Пищита Александр Николаевич Профессор Российской медицинской академии последипломного образования. Доктор медицинских наук. Член международной ассоциации медицинского права. Родился 25 июня 1958 г. в г. Донецк. В 1981 г. окончил лечебный ф-т Полтавского медицинского стоматологического института по специальности «хирург», в 1997 г. — Государственную академию управления им С. Орджоникидзе по специальности «менеджмент», в 2001 г. — Кисловодский ин-т экономики и права по специальности «юриспруденция». С 1992 по 2002 г. возглавлял медицинскую службу ОАО «Мосэнерго». 2000 — 2004 гг. — профессор кафедры медицинского права ММСИ им. И. М. Сеченова. Награжден Почетной грамотой Минтопэнерго России, Почетной грамотой РАО ЕЭС России, Почетной грамотой ОАО «Мосэнерго», Почетной грамотой Московского городского комитета Общества Красного Креста, отмечен правительственными наградами. Автор более 100 научных и учебно-методических работ, 2 изобретений, 3 монографий по вопросам хирургии, организации здравоохранения и медицинского права.
Конституция РФ провозглашает право граждан на бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. История нашей страны убедительно свидетельствует, что в недавнем прошлом население в достаточной степени обоснованно считало практически всю медицинскую помощь бесплатной (за исключением таких отраслей, как стоматология, косметология, некоторые протезно-ортопедические вмешательства). События последних 10 — 15 лет, проявившиеся в демократизации, кардинальных изменениях социально-экономических и политических основ России, наглядно продемонстрировали необходимость четкого определения отношения государства к возможности предоставления государственными и муниципальными лечебными учреждениями платных медицинских услуг населению.
Соотношение трех важных пластов жизни общества: права, медицины и экономики — обусловливает сложность рассмотрения вопросов, связанных с практикой предоставления платных медицинских услуг. Прежде всего речь идет об интерпретации ст. 41 Конституции РФ (бесплатность медицинской помощи) практики оказания медицинских услуг на возмездной основе. Представляется, что упомянутая статья Конституции РФ, определяющая бесплатность медицинской помощи в государственной и муниципальной системе здравоохранения, не подвергнута сомнению, в современном мире произошла лишь детализация тех видов медицинской помощи, за которые граждане непосредственно не платят. С формальной точки зрения данное суждение не лишено недостатков, однако дальнейшие рассуждения покажут обоснованность высказанной точки зрения. Судебная практика свидетельствует о признании легитимности платных медицинских услуг. Решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002-364 показало, что, предоставляя платные медицинские услуги, государственные и муниципальные лечебные учреждения не нарушают закон. Согласно данному решению жалоба об отмене Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений, была оставлена без удовлетворения. Основные аргументы, которые были представлены судом при принятии такого решения, следующие: граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги за счет своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ; оспариваемый нормативный правовой акт не содержит норм, обязывающих граждан оплачивать медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Определение Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. N КАС02-373 оставило упомянутое решение без изменения. Иными словами, акцент в решении Верховного Суда РФ сделан на расширении свободы выбора граждан, которые могут воспользоваться (но никто их не обязывает этого делать и не принуждает платить) платными услугами в сфере медицины. По сути, медицина уравнивается со многими другими сферами услуг (транспорт, культура, туризм, бытовое обслуживание и др.), в которых право граждан на выбор вида услуг (платности и бесплатности для ряда категорий и в ряде случаев) не вызывает сомнений. Следует указать также и на решение Межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения от 22 апреля 2002 г. N 2 «О мерах по предотвращению негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг». В решении отмечается, что, по данным Минэкономразвития России, доля средств населения в общем объеме финансирования здравоохранения возросла с 0,5% в 1995 г. до 22,6% в 2000 г. Данный документ свидетельствует, что «недостаточный контроль за организацией предоставления платных медицинских услуг приводит к скрытой коммерциализации в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, получению медицинским персоналом «вознаграждения» напрямую, несоответствию стоимости услуг качеству обслуживания и существующим стандартам, развитию теневого оборота средств в системе здравоохранения и, следовательно, к сокрытию из налогооблагаемой базы незаконно полученных доходов». В целях предотвращения такого рода правонарушений представляется необходимым четко определить критерии правомерности оказания платных медицинских услуг государственными и муниципальными медицинскими учреждениями. Речь идет об использовании медицинской аппаратуры, инструментария, приобретенных, как правило, в рамках бюджетного финансирования, помещений, построенных за государственные деньги, труда медицинских и технических работников, получающих заработную плату из бюджета за основную деятельность в рабочее время. По мнению автора, платные медицинские услуги могут считаться одним из факторов, способствующих реализации прав пациентов. Изначально это может показаться парадоксальным, в том числе и на фоне предшествующих рассуждений о бесплатности медицинской помощи, но это действительно так. Основная причина, о которой уже шла речь, — расширение свободы выбора для пациента в случае обращения за медицинской помощью: или ждать в очереди, по предварительной записи, когда на приеме уделяется минимум внимания — бесплатно; или обслуживание без очереди, в комфортных условиях, — за деньги. Существование свободы выбора, т. е. расширение прав пациентов, — это значительное достижение, с введением которого губительная практика «уравниловки» постепенно отходит в прошлое. Причинами, благодаря которым можно отнести практику предоставления платных медицинских услуг государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями (при их основной задаче — оказание бесплатной медицинской помощи) к юридическим гарантиям реализации прав пациента, могут считаться: расширение свободы выбора для пациента, при принятии решения о получении медицинской помощи; существование категории пациентов, которые благодаря более высокому уровню платежеспособности выбирают более комфортные, качественные платные медицинские услуги в сфере здравоохранения; сельское население и жители небольших городов часто лишены возможности получения отдельных видов медицинской помощи по программам обязательного или добровольного медицинского страхования (в данном случае страховым компаниям по ряду причин это невыгодно), и в этой связи платные медицинские услуги — зачастую единственно возможный вариант получения более качественной высокотехнологичной медицинской помощи; отсутствие «конкуренции» или противоречий с нормами Конституции РФ, предоставляющей право на бесплатную медицинскую помощь в государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения, поскольку платные медицинские услуги оказываются в дополнение к бесплатным, по выбору пациента, когда в обязательном варианте присутствует бесплатный аналог услуги в том же учреждении (но, как уже было указано, с меньшей степенью комфорта и рядом других отличий). Популярность предоставления платных медицинских услуг объясняется также и заинтересованностью в этом руководителей медицинских учреждений, поскольку денежные средства, полученные от предоставления такого рода услуг, идут на материальное стимулирование медицинских и технических работников, на приобретение современной медицинской аппаратуры. Автор отстаивает следующую точку зрения: платные медицинские услуги — это прежде всего гарантия реализации прав пациента, которая относится к факторам, базирующимся на положениях подзаконных актов. Речь идет о подзаконных актах, поскольку основными документами, регламентирующими оказание платных медицинских услуг, в настоящее время являются именно такие нормативные правовые документы. Ключевым из указанных документов может считаться Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». Настоящие Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями, независимо от ведомственной подчиненности, формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями. Свидетельством того, что государство приветствует саму систему платных медицинских услуг и стремится к ее развитию, являются положения НК РФ. Статья 219 «Социальные налоговые вычеты» указывает на то, что при определении размера налоговой базы налогоплательщик имеет право на получение социальных налоговых вычетов в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями РФ, а также уплаченной налогоплательщиком за услуги по лечению супруга (супруги), своих родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет в медицинских учреждениях РФ (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утверждаемым Правительством РФ), а также в размере стоимости медикаментов (в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемым Правительством РФ), назначенных им лечащим врачом, приобретаемых налогоплательщиками за счет собственных средств. Кроме того, согласно Определению Конституционного Суда РФ от 14 декабря 2004 г. N 447-О, положения подп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ, в их конституционно-правовом истолковании, не могут служить основанием для отказа в предоставлении налогоплательщику социального налогового вычета в сумме, уплаченной им в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные физическими лицами, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности и занимающимися частной медицинской практикой. Практика развития современного российского общества наглядно свидетельствует, что платные услуги во многих сферах жизни воспринимаются именно как определенные гарантии реализации тех или иных прав. Примерами могут служить: а) транспорт: бесплатный проезд для некоторых категорий граждан на наземном транспорте и метро и платные маршрутные такси; б) приобретение товаров в соответствии с их стоимостью при непосредственном посещении магазина и оплата услуг по доставке товаров непосредственно к потребителю, при которой тратить время на посещение магазина нет необходимости, однако итоговая цена приобретенного товара повышается. Подобных примеров можно привести немало. Основное правило при этом: наличие альтернативы для потребителя услуг, в условиях которой последний может выбирать между дешевым (или бесплатным) и платным (с теми или иными дополнительными, более комфортными условиями). Учитывая вышесказанное, автор признает правоту М. А. Ковалевского, указывающего, что, «ввиду конституционного характера права на медицинскую помощь и наличия у лица конституционного права на свободное развитие личности, государство должно принимать меры, чтобы любое лицо имело возможность реализовывать право на необходимую ему медицинскую помощь в режиме свободно выбираемой платной медицинской помощи, даже если входящие в состав данной помощи медицинские услуги лицо вправе получить в рамках правового режима бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством» <*>. ——————————— <*> См.: Ковалевский М. А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Вестник ОМС. 2002. N 5. С. 22 — 63.
Другими словами, предлагается, по сути, считать нарушением прав человека (пациента), если он будет лишен возможности реализовать свои права на получение платной медицинской услуги. Невзирая на добровольность оплаты со стороны пациента, медицинские учреждения обязаны обеспечить соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, лечения, реабилитации, разрешенным на территории РФ. В определенной степени популярное в народе изречение «любой каприз за Ваши деньги» не может быть ориентиром при оказании платных медицинских услуг. Общие принципы и подходы, применяемые при оказании медицинской помощи вне рамок платных услуг, действуют и в сфере возмездного оказания медицинской помощи <*>. ——————————— <*> См.: Стеценко С. Г. Медицинское право: Учеб. СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2004. С. 450.
В конечном итоге если речь идет о неудовлетворенности пациента качеством оказания медицинской помощи, о неблагоприятном исходе медицинского вмешательства, дефекте оказания медицинской помощи, то проводимая экспертиза будет ориентироваться на общепринятые подходы к определению правильности или неправильности оказания медицинской помощи. Аналогична ситуация с возможной юридической ответственностью медицинских работников (учреждений) за правонарушения возникает и при оказании платной медицинской помощи — принципы и подходы не отличаются от таковых в случае бесплатного оказания медицинской помощи. Нельзя не остановиться на анализе функционирования самих государственных и муниципальных лечебных учреждений, оказывающих платные медицинские услуги. Нормативно-правовая база современного здравоохранения содержит ряд требований, которые предъявляются к тем из них, которые планируют заниматься данным видом деятельности. Речь идет о таких требованиях, как: 1) наличие соответствующих организационно-технических условий и материально-технического оснащения (включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию), обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению в РФ; 2) наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского, инженерно-технического персонала и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя медицинского учреждения и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемому виду деятельности (по конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет; 3) наличие лицензии на осуществление тех видов медицинской деятельности, по которым планируется оказание платных медицинских услуг; 4) наличие записи о праве оказания платных медицинских услуг в уставных документах лечебно-профилактического учреждения; 5) составленный и утвержденный по установленной форме прейскурант цен на платные медицинские услуги, содержащий информацию о всех видах медицинских услуг; 6) разработка приказа руководителя лечебно-профилактического учреждения, утверждающего Положение о подразделении по оказанию платных медицинских услуг; 7) наличие типового договора между медицинским учреждением и пациентом на оказание платных медицинских услуг; 8) повышение, не реже 1 раза в 5 лет, квалификации работников, осуществляющих медицинскую деятельность. Таким образом, рассматривая вопрос о легитимности оказания платных медицинских услуг, следует указать на то, что он находится в плоскости соотношения права, медицины и экономики. От того, насколько четко будет осуществляться правовой регламент, регулирующий данный вид деятельности, адекватное экономическое регулирование (с одной стороны, делающее рентабельным предоставление платных медицинских услуг для медицинских учреждений, а с другой стороны, являющееся привлекательным для потенциальных пациентов), зависит реальное функционирование всей системы оказания медицинской помощи населению в РФ.
