(Пищита А. Н.) («Конституционное и муниципальное право», 2005, N 8)
ТЕОРЕТИКО-ПРАВОВАЯ МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ: ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ
А. Н. ПИЩИТА
Пищита А. Н., доктор медицинских наук, профессор Российской медицинской академии последипломного образования.
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь, декларируемое в Конституции РФ и претворяемое в жизнь в государственных и муниципальных лечебных учреждениях, реализуется в современной России далеко не в полной мере. Ориентируясь на то обстоятельство, что совершенствование законодательного обеспечения здравоохранения в России — процесс объективно необходимый, роль и значение теоретико-правовых разработок в данной области трудно переоценить. Справедливости ради необходимо отметить, что определенные попытки законотворчества активно предпринимались в данной области в течение последних 10 — 15 лет. Авторами таких разработок, как правило, были представители следующих категорий служащих: 1) депутаты Государственной Думы, Федерального Собрания РФ, которые преимущественно в первые месяцы (реже — годы) своего депутатства предлагали определенные варианты своего видения развития законодательства о здравоохранении. Как правило, это являлось следствием их предвыборных обещаний, в ходе которых кандидаты в депутаты по естественным причинам старались в большей степени заручиться поддержкой избирателей; 2) ученые, которые в ходе проведения научных исследований, посвященных правовому регулированию различных направлений медицинской деятельности, стремились продемонстрировать то, что их идеи, находки, решения полезны не только в исследуемой области, но и могут быть использованы при построении общей системы медицинского законодательства. Нередко именно в данном контексте общая система и приводилась авторами, исходя из собственного видения проблемы; 3) работники практического здравоохранения, которые в своей непосредственной деятельности столкнулись с большим количеством нерешенных вопросов и, в рамках поиска решений, предлагали собственные модели развития законодательства о медицинской деятельности. Большей частью это были руководители здравоохранения, которые занимались проблемами организации здравоохранения, управления медицинским делом в том или иной регионе страны или в России в целом. Следует отметить большое количество положительных и продуктивных идей, которые обнаруживаются при детальном изучении представленных вариантов реформирования нормативно-правовой базы здравоохранения. Ведь в соответствии с общепринятыми воззрениями на новизну, в том числе научную, это либо открытие новых, заранее неизвестных фактов, обстоятельств, либо новый подход к уже имеющимся фактам (с учетом изменения общественных отношений, развития и совершенствования тех или иных областей человеческой деятельности). В этой связи автор ставит перед собой задачу представить собственный вариант конструирования теоретико-правовой модели развития законодательства о здравоохранении, ориентируясь на наличие медико-правовых знаний, а также опыт практической работы в качестве руководителя крупного лечебно-профилактического учреждения. Прежде всего необходимо определить стратегию развития законодательства в сфере охраны здоровья граждан РФ, которая должна базироваться на последовательном осуществлении трех основных задач: — четкое обозначение основных проблем, которые на сегодняшний день имеются в сфере юридического обеспечения сферы здравоохранения; — выработка принципов, на основе которых должна строиться работа по совершенствованию законодательства; — определение конкретных направлений, по которым необходимо двигаться для улучшения нормативно-правовой базы отечественного здравоохранения. Что касается основных проблем, то их можно анализировать, исходя из принципа «все плохо». Вместе с тем отечественное здравоохранение с точки зрения его законодательного обеспечения имеет немало положительных характеристик. Как справедливо отмечает Н. Ф. Герасименко: «С формированием на постоянной основе Российского парламента в 90-х годах XX века начался заметный рост законодательной деятельности и активная эволюция законодательства, в том числе и в области здравоохранения» <*>. ——————————— <*> Герасименко Н. Ф. Очерки становления современного российского законодательства в области охраны здоровья граждан. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 3.
Действительно, за период с 1991 г. в Российской Федерации принято более пятнадцати основных законов, посвященных различным аспектам медицинской деятельности, важнейшими из которых, по нашему мнению, являются: — «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г.; — «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г.; — «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г.; — «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июня 1993 г.; — «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г.; — «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30 марта 1995 г.; — «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 8 января 1998 г.; — «О лекарственных средствах» от 22 июня 1998 г.; — «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г.; — «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г.; — «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» от 18 июня 2001 г. и др. В то же время, несмотря на положительные тенденции, нельзя не отметить существующие проблемы, которые не позволяют отечественную нормативно-правовую базу здравоохранения считать оптимальной. В частности, С. Г. Стеценко утверждает, что к основным организационно-правовым проблемам обеспечения населения медицинской помощью могут быть отнесены: — отсутствие продуманной, научно обоснованной концепции развития юридической регламентации здравоохранения; — несовершенство существующих законов о медицинской деятельности (многие из которых появились до принятия действующей Конституции РФ, Уголовного и Гражданского кодексов РФ в действующей редакции); — наличие многих кардинальных направлений здравоохранения, регулирующихся посредством подзаконных нормативно-правовых актов; — декларативность некоторых важнейших положений медицинского законодательства (которые зачастую не подкреплены механизмами финансирования); — наличие законодательных коллизий (например, регулирование процедуры посмертного забора органов и тканей для трансплантации); — определенные противоречия федерального и региональных законодательств по вопросам охраны здоровья граждан <*>. ——————————— <*> См.: Стеценко С. Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и теоретико-правовой анализ). Автореф. дис. … докт. юрид. наук. СПб., 2002. С. 352 — 355.
В. И. Акопов во главу угла ставит вопросы неисполнения имеющихся законов. «Следует отметить, что и в настоящее время довольно распространенный правовой нигилизм противопоставляется строгому подчинению закону, как стесняющему полную свободу» <*>. В сочетании с низким уровнем знаний значительного количества медицинских работников в области медицинского права, медицинского законодательства такая ситуация, несомненно, не может считаться оптимальной. ——————————— <*> Акопов В. И. Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов. М.: ИКЦ «МарТ»; Ростов н/Д.: Издательский центр «МарТ», 2004. С. 36.
По мнению автора, к основным проблемам современного юридического обеспечения здравоохранения в России могут быть отнесены: 1. Остаточный принцип отношения законодателя к медицинской деятельности, проявляющийся: а) в объеме финансирования расходов на медицину, закладываемом в ежегодном бюджете РФ (показатель, во много раз уступающий ведущим западным странам); б) в очередности и приоритетности принятия законов. Ряд законопроектов в сфере медицинской деятельности, которые в свое время считались «практически принятыми», до сих пор находится на различных стадиях законодательного процесса. 2. Неустойчивость основных социально-экономических показателей Российской Федерации, в связи с чем очередные парламентские выборы оцениваются населением как шанс «изменить все и сразу», в связи с чем не учитываются положительные наработки прежних составов законодательного органа страны. 3. Разобщенность между представителями правовой и медицинской науки в деле создания качественной правовой базы здравоохранения. Образно говоря: врач знает, что делать, но не знает, как делать, а юрист знает, как делать, но не знает, что делать. 4. Декларативность ст. 41 Конституции РФ относительно бесплатности медицинской помощи. К сожалению, этот факт не отрицают даже многие депутаты и организаторы здравоохранения, не говоря уже о простых гражданах — пациентах медицинских лечебно-профилактических учреждений. 5. Недостаточный учет положительного исторического опыта нашей страны, заслуживающего внимания в качестве примеров должного и адекватного юридического обеспечения медицинской деятельности (централизация управления медицинским делом в России при Петре I, земская медицина, организация подготовки специалистов в области медицины и др.) <*>. ——————————— <*> См.: Сальников В. П., Стеценко С. Г. Регламентация медицины в России (историко-правовое исследование). Серия «Право и медицина». СПб.: Санкт-Петербургский университет МВД России, Академия права, экономики и безопасности жизнедеятельности, Фонд «Университет», 2002. 144 с.
С учетом анализа опыта законодательного обеспечения медицинской деятельности в России предлагается в качестве основополагающих принципов совершенствования юридической регламентации предложить следующие: — системность (принятие новых законов должно быть обусловлено наличием системы, в которой четко должны прослеживаться роль и место нового закона и те документы, которые в дальнейшем должны быть приняты на подзаконном уровне); — масштабность (появление новых законодательных актов должно сопровождаться определенными изменениями в области управления здравоохранением и непосредственного функционирования органов и учреждений сферы здравоохранения); — соединение централизации и децентрализации (существующие отрасли и направления медицинской деятельности должны быть в значительной мере управляемы из федерального центра, в то время как существенная часть вопросов охраны здоровья должна регулироваться на уровне субъектов РФ); — приоритетность (вопросы юридического обеспечения медицинской деятельности и сохранения здоровья граждан должны быть под постоянным вниманием законодателей); — тесная связь с уровнем развития экономики (нельзя конструировать заранее декларативные, невыполнимые на практике нормы права, в то же время недопустимо не учитывать положительную мировую конъюнктуру на экспорт энергоносителей из России, чтобы не использовать это во благо отечественного здравоохранения); — обязательная предварительная научная экспертиза предлагаемых законопроектов. Использование представленных принципов позволит усовершенствовать отечественное законодательство в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации. Третья из указанных задач — предложение конкретных направлений, в соответствии с которыми необходимо двигаться для улучшения нормативно-правовой базы отечественного здравоохранения. Различные авторы, занимающиеся проблемами медицинского права, предлагают оригинальные варианты решения этой задачи. Речь идет о таких направлениях, которые необходимо учитывать при создании новых нормативно-правовых актов в сфере охраны здоровья граждан РФ. Это прежде всего: — защита прав человека в современной медицине <*>; ——————————— <*> См.: Квачадзе М. О. Вопросы защиты прав человека в современной медицине (международно-правовые и внутригосударственно-правовые аспекты): Автореф. дис. … докт. юрид. наук. Тбилиси, 1999. 87 с.
— изменение системы взаимоотношений между органами управления здравоохранением и лечебно-профилактическими учреждениями <*>; ——————————— <*> См.: Стародубов В. И., Тихомиров А. В. Разграничение общих и частных отношений органов управления здравоохранением с учреждениями здравоохранения // Главврач. 2002. N 11. С. 19 — 23.
— учет биоэтических составляющих в нормах права, чтобы «право было нравственным» <*>; ——————————— <*> См.: Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. М.: «Грантъ», 2001. 192 с.
— необходимость тщательного исследования новых медицинских технологий и приоритет решения именно этих вопросов на законодательном уровне <*>; ——————————— <*> См.: Сальников В. П., Старовойтова О. Э., Никитина А. Е., Кузнецов Э. В. Биомедицинские технологии и право в третьем тысячелетии. Научное издание / Под ред. В. П. Сальникова. СПб.: Санкт-Петербургский университет МВД России, Академия права, экономики и безопасности жизнедеятельности, Фонд «Университет», 2003. 256 с.
— принятие медицинского права как самостоятельной комплексной отрасли российского права, отдельной учебной дисциплины и части правовой науки <*> и др. ——————————— <*> См.: Стеценко С. Г. Медицинское право. Учебник. СПб.: Издательство «Юридический центр Пресс», 2004. 572 с.
Не умаляя достоинства приведенных вариантов, а также учитывая, что перечислены далеко не все существующие варианты, автор предлагает в качестве первоочередных направлений, которые нуждаются в законодательном регулировании и которые способны стать своеобразным локомотивом реформ в сфере законодательного обеспечения медицинской деятельности и охраны здоровья, следующие: 1. Защита профессиональных прав медицинских работников (концепция обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников). 2. Стандартизация оказания медицинской помощи (создание стандартов (протоколов) лечения заболеваний). 3. Юридическая и медицинская объективизация медицинской документации. Обоснованность выбора защиты прав медицинских работников в качестве одного из основных направлений обусловлена множеством причин, основными из которых могут быть названы: — неравномерность усилий общества, касающаяся поиска средств правовой защиты пациентов, с одной стороны, и правовой защиты медицинских работников — с другой. В результате такого положения медицинские работники становятся более уязвимой категорией субъектов медицинских правоотношений; — вся система здравоохранения обеспечивается и функционирует за счет деятельности медицинских работников, что обусловливает необходимость пристального внимания к обеспечению, реализации и защите их профессиональных прав; — медицинские работники, как и представители других профессий, должны иметь право на страхование своей профессиональной ответственности перед третьими лицами; — реформирование здравоохранения, обеспечение реализации и защиты прав пациентов, закономерно приводит к увеличению количества так называемых медицинских судебных дел, что требует создания адекватных механизмов защиты прав медицинских работников, одним из которых может стать страхование их профессиональной ответственности. Говоря об основной цели, которая преследуется внедрением данного вида страхования, необходимо отметить, что это прежде всего: — повышение уровня социальной и правовой защищенности медицинских работников; — оптимизация системы финансирования отечественного здравоохранения за счет перераспределения средств, расходуемых на возмещение потерь, связанных с положительными для пациентов решениями судов, в направлении страхования профессиональной ответственности врачей; — снижение опасности риска для медицинских работников, осуществляющих медицинские вмешательства, показанные пациенту, но опасные с позиций вероятных судебных разбирательств. Стандартизация оказания медицинских услуг является частным проявлением общего направления, объединенного понятием «стандартизация». Под стандартизацией в медицине надо понимать базирующуюся на достижениях современной науки последовательность действий медицинского персонала при лечении конкретного заболевания, а также систему правовой оценки результатов оказания медицинской помощи. Необходимо отметить, что при лечении каждого конкретного случая заболевания необходимо учитывать особенности состояния каждого отдельного пациента, технический и кадровый потенциал конкретного медицинского учреждения, особенности течения патологического процесса, соотношение планируемых и полученных результатов медицинского вмешательства. Основная характерная черта стандартизации — это унификация требований и подходов к диагностике, лечению заболевания вне зависимости от места, времени оказания медицинской помощи и иных, не связанных с заболеванием факторов. Основными теоретико-правовыми аспектами системы стандартизации являются: — наличие у медицинского учреждения права на оказание данного вида медицинской помощи (лицензия); — квалификационные требования к специалисту, непосредственно выполняющему медицинское вмешательство (стаж работы по специальности, сертификат специалиста, регулярное усовершенствование по выбранной специальности); — информированное добровольное согласие пациента на предлагаемый вариант медицинского вмешательства; — правильность ведения медицинской документации (медицинская карта, операционный журнал и др.); — обеспечение законодательно определенных гарантий пациенту со стороны лечебного учреждения, и наоборот. И наконец, третье предлагаемое направление — объективизация медицинской документации — связано с правомерностью ведения медицинской документации. Значимость этого направления объясняется целым рядом причин, основными из которых могут считаться следующие. Юридически и медицински правильное ведение медицинской документации позволяет: — оценить правильность (соответствие или несоответствие стандартам) оказания медицинской помощи и в этой связи определить степень виновности медицинского работника в случае развития неблагоприятного исхода медицинского вмешательства; — служить доказательной базой в суде как по уголовным делам, так и при рассмотрении гражданско-правовых споров; — обеспечивать возможность для пациентов, как правило, не имеющих глубоких познаний в медицине, знакомиться с результатами лабораторно-инструментальных исследований и активно, по мере своих возможностей, участвовать в определении тактики обследования и лечения; — в неотложных случаях оказать действенную помощь в выполнении срочного медицинского пособия (например, при острой кровопотере перелить кровь, группа и резус-фактор которой зафиксированы в медицинских документах); — детально проанализировать и существенно улучшить лечебно-диагностическую помощь в медицинском учреждении; — облегчить взаимоотношения между различными субъектами медицинских правоотношений, в частности, при различных формах страхования; — обеспечить в экстремальных условиях (военные действия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия) получение необходимой информации о пострадавших, нуждающихся в получении экстренной медицинской помощи; — создать условия для более цивилизованных взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами (за счет заключения договоров на оказание медицинской помощи, выполнение медицинских вмешательств, медицинское страхование и т. п.). Новое направление отечественной науки и практики — медицинская информатика наглядно свидетельствует о своей все более возрастающей практической востребованности. Руководители медицинских учреждений понимают, что будущее организации здравоохранения — за высокими технологиями. По мнению Т. Ю. Грачевой с соавторами, основными задачами медицинских информационных систем являются: — формирование единого информационного пространства в интересах органов управления здравоохранением; — обеспечение информационного взаимодействия региональных и федеральных структур; — аналитическая обработка информации с целью выявления тенденций развития современного здравоохранения; — обеспечение конфиденциальности, безопасности (защиты) информации и др. <*> ——————————— <*> См.: Грачева Т. Ю., Азаров А. В., Шумилина Э. Г., Артамонова Г. Н. Актуальные вопросы защиты медицинской информации // Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Россия, г. Самара, 23 — 24 июня 2004 г. Самара: ООО «Офорт», ГОУВПО «СамГМУ», 2004. С. 51 — 53.
В итоге, как представляется, в выигрыше должны быть все: организаторы здравоохранения, практикующие медицинские работники и пациенты — субъекты, ради которых и существует вся система оказания медицинской помощи и охраны здоровья. Наряду с положительными сторонами объективизации медицинской информации нельзя не учитывать и такие проблемы, как обеспечение конфиденциальности информации, содержащейся в медицинских документах <*>. ——————————— <*> См.: Аргунова Ю. Н. Соблюдение нормы о врачебной тайне: миф или реальность // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 26 марта 2004 г. / Под общ. ред. д. ю.н. С. Г. Стеценко. М.: Издательская группа «Юрист», 2004. С. 56 — 58.
Принимая во внимание существующую в стране систему обязательного медицинского страхования, эта проблема становится весьма актуальной по причине увеличения количества субъектов медицинских правоотношений, получающих доступ к информации, относящейся к категории медицинской тайны. Учитывая, что информация, содержащаяся в медицинских документах, составляет медицинскую тайну, задача совершенствования нормативно-правового обеспечения здравоохранения посредством объективизации медицинской документации должна включать в себя и этот существенный аспект. Объективизировать — не значит сделать доступной для всех, это значит усилить положительные стороны и минимизировать неправомерное использование содержащейся в медицинских документах конфиденциальной информации. Таким образом, общая теоретико-правовая модель развития законодательства в сфере здравоохранения России оправданна и необходима. Она должна предшествовать внедрению в практику конкретных действий, направленных на модернизацию правового обеспечения медицинской деятельности. В качестве основных положений данной концепции предлагаются: — страхование профессиональной ответственности медицинских работников; — стандартизация и объективизация медицинской документации. Выбрав в качестве приоритетных эти направления, отечественное здравоохранение получит обоснованные перспективы качественного развития.
