(Пищита А. Н.) («Журнал российского права», 2005, N 11)
ПРАВОВОЙ СТАТУС РОССИЙСКОГО ПАЦИЕНТА
А. Н. ПИЩИТА
Пищита Александр Николаевич — профессор Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук.
Современное состояние правовой науки характеризуется существенным повышением интереса к исследованиям, связанным с юридическим обеспечением медицинской деятельности. Проблемы трансплантологии, генетики, клонирования, психиатрии, дефектов оказания медицинской помощи становятся предметом оживленных дискуссий не только среди медицинской общественности. Научные форумы, посвященные правовым аспектам здравоохранения, собирают медиков-специалистов, организаторов здравоохранения, юристов, философов, социологов, специалистов в сфере биоэтики <*>. Без такого тесного междисциплинарного сотрудничества невозможно представить себе успешное решение как научных вопросов, так и совершенствование действующего законодательства в данной сфере. ——————————— <*> См., например: Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 26 марта 2004 г. / Под общ. ред. д. ю.н. С. Г. Стеценко. М.: Издательская группа «Юрист», 2004.
Одной из ключевых проблем современной медико-правовой науки может считаться юридическое обеспечение прав пациентов. Пациент в сфере правового регулирования здравоохранения является центральной фигурой, с которой взаимодействуют все иные субъекты, так или иначе принимающие участие в организации, обеспечении или непосредственном оказании медицинской помощи. Не будет преувеличением отметить, что без пациентов функционирование всей сферы здравоохранения утрачивает всякий смысл. Проводя аналогию, можно сказать, что, как и преступность — всегда существующее явление даже в самых высокоразвитых демократических обществах, так и заболеваемость — явление, которое даже при самом высоком уровне развития медицины и самом бережном отношении граждан к сохранению собственного здоровья, в принципе, нельзя свести к нулю. Иными словами, пациенты были, есть и будут всегда. Не случайно одним из приоритетных принципов организации охраны здоровья является профилактика, поскольку эффективность реализации данного принципа не имеет равных среди всех других направлений деятельности государства по отношению к сохранению и укреплению здоровья граждан. Учитывая центральное место пациента в системе здравоохранения, представляется целесообразным остановиться на изучении проблем, связанных с правовым статусом пациента в современной России. Диапазон мнений по данному поводу весьма разнится. От позиции: пациенты в нашей стране практически бесправны; до позиции: Россия по уровню законодательного обеспечения прав пациентов является ведущей в мире. Прежде всего необходимо определить место правового статуса пациента в теории права. Важность данного шага продиктована целесообразностью исследования прав, свобод, обязанностей и иных составляющих правового статуса пациентов в рамках общей теории права, поскольку именно такое рассмотрение обеспечит комплексное освещение указанного явления и, что немаловажно, будет способствовать интеграции медико-правовых явлений в систему теоретико-правовой науки. Именно последний аспект, исходя из его фундаментального характера и предназначения теоретической проработки отраслевых правовых явлений, способен задать необходимую динамику развития медицинскому праву. К тому же, при руководстве общими правилами, появляется возможность более детальной проработки такого сложного явления, как правовой статус пациента. По мнению автора, под термином «пациент» следует понимать лицо, вступившее в правовые отношения с медицинскими работниками и (или) другими представителями медицинского учреждения по поводу получения медицинской помощи. Необходимо заметить, что ни место оказания медицинской помощи, ни состояние здоровья человека не имеют определяющего значения. Если речь идет о вызове бригады скорой медицинской помощи, то медицинская помощь в этом случае оказывается вне стен медицинского учреждения. В то же время не является редкостью обращение человека в медицинское учреждение с целью проведения диагностических процедур, которые не являются следствием какого-либо заболевания (профилактические осмотры). Как в первом, так и во втором случае речь идет о пациенте. В свою очередь, под правовым статусом пациента следует понимать юридически закрепленное положение лица, обратившегося за медицинской помощью, включающее в себя гарантируемые государством права, свободы, юридические гарантии их реализации, а также защиту законных интересов. Необходимо различать следующие виды правового статуса пациентов: — общий правовой статус пациентов. Он характерен для любого пациента вне зависимости от заболевания и медицинского учреждения, в которое он обратился за помощью. В основе общего правового статуса пациентов лежат прежде всего соответствующие положения Конституции РФ (ст. 20, 21, 39, 41, 46 и др.); — специальный правовой статус пациентов. Он имеет место в тех случаях, когда речь идет: а) об отдельных категориях пациентов (военнослужащие, клиенты частных лечебно-профилактических учреждений, обладатели полисов добровольного медицинского страхования и т. д.); б) о лицах, страдающих определенными заболеваниями (туберкулез, психические заболевания, СПИД и др.). Как правило, в этих случаях имеется в виду наличие определенных льгот, особенности лечения, сохранение в тайне информации о заболевании, результатах лечения и т. д.; — индивидуальный правовой статус пациентов. В данном случае имеет место характеристика правового статуса конкретного человека, включающая его права, свободы, обязанности и юридические гарантии их реализации. Указанный вариант правового статуса наиболее подвижен, поскольку на его проявление в полной мере влияют изменения как состояния здоровья человека, так и иные обстоятельства (возраст, срок действия договора медицинского страхования, срочность в оказании медицинской помощи и др.). Общий правовой статус пациента включает в себя: 1) права пациента; 2) обязанности пациента; 3) юридические гарантии реализации прав пациентов. Права пациентов актуализировались в Российской Федерации в последние 10 — 15 лет, в частности, в результате принятия целого ряда нормативно-правовых актов: Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законов РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О лекарственных средствах» и др., — за счет появления в данных документах разделов (статей), посвященных правам пациентов. В юридической практике стали постепенно появляться судебные дела, в основе которых были проблемы, связанные с правами пациентов. Основными причинами, которые привели к возрастанию значимости прав пациентов в системе юридического обеспечения здравоохранения, считаются: — совершенствование нормативно-правовой базы медицинской деятельности; — увеличение роли и значения деятельности различных общественных правозащитных (в том числе и в области охраны здоровья) организаций; — увеличение количества так называемых врачебных дел, в основе которых лежит нарушение или ограничение законных прав пациентов; — постепенный отход от патерналистских и переход к демократическим взаимоотношениям медицинских работников и пациентов. С. Г. Стеценко, рассматривая права пациентов в общем ракурсе прав граждан в сфере охраны здоровья, утверждает, что необходимо различать: 1. Права граждан в области охраны здоровья. 2. Права отдельных групп населения в области охраны здоровья. 3. Права пациентов <*>. ——————————— <*> См.: Стеценко С. Г. Медицинское право: Учебник. СПб.: Издательство «Юридический центр Пресс», 2004. С. 141 — 142.
В свою очередь, О. В. Леонтьев предлагает собственный вариант классификации исключительно прав пациентов: 1. Право на оказание медицинской помощи. 2. Право на получение информации о состоянии своего здоровья. 3. Право на согласие на медицинское вмешательство и отказ от него. 4. Право на требование допуска к пациенту священнослужителей и адвокатов. 5. Право на требование возмещения вреда здоровью пациента и (или) морального вреда в случае его причинения <*>. ——————————— <*> См.: Леонтьев О. В. Медицинская помощь: права пациента. СПб.: ИК «Невский проспект», 2002. С. 11 — 25.
Общим объединяющим моментом представленных классификаций является их тесная связь с законодательством. Как правило, в основе различных вариантов лежит законодательная база, в том числе Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, где в ст. 30 перечислены те права, которыми наделяется лицо (пациент) при обращении за медицинской помощью и ее получении. По нашему мнению, при поиске оптимального варианта классификации нужно использовать комплексный подход, который должен учитывать следующие аспекты данного явления: разноплановость медицинской деятельности, наличие в ней разных отраслей и направлений; изменения отечественного законодательства; те права пациентов, которые регламентируются посредством норм морали, этики, биомедицинской этики; различие самих пациентов по возрасту, полу, состоянию здоровья, отношению к той или иной категории профессиональной деятельности и др. В этой связи предлагаем собственный вариант классификации прав пациентов, в соответствии с которым можно различать: 1. Общие права пациентов. 2. Права пациентов в области медицинского страхования. 3. Права пациентов при оказании различных видов медицинской помощи. 4. Права различных профессиональных и социальных категорий пациентов. Говоря о первой группе — общие права пациентов, необходимо обратить внимание на права, указанные в ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, основными из которых могут считаться права пациента на: — сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении; — информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; — отказ от медицинского вмешательства; — получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; — возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи <*>. ——————————— <*> См.: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 // Ведомости РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.
Рассматривая вторую группу прав пациентов — в области медицинского страхования, важно отметить их тесную связь с действующим в России медицинским страхованием. В Законе РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определено, что граждане РФ имеют определенные права, основными из которых являются права на: — выбор медицинской страховой организации; — выбор медицинского учреждения и (или) врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; — получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; — предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования <*>. ——————————— <*> См.: Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // Ведомости РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920.
Необходимо заметить, что речь в данной статье Закона идет лишь о работающих гражданах с момента заключения ими трудового договора. Наиболее обсуждаемый вопрос — выбор врача и медицинского учреждения. Зачастую пациент не обладает необходимой информацией. «Чтобы сделать выбор, пациенту нужна информация об их (врачей и лечебно-профилактических учреждений. — А. П.) деятельности. В первую очередь, интерес представляют сведения о деятельности стационаров, в которых проводятся наиболее значимые для жизни и здоровья пациентов медицинские вмешательства» <*>. ——————————— <*> Лопатенков Г. Я. Права пациента. Практические рекомендации. СПб.: БХВ-Петербург, 2005. С. 60.
Права пациентов при оказании различных видов медицинской помощи — третья из предложенных групп прав пациентов. Обоснованность выделения такой группы связана с неоднородностью медицинской деятельности как таковой. Даже самые поверхностные суждения неспециалистов о том, что терапия отличается от хирургии, будут справедливыми по отношению к правам пациентов. Если же рассмотреть такие специфические области медицины, как трансплантология, акушерство и гинекология, психиатрия, борьба с туберкулезом и СПИДом, то, вне всякого сомнения, правовой статус пациентов здесь будет иметь существенные различия. Если обратиться к практике трансплантации органов и тканей человека, то становится очевидным, что наличие традиционно одного «подопечного» для врача в виде пациента, в случае трансплантации органа или ткани от живого донора, заменяется двумя — донором и реципиентом. Права у каждого из них имеют свою четко определенную специфику <*>. ——————————— <*> См.: Сальников В. П., Стеценко С. Г. Трансплантация органов и тканей человека: проблемы правового регулирования. Научное издание. Серия: «Право и медицина». СПб.: Фонд «Университет», 2000.
Рассматривая права лиц, страдающих туберкулезом, нельзя не отметить рост специфической заболеваемости, отмеченный в последние 15 — 20 лет. Совершенно правы авторы научного пособия по обеспечению и защите прав социально уязвимых групп пациентов, указывая на то, что «несмотря на организацию борьбы с туберкулезом права пациентов в последние годы нарушаются в силу того, что эффективность лечения снизилась из-за ухудшения социально-экономических условий, сокращения снабжения лекарственными средствами вследствие недостаточной отлаженности производства противотуберкулезных диагностических и лечебных препаратов, субстанций и вакцин в необходимых номенклатуре и объеме» <*>. ——————————— <*> Обеспечение и защита прав социально уязвимых групп пациентов / Под ред. акад. РАМН О. П. Щепина. М.: НИИ СГЭ и УЗ им. Н. А. Семашко, 2000. С. 34.
И наконец, четвертая группа прав пациентов — права различных профессиональных и социальных категорий пациентов. Речь идет о правах пациентов, которые относятся к категориям: несовершеннолетних; военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту; лиц, задержанных, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест; беременных женщин и матерей. Такой выбор обусловлен положениями раздела V («Права отдельных групп населения в области охраны здоровья») Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Обязанности пациентов представляют собой малоизученную проблему современного юридического обеспечения здравоохранения. Причин тому немало. Ключевыми могут считаться: а) восприятие пациента как изначально более уязвимой стороны во взаимоотношениях (правоотношениях) в системе «врач — пациент»; б) сама природа оказания медицинской помощи, подразумевающая, что есть лицо, которое в силу своего состояния здоровья имеет право на получение медицинской помощи (субъект, получающий медицинскую помощь), и лица, которые в силу своей профессии должны облегчать страдания больного (субъекты, оказывающие медицинскую помощь); в) конституционная норма, свидетельствующая о том, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Речь идет в том числе и о пациентах. Норм, обязывающих пациента осуществлять какие-либо действия при получении медицинской помощи, Конституция РФ не содержит. Свидетельствует ли перечисление данных факторов о полном отсутствии обязанностей у пациентов и, в этой связи, невключении элемента под названием «обязанности» в правовой статус пациентов? По нашему мнению, ответ должен быть отрицательный. В исследованиях, посвященных проблемам правовых взаимоотношений медицинского работника и пациента, автор уже останавливался на данной проблеме. В частности, при получении медицинской помощи пациент имеет право управлять процессом диагностики и лечения, не обладая необходимыми знаниями, а медицинский работник, имеющий профессиональную подготовку, а порой и немалый опыт, обязан подчиняться желаниям пациента. В этой ситуации врач оказывается ответственным за ход и результат лечебного процесса, повлиять на который он не имеет возможности. Иначе говоря, от медицинского авторитаризма мы движемся к его прямой противоположности — потребительскому экстремизму <*>. ——————————— <*> См.: Пищита А. Н., Гончаров Н. Г., Журилов Н. В. Проблемы правовых взаимоотношений врача и пациента // Медицина и право. 2002: Сборник материалов международной научно-практической конференции / Под ред. проф. Ю. И. Григорьева. Москва-Тула, 2002. С. 10 — 12.
Так что же все-таки должен делать пациент? В чем состоят его обязанности в ходе лечебно-диагностического процесса? Думается, что современное состояние нормативно-правовой базы, богатая история правового регулирования медицинской деятельности в России, влияние морально-этических и биомедицинских факторов свидетельствуют о возможности на теоретико-правовом уровне выделения следующих обязанностей пациента: — соблюдение предписаний врача относительно приема лекарственных средств, соблюдения режима, диеты, которые рекомендованы пациенту в связи с заболеванием; — соблюдение правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения в случае стационарного лечения; — явка на профилактические медицинские осмотры в сроки, указанные медицинским работником; — соблюдение правил поведения, сводящих к минимуму заражение другого лица венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией (в случаях, если сам пациент страдает данными болезнями). Безусловно, правовое закрепление данных обязанностей на уровне закона выглядит весьма проблематичным. В то же время на уровне подзаконных актов предусмотреть их вполне реально.
Юридические гарантии реализации прав пациентов
Под юридическими гарантиями реализации прав пациентов необходимо понимать нормативно закрепленные средства и способы, обеспечивающие возможность реализации пациентами своих прав в сфере охраны здоровья. Представляется целесообразным ориентироваться на следующие направления здравоохранения, которые должны быть охвачены системой юридических гарантий: — воплощение в жизнь конституционного принципа бесплатности оказания медицинской помощи за счет качественной полноценной реализации базовой программы обязательного медицинского страхования; — вертикальное управление системой здравоохранения, предусматривающее возможность целенаправленного влияния на объекты управления (преимущественно государственные и муниципальные лечебные учреждения); — непосредственное функционирование лечебно-профилактических учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь; — создание условий для наиболее полной реализации пациентами законных прав, свобод и возможностей для защиты своих интересов в сфере охраны здоровья; — обеспечение широких возможностей для защиты интересов пациентами в случае развития неблагоприятного исхода медицинского вмешательства или возникновения иных юридических конфликтов, как в досудебном, так и в судебном порядке, и др. Гарантии реализации прав пациентов базируются на: положениях Конституции РФ, предоставляющих пациентам возможность получения бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях (ст. 41) и др.; нормах законов, определяющих возможности для пациентов при получении конкретного вида медицинской помощи; положениях подзаконных актов (например, предоставляющих право государственным и муниципальным медицинским учреждениям оказывать платные медицинские услуги); непосредственном функционировании лечебно-профилактических учреждений, которые предоставляют обращающимся гражданам лицензированные медицинские услуги. Важно остановиться на характеристике права граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Абсолютно определенная по своей сути норма Конституции РФ (о бесплатности медицинской помощи) была дополнена положениями о Программе государственных гарантий в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. По нашему мнению, это недопустимо как с точки зрения юридической техники, так и с позиций обеспечения прав пациентов. Если проанализировать саму Программу на 2005 год, то можно отметить следующее. Постановление Правительства РФ от 26 ноября 2004 г. N 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» свидетельствует о том, что Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2005 год определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. Иными словами, этими документами четко ограничен перечень медицинской помощи и ее объем, который государственные и муниципальные медицинские учреждения имеют право оказывать бесплатно для населения за счет бюджетного финансирования. Нельзя согласиться с точкой зрения Е. В. Ушакова, утверждающего, что «с правовой точки зрения мы можем считать 1998 г. (а именно тогда впервые появился вариант Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. — А. П.) годом окончания произвола в области получения бесплатной медицинской помощи» <*>. ——————————— <*> Ушаков Е. В. Права и гарантии в системе медицинской помощи. Что нужно знать каждому пациенту. М.: ТК Велби, КноРус, 2003. С. 42.
По существу, конституционное право на бесплатную медицинскую помощь, исходя из нынешнего состояния законодательства, планов Правительства РФ в области социального обеспечения, становится, к сожалению, в значительной степени декларативным. Основными причинами такого положения могут считаться: общеэкономические проблемы, делающие невозможным обеспечение всех и каждого бесплатной медицинской помощью; одно из направлений стратегии нового курса Правительства РФ, заключающееся в дифференцированной социальной (в том числе медицинской) поддержке населения, девизом которого может считаться выражение: «кто может платить за медицинскую помощь — тот должен за нее платить»; разделение ответственности федерального центра, субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья. Таким образом, необходимо всесторонне исследовать правовой статус пациентов как в рамках теории права, так и в рамках соответствующих отраслевых юридических наук. В таком комплексном анализе данного явления заинтересованы все стороны, и прежде всего пациенты, которыми становятся все без исключения граждане на тех или иных этапах жизни.
