоятельно решить проблемы при возникновении серьезных заболеваний; в) с финансовой отчужденностью сельских жителей от системы ДМС и системы платных услуг. Пока статистика свидетельствует, что уровень заболеваемости на селе значительно выше, чем в городе. Так, например, позитивная динамика смертности детей до 5 лет за 1994 — 2010 гг. была тесно связана с увеличением социальных расходов государства и улучшением профилактики, вакцинации детей. Однако разная доступность и качество медицинского обслуживания в городах и сельской местности привели к тому, что коэффициент смертности сельских детей в возрасте 1 — 4 года вдвое выше, чем городских. Как следствие, в слабоурбанизированных регионах и слабых национальных субъектах азиатской части страны детская смертность в 2 — 3 раза превышает показатели федеральных городов [1]. Организация медицинской помощи сельскому населению характеризуется: многоэтапностью (от фельдшерского пункта до краевых ЛПУ), территориальной обособленностью медицинских учреждений, низкой доступностью медицинской помощи жителям села. Организацию работы ЛПУ первичного звена здравоохранения в сельской и труднодоступной местности определяют: ландшафтные и климатические особенности района обслуживания, протяженность территории (степные районы), сезонная труднодоступность поселений (горные районы, районы Крайнего Севера), сочетание обоих предыдущих факторов (таежные районы), неравномерное расселение малочисленного населения. Поселения могут быть удалены от мест оказания медицинской помощи. Дороги или отсутствуют, или в плохом состоянии и труднопроходимы в осенний и весенний сезоны, также влияют особенности труда и быта работников агропромышленного комплекса в различных сельскохозяйственных зонах, медико-техническая и материально-техническая маломощность сельских ЛПУ ограничивают пределы квалифицированной и специализированной помощи больным, затрудняют внедрение современных диагностических и лечебных технологий. Медицинскую помощь сельскому населению обычно оказывают работники ФП и ФАПов, сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц. Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) организуется, когда численность сельского населения составляет 700 — 3000 человек и расстояние до ближайшего ЛПУ — 2 — 4 км. На ФАПе проводится лечебно-профилактическая работа: 1) по оказанию неотложной доврачебной помощи амбулаторно и на дому; 2) по выявлению и изоляции больных острозаразными заболеваниями; 3) по профилактике и снижению заболеваемости, в том числе инфекционной и паразитарной; 4) по текущему санитарному надзору за детскими дошкольно-школьными учреждениями, коммунальными, пищевыми, промышленными объектами, водоснабжением; 5) по организации медицинских осмотров населения, отбору больных на диспансерное наблюдение, по трудоустройству больных; 6) по контролю за состоянием здоровья больных, учету; 7) по составлению и ведению учетно-отчетной документации о своей деятельности. По указанию врача фельдшер проводит лечебные процедуры и профилактические прививки населению участка. Осуществляются профилактические осмотры беременных, патронаж новорожденных и родильниц. Эти учреждения сокращаются как из-за уменьшения численности обслуживаемого населения, так и вследствие отсутствия кадров медработников. В 2004 г. первичную медицинскую помощь жителям сельской местности Российской Федерации оказывали почти 7,8 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе более 4 тыс. врачебных амбулаторий, а также более 42,5 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, скорую помощь — почти 1,3 тыс. отделений (станций). В 2010 г. число ФАПов сократилось до 37591. Количество фельдшеров в них сократилось с 29947 в 2005 г. до 26182 в 2010 г. В течение 2011 г. не были укомплектованы медицинскими кадрами 2,5% ФАПов, 10% сельских участковых больниц, 14,5% сельских врачебных амбулаторий [2]. Концепцией модернизации отечественного здравоохранения предусмотрено дальнейшее сокращение ФАПов. В этом смысле интересны материалы проверки хода модернизации здравоохранения по Волгоградской области Комиссией Минздрава России. В итоговой справке читаем: «С целью сбалансированности сети учреждений здравоохранения сельской местности и обеспечения доступности первичной медико-санитарной помощи в соответствии с нормативами в рамках реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации на 2011 — 2012 годы запланированы мероприятия по развитию структуры медицинских организаций и их структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению. Динамика развития в регионе доврачебной и первичной медико-санитарной помощи в сельской местности выглядит следующим образом:
Нормативное Фактический Фактический Фактический значение показатель в показатель в показатель в 2010 г. 2011 г. 2012 г.
ФАП 745 767 752 752
ОВП 35 3 3 12
Врачебные 43 57 63 63 (в том числе амбулатории 6 самостоятельных
Таким образом, в Волгоградской области отмечается умеренное превышение нормативных значений количества ФАПов и врачебных амбулаторий, которое компенсирует недостаток общих врачебных практик и способствует повышению доступности врачебной медицинской помощи на селе» [3]. Возникает вопрос: с чем связано сокращение объема фельдшерско-акушерской помощи сельским жителям? В концепции модернизации здравоохранения особое внимание уделено повышению объемов высокотехнологичной помощи, организовывать которую в сельской местности не имеет смысла. Но это же не значит, что люди должны лишаться помощи фельдшерско-акушерской! Возможно, фигура фельдшера как-то не «вписалась» в технологичные инновационные проекты в сфере современной медицины? Но его статус неоднократно подтвержден рядом нормативных документов. Существует определенный порядок допуска фельдшеров к осуществлению профессиональной деятельности. В Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» деятельность фельдшера описана сразу в нескольких статьях: Статья 21. Выбор врача и медицинской организации. Статья 33. Первичная медико-санитарная помощь. Статья 59. Экспертиза временной нетрудоспособности. Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий. Статья 69. Право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтической деятельности. Статья 70. Лечащий врач. Статья 76. Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками. Статья 100. Заключительные положения [4]. Но уже задолго до принятия этого Закона в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 19.08.1997 N 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» было установлено, что к профессиональной деятельности в качестве специалистов области лечебного дела допускаются лица, получившие высшее медицинское образование по специальности «Сестринское дело» или среднее медицинское образование, диплом по специальности «Лечебное дело» и сертификат по специальности «Лечебное дело». Сферой профессиональной деятельности специалиста в области лечебного дела являются учреждения здравоохранения и социальной защиты населения, в том числе служба скорой медицинской помощи, фельдшерско-акушерские пункты, здравпункты промышленных предприятий и образовательных учреждений, приемный покой лечебно-профилактического учреждения, реабилитационные учреждения <1> [5]. ——————————— <1> Приложение 3 к Приказу Минздрава РФ от 19 августа 1997 г. N 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» (с изм. от 6 февраля 2001 г.).
Квалификационные характеристики фельдшеров описаны в приложении 4 к Приказу Минздрава РФ от 19 августа 1997 г. «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» и в приложении к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 ноября 2009 г. N 869 «Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Основные нормативные документы и методические пособия, регламентирующие деятельность фельдшера на ФАПе, описаны в Стандартах деятельности заведующего ФАП [6] <2> и в нормативных документах субъектов Федерации. Они делятся на группы: ——————————— <2> Стандарты деятельности заведующего ФАП — фельдшера (акушерки, медицинской сестры) / Под ред. Е. А. Анищенко, В. И. Петрова, С. В. Недогоды, А. Н. Боязитовой, Г. Е. Погореловой // Администрация Волгоградской области. Волгоградский государственный медицинский университет. Государственное образовательное учреждение здравоохранения «Волгоградский областной медицинский колледж N 1». Волгоградская областная ассоциация медицинских сестер. Приложение N 6. Волгоград, 2007.
— отражающие вопросы профессиональной подготовки и организации работы (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.08.1997 N 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала», Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.07.2005 «Об утверждении Порядка оказания первичной медико-санитарной помощи», Приказ Комитета по здравоохранению администрации Волгоградской области от 03.11.2006 N 1083 «Об организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» и другие); — регламентирующие организацию санитарно-противоэпидемической работы и инфекционной безопасности в части дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации изделий медицинского назначения (Федеральный закон о санитарно-эпидемическом благополучии населения от 30.03.1999 N 52-ФЗ, приложение N 12 Приказа Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» и другие); — регламентирующие вопросы учета, хранения и расходования лекарственных средств (Приказ Минздрава РФ от 23.08.1999 N 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)» (с изменениями от 09.01.2001, 16.05.2003, 19.12.2003, 29.04.2005, 13.06.2006) и другие); — регламентирующие диспансеризацию, профилактическую работу (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.01.2007 N 47 «О проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях» и другие); — регламентирующие иммунопрофилактику (Закон РФ от 19.09.1998 N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 03.11.2005 N 25 «О дополнительной иммунизации населения РФ» и другие); — регламентирующие оказание первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению, в том числе при неотложных состояниях (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.09.2003 N 455 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в РФ» и другие). В нашем исследовании мы интересовались у фельдшеров отношением к Стандартам [7] <3> в профессиональной деятельности. 100% респондентов были осведомлены о наличии Стандартов и используют их в работе. Причем существенно помогают в работе 83,3% специалистов, а у 16,7% не влияют на результаты профессиональной деятельности. 53% специалистов предлагают доработать Стандарты, внеся изменения в нормативно-правовую базу (73,6% специалистов), и дополнить разделами «Педиатрия» и «Реанимация в педиатрии» (27,4% специалистов). 9,7% предлагают внести инструктивные материалы о дозах лекарственных средств в педиатрии, правах фельдшера и другие юридические вопросы о медработниках, а также Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Наличие инструктивных материалов способствует уменьшению синдрома профессионального выгорания у 18% специалистов, а возможность использования Интернета на рабочем месте способствует повышению осведомленности у 54,2% специалистов. ——————————— <3> Стандарты деятельности заведующего ФАП — фельдшера (акушерки, медицинской сестры) / Под ред. Е. А. Анищенко, В. И. Петрова, С. В. Недогоды, А. Н. Боязитовой, Г. Е. Погореловой // Администрация Волгоградской области. Волгоградский государственный медицинский университет. Государственное образовательное учреждение здравоохранения «Волгоградский областной медицинский колледж N 1». Волгоградская областная Ассоциация медицинских сестер.
Таким образом, упорядоченная нормативно-правовая база и Стандарты оказания помощи способствуют регулированию деятельности, повышению профессионализма и показателей работы фельдшеров и, главное, повышают качество оказываемой ими помощи. Таким образом, мы не нашли ни документальных, ни профессиональных оснований для оправдания процесса сокращения фельдшерско-акушерской помощи сельским жителям. В целом по результатам исследования выяснилось, что организация медицинской помощи в сельских районах имеет четкую структуру и достаточно давнюю историю. Она соответствует основным принципам организации отечественного здравоохранения. Национальный проект «Здоровье» послужил основой для улучшения материально-технической базы сельского здравоохранения и повышения уровня жизни медицинских работников. Однако эти изменения не привели к сохранению кадрового потенциала сельских медиков. Более того, они не оцениваются самими пациентами как меры по удовлетворению их права на оказание качественной медицинской помощи. Полученные нами результаты дают возможность рассматривать сельское население как особую социальную группу, занимающую по ряду характеристик худшее положение по сравнению с городским населением. Медицинская активность сельского населения в 2,3 раза ниже, чем городского. Медико-правовая грамотность сельского населения (знание своих прав как пациентов) на 30% ниже, чем в городе. Таким образом, отличительными чертами сельских пациентов как специфической социальной группы являются следующие: — низкий уровень жизни, определяемый как на основании субъективных его оценок самим населением, так и объективных критериев материального благополучия; — депрессивный психологический фон, характеризуемый наличием негативных ожиданий в отношении будущего; — низкий уровень медицинской активности при большом числе респондентов, субъективно считающих себя больными; — неудовлетворенность качеством оказания медицинской помощи; — неготовность более 50% участников опроса обращаться к услугам ДМС и за платной медицинской помощью; — низкая правовая грамотность и неготовность отстаивать свои права как пациентов. Сельское население считает, что государство должно полностью предоставлять бесплатное медицинское обслуживание. Для большинства сельского населения остро стоит вопрос доступности медицинских услуг. Очевидна необходимость использования (особенно в отдаленных поселениях) мобильных форм медицинского обслуживания (передвижных амбулаторий, лабораторий, стоматологических, флюорографических и диагностических кабинетов и других форм). И уж никак не сокращение объемов фельдшерско-акушерской помощи. Низкая оценка сельским населением уровня оказания медицинской помощи объясняется следующим: 1) растущей социальной дифференциацией сельского населения и 2) повышением требований к качеству медицинского обслуживания в контексте улучшения правовой грамотности пациентов сельских районов в связи с реализацией национального проекта «Здоровье» и программы модернизации. В целом права сельских жителей на качественную медицинскую помощь удовлетворяются в меньшей степени, чем аналогичные права городских жителей [8]. Объективными причинами здесь являются низкий уровень жизни, удаленность от медицинских центров, несоответствие технической оснащенности медучреждений специфическим потребностям сельских жителей в медицинских услугах. Субъективными причинами выступают нежелание врачей работать на селе, недостаточная самоидентификация сельских жителей себя как пациентов, имеющих равные с городскими жителями права на медицинское обслуживание. Неудовлетворенность медицинских работников: а) материальным положением, б) возможностью профессионального роста и в) условиями труда и графиком работы — мешает выполнять роль социальных агентов защиты прав сельских пациентов, вызывает жалобы на неэтичное поведение. Характерно, что подобные жалобы — удел не только нашей страны, низкий уровень этической и правовой грамотности сельских медицинских работников отмечается во многих странах [9]. Но этот вопрос остался пока за рамками нашего исследования. Вывод. Сельское население ориентировано на удовлетворение своих прав на качественную медицинскую помощь не в объеме минимальных стандартов, а в полном объеме. В этой связи лечебно-профилактическая помощь сельскому населению должна оказываться медицинскими учреждениями, деятельность которых основана на государственной и муниципальной собственности, основными источниками финансирования которых являются бюджеты всех уровней и средства обязательного медицинского страхования. Услуги ДМС и платные услуги в сельских районах развивать не рекомендуется. В целом, как вытекает из результатов исследования, большинство сельского населения наиболее важным считают высокий уровень и качество медицинского обслуживания вне зависимости от места жительства. Поэтому оправдывают себя исторически сложившиеся формы институализации медицинской помощи — фельдшерско-акушерские пункты.
Список использованных источников
1. Здравоохранение — Статистика. ru. URL: http://statistika. ru/ search/ ction=index&text;= %D1%C5%CB%DC%D1%CA%CE%C5+ %C7%C4%D0%C0%C2%CE%CE% D5%D0%C0%CD%C5%CD%C8%C5 &image.; x=3&image.; y=5 (дата обращения: 18.08.2012). 2. Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения. URL: http://www. mednet. ru/ images/stories/files/ statistika/for_miac/ resursi_2010.pdf (дата обращения: 12.12.2012). 3. Модернизация здравоохранения. Документы. Справка от 27 августа 2012. URL: http://www. vominzdrav. ru/ index. php/ocuments/ itemlist/category/ 21-modernizatsiya — zdra-voohraneniya. html (дата обращения: 03.09.2012). 4. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 5. Приказ Минздрава РФ от 19 августа 1997 г. N 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» (с изменениями от 6 февраля 2001 г.). Приложение 3. 6. Стандарты деятельности заведующего ФАП — фельдшера (акушерки, медицинской сестры) // Администрация Волгоградской области. Волгоградский государственный медицинский университет. ГОУЗ «Волгоградский областной медицинский колледж N 1». Приложение N 6. Волгоград, 2007. 7. Стандарты деятельности заведующего ФАП — фельдшера (акушерки, медицинской сестры) / Под ред. Е. А. Анищенко, В. И. Петрова, С. В. Недогоды, А. Н. Боязитовой, Г. Е. Погореловой // Администрация Волгоградской области. Волгоградский государственный медицинский университет. Государственное образовательное учреждение здравоохранения «Волгоградский областной медицинский колледж N 1». Волгоградская областная ассоциация медицинских сестер. 8. Петров В. И., Седова Н. Н. Социологические проблемы здоровья городского населения // Социология города. 2008. N 1. С. 5 — 11. 9. Седова Н. Н. Образование в области биоэтики как интернациональная проблема // Биоэтика. 2012. N 2. С. 34 — 38.
