Долинская В. В., доцент Московской государственной юридической академии.
В ст. 1 Конституции Россия провозглашена правовым государством. Казалось бы, из этого следует вывод о переходе от однозначно политических программ, посланий, докладов и т. п. к источникам права, законам при решении приоритетных для всей нации и государства задач.
В то же время при значительном количестве так называемых подзаконных актов о реализации приоритетных национальных проектов, разработанных программ, выделении на них финансирования отсутствует единый правовой акт высшей юридической силы, содержащий перечень таких проектов, устанавливающий основные понятия и направления деятельности. Это старая проблема: необходимо ли раскрывать юридически значимые понятия в нормативно-правовых актах, законах или это задача науки.
Понятие «здоровье» широко используется в источниках права различных уровней и разной отраслевой принадлежности. Согласно Всеобщей декларации прав человека (принятой на третьей сессии Генеральной Ассамблеи ООН Резолюцией 217 А (III) от 10 декабря 1948 г.) каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который требуется для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи (ст. 25), а также на благоприятные условия труда (ст. 23). По части I Европейской социальной хартии все работники имеют право на здоровые и безопасные условия труда; каждый имеет право на пользование благами, позволяющее обеспечивать хорошее состояние здоровья.
В ч. 2 ст. 7 Конституции РФ указано, что в нашей стране охраняются труд и здоровье людей. Статьи 41, 42 Конституции провозглашают права граждан на охрану здоровья, на благоприятную окружающую среду, достоверную информацию о ее состоянии. В соответствии с п. 3 ст. 37 каждый гражданин имеет право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены. Пункт 3 ст. 41 устанавливает ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, а ст. 42 закрепляет право граждан на возмещение ущерба, причиненного его здоровью или имуществу экологическим правонарушением.
ТК обращается к проблеме здоровья через охрану и условия труда. Глава 16 УК посвящена преступлениям против жизни и здоровья. ГК провозглашает ценность здоровья как нематериального блага в системе объектов гражданских прав, устанавливает средства защиты этого блага и лиц с недостатками здоровья, порядок возмещения вреда, причиненного здоровью (ст. ст. 41, 150, 927, 1084 — 1094). Но понятие самого блага, охраняемого, умаляемого и т. д., нигде не раскрывается.
Не решают эту задачу и специальные правовые акты, например Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, внутриведомственные инструкции и формы.
Единственное часто критикуемое определение содержит устав ВОЗ: здоровье — состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.
Помимо отраслевых проблем правоприменения (как, например, рассчитывать вред, причиненный здоровью и квалифицирующийся стойкой потерей трудоспособности, у лица, являющегося инвалидом I группы) отсутствие определения наиболее значимого понятия ведет к неопределенности задач и средств их решения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» или «в сфере здравоохранения» (показательно отсутствие единства в терминах даже на уровне Президента РФ, Правительства РФ, Минздравсоцразвития РФ).
Среди направлений, утв. президиумом Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных национальных проектов 21 декабря 2005 г.: развитие первичной медико-санитарной помощи и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью. В плане мероприятий Минздравсоцразвития РФ по реализации задач, поставленных в Послании Президента РФ Федеральному Собранию РФ 2006 г., и выполнению Сводного плана по реализации основных положений Послания Президента РФ Федеральному Собранию РФ 2006 г., утв. распоряжением Правительства РФ от 7 июня 2006 г. N 838-р (прил. к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 10 июля 2006 г. N 530), значительно число затратных мероприятий по модернизации здравоохранения, подчас обращенных к узким слоям населения.
При обращении к общемировым тенденциям обнаруживаем, что на Европейской конференции по вопросам планирования и управления в Гааге (1984 г.) была разработана новая Концепция планирования здравоохранения в интересах населения. В Оттавской хартии укрепления здоровья (1988 г.) комплексная стратегия укрепления здоровья среди прочих включает аспект, связанный с переориентацией служб здравоохранения; предложено расширить рамки традиционных служб здравоохранения, предоставив им более широкие полномочия, уделять больше внимания вопросам здоровья населения, а не болезням. На 51-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения ВОЗ (1998 г.) провозглашен лозунг глобальной политики «Здоровье для всех в XXI в.».
Эти тенденции учитываются и в России. 21 марта 2003 г. Приказом Минздрава РФ N 113 утверждена Концепция охраны здоровья здоровых в РФ. Согласно Концепции «охрана и укрепление здоровья здоровых проводится в отношении граждан Российской Федерации, как абсолютно здоровых людей (5 — 7%), так и имеющих 1 — 2 заболевания в состоянии стойкой ремиссии (55 — 70%). Из числа последних наиболее многочисленна часть населения, имеющая дезадаптационные явления, состояние хронической усталости, явления утомления и переутомления, снижение умственной и физической работоспособности. Названные состояния при продолжающемся воздействии физических и социальных факторов с высокой вероятностью приводят к обострению основного заболевания, развитию сопутствующих… Концепция концентрирует и развивает указанные направления деятельности по охране и укреплению здоровья здорового населения, определяет основные направления развития экспресс-диагностики уровней здоровья, пути сохранения и увеличения функциональных резервов человека, принципы создания индивидуальных и популяционных систем оздоровительных технологий». В качестве основных принципов реализации Концепции среди прочих провозглашены:
«- приоритет оздоровительных и профилактических мер в области общественного здравоохранения;
— непрерывность оздоровительных мероприятий в течение всей жизни человека;
— многоуровневый подход к организации оздоровительных и профилактических мероприятий с учетом как общих потребностей населения страны в целом, так и специфических особенностей населения различных регионов, отдельных социальных, профессиональных и возрастных групп;
— единство всей системы охраны здоровья независимо от территориальных и ведомственных разграничений;
— единство медико-профилактической, оздоровительной и экономической эффективности системы охраны и укрепления здоровья здоровых».
Экономический эффект внедрения профилактических программ и разработок в мире, по данным ВОЗ, достигает соотношения 1:8. В целях реализации Концепции Приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 114 утверждена отраслевая Программа «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003 — 2010 годы», для достижения цели которой поставлены такие задачи, как:
«- проведение плановой реструктуризации профилактического звена системы здравоохранения, предусматривающей усиление существующих центров и отделений медицинской профилактики, санаторно-курортных учреждений, центров спортивной медицины и физкультурных диспансеров, поликлиник, медицинских подразделений в образовательных учреждениях и на предприятиях внедрением современных технологий превентивной медицинской помощи (оздоровления);
— создание сети кабинетов и центров здоровья в составе современных оздоровительно-реабилитационных комплексов, объединяющих потоки здоровых лиц и больных, нуждающихся в медицинской реабилитации на основе единой технологической базы восстановительной медицины и высокого качества сервисных услуг».
Для реализации цели «здоровье для всех» Минздравсоцразвития России ставит задачи по всем элементам здоровья нации и направлениям его обеспечения. К сожалению, решение каждой из них сталкивается с рядом трудностей.
Рассмотрим несколько из них на примере таких важных мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье», как дополнительная диспансеризация граждан в возрасте 35 — 55 лет, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно-исследовательских учреждениях, и дополнительные периодические медицинские осмотры работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в угольной промышленности, машиностроении и металлообработке, металлургии, транспорте и связи (источники финансирования — федеральный бюджет и бюджет фонда социального страхования РФ).
Опыт проведения масштабных профилактических кампаний на постсоветском пространстве российским здравоохранением в последние 10 — 15 лет был в значительной мере утрачен. Так, принятый 30 мая 1986 г. Минздравом СССР Приказ N 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» в связи с субъективными моментами (перестройка, распад СССР и т. д.) ни на одной территории СССР не был исполнен. Сегодня возникает ряд проблем организационного, учетного, информационного и социально-правового характера.
Во-первых, выбор врачей-специалистов, проводящих осмотр (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22 марта 2006 г. N 188), связан скорее с финансированием ряда государственных программ, чем с потребностями мониторинга здоровья.
Во-вторых, возникают проблемы с «Картой учета дополнительной диспансеризации (дополнительного медицинского осмотра)», которую планируется заполнять на каждого гражданина, прошедшего дополнительную диспансеризацию или дополнительный периодический медицинский осмотр. По завершении диспансеризации она направляется по месту жительства гражданина врачу-терапевту участковому или врачу общей практики (семейной медицины), который осуществляет динамическое медицинское наблюдение.
Однако различные карты и талоны заполняются в соответствии с многочисленными стандартами и формами, которые частично дублируют друг друга и одновременно сохраняют пробелы, не давая общей картины. Так, необходимо указывать более четко категорию населения, результаты анатомических измерений, динамометрии, наличие инвалидности, ее группу и причину, факт занятия физической культурой, форму и срок занятия и т. п.
До середины 90-х годов XX в. разработка стандартов в России велась хаотично. Начало планомерного становления системы стандартизации в отечественной медицине связывают с принятием совместной коллегией МЗ РФ, Госстандарта России и совета исполнительных директоров ФФОМС решения «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении» (3 декабря 1997 г. N 143/6-11). За короткий период были разработаны многочисленные нормативные документы, но при всех их достоинствах следует отметить и недостатки: 1) большое число; 2) отсутствие унификации; 3) сохранение в силе ряда старых документов без переработки и без включения их в новую единую систему; 4) акцент на оказание медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, синдромами, в различных клинических ситуациях, т. е. на специализацию, а не на единообразие, унификацию. Отчетные формы, утвержденные Приказом ФФОМС от 7 сентября 2006 г. N 103, принципиально не изменили ситуацию. Необходима разработка унифицированных форм учета и отчетности с сокращением их общего числа.
Другая проблема относится к сфере информационных отношений. Необходима выдача паспорта здоровья, копии карты на руки гражданину, в идеале — разработка информационной сети (в рамках Интернета), обеспечивающей доступ к карте пациента обслуживающих медицинских организаций и специалистов вне зависимости от территории нахождения.
По итогам дополнительной диспансеризации и дополнительных медицинских осмотров формируются группы здоровья:
I группа — здоровые лица,
II — здоровые лица, но имеющие факторы риска,
III — пациенты, нуждающиеся в амбулаторном дообследовании и при показаниях — в лечении,
IV — пациенты, направляемые на стационарное дообследование и лечение,
V группа — пациенты, нуждающиеся в дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. Они не соотносятся с медицинскими группами для занятий физическими упражнениями: основной, подготовительной, специальной. Необходима разработка унифицированных и более специализированных классификаций.
Следующая проблема — достижение компромисса между свободами и интересами граждан, организаций и общества. Получение медицинской помощи является правом гражданина, т. е. без его согласия или согласия его родных, представителей медицинское обслуживание, в том числе диспансеризация, проводиться не должно. В то же время организация имеет право требовать от своих работников физического и психического соответствия квалификационным характеристикам должностей и специальностей. Общество и государство не только имеют право, но и обязаны в интересах своих членов рационально расходовать ресурсы по социальному обеспечению. Как общество и работодатели должны относиться к лицам, систематически подрывающим свое здоровье? Применение принудительных мер является спорным. Однако имеется опыт (как зарубежный, так и СССР) положительной мотивации здорового образа жизни, двигательной активности, занятий физической культурой и спортом.
Например, в Японии во время ежегодных медицинских осмотров работники крупных фирм и корпораций проходят специальное тестирование, позволяющее выявить «слабые места» здоровья каждого человека, на основании чего врачи составляют потом индивидуальные программы двигательной активности с обязательным осуществлением контроля за выполнением данных рекомендаций. В результате значительно уменьшается количество дней нетрудоспособности у людей с хроническими болезнями. Лица, соблюдающие рекомендации, получают финансовые и натуральные бонусы. Уклоняющиеся от программ двигательной активности теряют часть финансового обеспечения (со стороны фирмы) в случае болезни. В СССР ряд предприятий за участие в физкультурных программах на ведомственных базах отдыха и т. п. выдавал талоны на бесплатное питание. В РФ крупные вузы при регулярном посещении секций (плавания, аэробики и т. п.) студентами и сотрудниками освобождают их от оплаты за занятия, использование тренажеров, бассейна и т. д.
Представляется, что приоритетные национальные проекты сталкиваются как минимум с двумя проблемами: 1) определение основных понятий, целей, задач и средств их решения в правовых актах, целесообразно — в законе; 2) использование всей системы источников права для обеспечения этих проектов и регулирования возникающих в процессе их реализации отношений.
Решение этих проблем призвано способствовать повышению эффективности в рамках таких проектов, в частности в проекте в сфере здравоохранения — переходу от системы, ориентированной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни, повышении функциональных возможностей организма и профилактике заболеваний.
