(Гуревич К. Г., Косик Н. В.) («Медицинское право», 2009, N 1)
АНАЛИЗ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
К. Г. ГУРЕВИЧ, Н. В. КОСИК
Гуревич К. Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни — залог успешного развития» МГМСУ.
Косик Н. В., аспирант кафедры.
В статье проводится расширенный анализ действующей нормативно-правовой базы по обеспечению дополнительной диспансеризации населения. Предлагаются меры по ее пересмотру в сторону оптимизации и совершенствования. По своей идее диспансеризация направлена на раннее выявление хронических заболеваний. При этом предполагается, что затраты на диспансеризацию окажутся ниже стоимости последующего лечения. Однако нет ни одного репрезентативного международного исследования, подтверждающего данный тезис. Более того, общепринятого определения диспансеризации не существует <1>. ——————————— <1> Власов В. В. Диспансеризация // Главный врач. 2003. N 4.
Между тем в рамках приоритетного национального проекта «Здравоохранение» <2> была воссоздана система диспансеризации, существовавшая в годы советской власти. Изначально диспансеризация проводилась для граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях <3>. С 2008 г. проводится диспансеризация всех работающих граждан <4>. На программу были выделены существенные средства и были проведены широкомасштабные мероприятия. По данным официального сайта приоритетных национальных проектов <5>, в 2006 г. диспансеризацию прошли 2,9 млн. работников бюджетной сферы. В 2007 г. диспансерными мероприятиями предполагалось охватить 7,4 млн. работников бюджетной сферы. ——————————— <2> Постановление Правительства РФ N 868 от 31 декабря 2005 г. <3> Приказ Минздравсоцразвития России N 188 от 22 марта 2006 г. (изменения и дополнения — Приказ Минздравсоцразвития России N 47 от 17 января 2007 г.; Приказ Минздравсоцразвития России N 537 от 9 августа 2007 г.). <4> Приказ Минздравсоцразвития России N 80н от 20 февраля 2008 г. <5> www. rost. ru
Однако нормативно-правовая база проведения дополнительной диспансеризации работающего населения проработана недостаточно, что приводит к снижению эффективности проведения диспансеризации. С нашей точки зрения, наименее проработанными являются следующие вопросы: 1. Привлечение работающих граждан к дополнительной диспансеризации. 2. Определение объема дополнительной диспансеризации. 3. Учет результатов дополнительной диспансеризации. Рассмотрим эти вопросы подробнее. Привлечение работающих граждан к дополнительной диспансеризации. С точки зрения эпидемиологии малоэффективно проводить выявление в общей популяции слабораспространенной патологии. Более эффективен поиск патологии среди лиц, имеющих те или иные факторы риска, а в общей популяции — выявление факторов риска <6>. Однако Минздравсоцразвития реализует не только идею всеобщей диспансеризации, но и расширяет категории лиц, подлежащих дополнительной диспансеризации, от «граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях» (2006) до «работающих граждан» (2008), что привело к юридической коллизии. По своей сути работающими можно считать граждан, выплачивающих подоходный налог согласно законодательству Российской Федерации, т. е.: ——————————— <6> Мониторинг факторов риска неинфекционных заболеваний. Принцип поэтапной реализации, разработанный ВОЗ. WHO/NMH/CCS/01.01. ВОЗ. 2001.
a) граждане РФ, работающие в государственных и муниципальных учреждениях (как это было в 2006 — 2007 гг.); b) граждане РФ, работающие в других учреждениях, организациях, фирмах и т. д., вне зависимости от форм собственности, т. е. в том числе в иностранных фирмах и предприятиях, расположенных на территории РФ; c) граждане РФ, работающие за рубежом; d) иностранные граждане, работающие в РФ и платящие подоходные налоги на территории РФ; e) индивидуальные частные предприниматели; f) люди творческих профессий. Приказ Минздравсоцразвития России N 80н от 20 февраля 2008 г. не предусматривает не только учет всех перечисленных категорий граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации, но и не оговаривает механизм проведения их диспансеризации. При том что предполагается добровольное проведение дополнительной диспансеризации, должны быть составлены списки организаций, чьи работники подлежат диспансеризации. Тем самым из процедуры диспансеризации заведомо выпадают работающие граждане, относящиеся к перечисленным выше категориям «e» и «f». Кроме того, не определен механизм выбора организаций для проведения дополнительной диспансеризации. Также не существует механизма, который бы обязывал работодателя передавать списки работающих граждан в учреждения здравоохранения. Кроме того, Приказ Минздравсоцразвития России N 80н от 20 февраля 2008 г. содержит два неявных ограничения на проведение дополнительной диспансеризации: предполагается, что работающие граждане должны пройти дополнительную диспансеризацию не по месту жительства, а по месту работы; предполагается, что диспансеризации подлежат только зарегистрированные в системе обязательного медицинского страхования граждане, так как именно Фонд обязательного медицинского страхования возмещает медицинским учреждениям средства, затраченные на проведение диспансеризации. Определение объема диспансеризации. Несмотря на столь значительный размах, не были определены цели диспансеризации. Даже если предположить, что цель диспансеризации является закрытой информацией, ее нельзя восстановить исходя из проводимых исследований. Так как по своей идеологии диспансеризация является скринингом, то для оценки эффективности и целесообразности ее проведения возможно использование критериев Wilson-Jungner, часть из которых приводится ниже: 1. Состояние, на которое нацелена диспансеризация, должно быть важной проблемой здравоохранения. 2. Развитие заболевания должно быть хорошо изученным. 3. У состояния должна быть выявляемая ранняя стадия. При этом вмешательство в ранней стадии развития заболевания должно быть более эффективно, чем в поздних. 4. Должен быть доступен достоверный диагностический тест для выявления ранней стадии заболевания. Должны быть определены интервалы между повторными обследованиями. 5. Должна быть обеспечена преемственность врачебной помощи, т. е. должны быть оговорены те дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате проведения диспансеризации. Несоответствие хотя бы одному из перечисленных критериев делает внедрение программы скрининга сомнительным предприятием. Так как в рамках дополнительной диспансеризации не уточнено, на выявление каких патологий она направлена, то перечисленные критерии к ней неприменимы. Тем самым сама эффективность проведения дополнительной диспансеризации сомнительна. Из проводимых в рамках дополнительной диспансеризации исследований только часть в той или иной степени соответствует международным рекомендациям <7> как значимые для ранней диагностики или профилактики (табл. 1). При этом можно обсуждать диагностическую значимость флюорографии в связи с высоким уровнем распространенности туберкулеза на территории РФ. Однако диагностическое значение других методов исследования весьма сомнительно. ——————————— <7> The Guide to Clinical Preventive Services. Recommendations of the U. S. Preventive Services Task Force, 2007.
Таблица 1. Объем дополнительной диспансеризации
Исследования, соответствующие международным рекомендациям как Другие исследования значимые для ранней диагностики
осмотр терапевтом осмотр урологом
осмотр неврологом осмотр офтальмологом
осмотр хирургом клинический анализ крови
осмотр эндокринологом клинический анализ мочи
исследование уровня холестерина исследование уровня сахара крови крови
исследование уровня холестерина исследование уровня липопротеидов низкой плотности триглицеридов крови крови онкомаркер специфический CA-125 маммография онкомаркер специфический PSI
флюорография
Если исходить из статистических данных о том, что в РФ преобладает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, то непонятно, почему во время диспансеризации определяется только один фактор риска — уровень холестерина. В то же время врач-терапевт мог бы определить и другие факторы риска, например индекс массы тела, отношение окружности талии и бедер, количество потребляемой соли. Но даже если по результатам лабораторных исследований (например, уровня холестерина) будут выявлены отклонения, не прописан алгоритм последующих врачебных действий. Однако самым узким местом Приказа Минздравсоцразвития России N 80н от 20 февраля 2008 г. является проведение осмотров врачами-специалистами, так как Приказ не оговаривает объем проведения осмотра. Например, непонятно, будет ли офтальмолог только определять остроту зрения или еще посмотрит глазное дно, измерит внутриглазное давление, определит поля зрения. Некоторые регионы РФ пытаются определить объем осмотра врачами-специалистами местными приказами. Так, в Чувашской Республике <8> определена форма регистрации результатов осмотров врачами-специалистами, заполнение которой предполагает проведение строго определенного перечня диагностических манипуляций со стороны врача. ——————————— <8> Приказ Минздравсоцразвития Чувашской Республики N 158 от 9 марта 2007 г.
Следует отметить, что Приказ Минздравсоцразвития России N 80н от 20 февраля 2008 г. не определяет ответственности медицинских учреждений за проведение дополнительной диспансеризации в неполном объеме. Выпущенный Приказ Минздравсоцразвития России <9> о мониторинге проведения дополнительной диспансеризации также не оговаривает ответственность за незавершенные случаи диспансеризации. Эта ответственность установлена в других нормативных документах. Так, при проведении экспертизы качества организации дополнительной диспансеризации может быть составлен акт о неполном объеме выполнения диспансеризации <10>. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования <11> подразумевает, что незавершенные случаи диспансеризации не будут оплачены. ——————————— <9> Приказ Минздравсоцразвития России N 233 от 20 мая 2008 г. <10> Письмо Росздравнадзора России N 01И-816/06 от 18 октября 2006 г. <11> Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 84 от 14 апреля 2008 г.
Учет результатов дополнительной диспансеризации. Приказ Минздравсоцразвития России N 80н от 20 февраля 2008 г. предполагает, что по результатам дополнительной диспансеризации работающие граждане будут отнесены к одной из пяти групп здоровья. Однако механизм принятия экспертного решения об отнесении работающих граждан к каждой из групп не прописан. Фактически медицинским учреждениям удобнее относить к I — II группам здоровья, так как в этом случае от медицинского учреждения не требуется дальнейших действий по динамическому наблюдению. Получается, что медицинским учреждениям невыгодно выявлять какую-либо патологию во время проведения диспансеризации, так как это потребует либо дополнительного лечения и/или обследования, либо направления на оказание высокотехнологичной помощи. Ситуация с оказанием высокотехнологичной помощи по результатам дополнительной диспансеризации крайне проблематична, так как трудно представить, что проводимые в процессе диспансеризации исследования были достаточны для подтверждения нозологической формы заболевания, требующего высокотехнологической помощи. При получении результатов диспансеризации предполагается, что гражданин будет внесен в лист ожидания высокотехнологичной помощи. При этом он не получит никаких преференций по сравнению с другими гражданами, которые внесены в данный лист по другим причинам, например вследствие самостоятельного обращения к врачу. Согласно Приказу Минздравсоцразвития России N 80н от 20 февраля 2008 г. как проведение самой дополнительной диспансеризации (объем проводимых диагностических исследований), так и последующее динамическое наблюдение за работающим гражданином и оценка эффективности проведенной диспансеризации не зависят от выявленной патологии. Однако в Советском Союзе такая система была детально проработана <12>, и вместо создания новых нормативно-правовых документов представляется более актуальным редактирование старых с учетом достижений современной медицинской науки. ——————————— <12> Приказ Минздрава СССР N 770 от 30 мая 1986 г.
Таким образом, в настоящее время диспансеризация является в большей степени формальностью, а не профилактическим мероприятием. Нормативно-правовая база проведения дополнительной диспансеризации плохо проработана и содержит явные противоречия. Низкая профилактическая эффективность дополнительной диспансеризации связана с: неразработанным механизмом привлечения граждан к диспансеризации; недоказанной профилактической и диагностической эффективностью проводимых мероприятий; отсутствием информации о стиле поведения и индивидуальных факторах риска пациента; неполной диспансеризацией, т. е. проведением не всех исследований из перечня; неразработанностью мероприятий после проведения диспансеризации. Желательно, чтобы нормативно-правовое обеспечение дополнительной диспансеризации было пересмотрено в сторону совершенствования, с тем чтобы в ходе выполнения диспансеризации была достигнута одна из целей приоритетного национального проекта «Здравоохранение» — улучшение состояния здоровья россиян.
