УГОЛОВНО — И ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: ВОПРОСЫ ПРАВОВОЙ КВАЛИФИКАЦИИ
А. В. ПАНОВ
Панов А. В., управляющий ООО «Центр медицинского права».
Профессиональная медицинская деятельность, будучи вредоустраняющей, продолжает оставаться вредообразующей и может осуществляться в разных условиях, которые непосредственно влияют на правовую квалификацию применения мер юридической ответственности при наличии вреда здоровью у правообладателя. В статье рассматривается содержание этих условий. Ключевые слова: медицинская деятельность, пациент, врач, действия, воля, здоровье, правовая квалификация.
Professional medical activity being eliminating harm to health continues to remain harming and can be carried out in different conditions which immediately influence legal qualification of application of measures of legal responsibility in the presence of harm to health at the legal owner. In article the maintenance of these conditions is surveyed. Key words: medical activity, patient, doctor, actions, will, health, legal qualification <*>. ——————————— <*> Panov A. V. Criminal — and civil-law aspects of professional medical activity: issues of legal qualification.
Разграничение уголовно-правовых и гражданско-правовых аспектов профессиональной медицинской деятельности требует демонстрации различий правовой квалификации: долженствования и возможности оказания медицинской помощи; действия и бездействия в отношении здоровья гражданина; оказания медицинской помощи без согласия гражданина и без получения такого согласия. 1. Правовая квалификация долженствования и возможности оказания медицинской помощи. Врач (медицинский работник) должен: — основывать медицинское пособие на волеизъявлении правообладателя; — оказывать медицинскую помощь не в противоречии с правилами профессии (медицины) в соответствии с обязанностями по трудовому найму, гражданско-правовому договору или иному специальному правилу либо по прямому указанию закона; — устранять и упреждать наступление неблагоприятных последствий: а) патологии; б) медицинского пособия. Врач (медицинский работник) должен оказывать медицинскую помощь при наличии возможности: — в силу обязанности иметь заботу о лице, находящемся в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенном возможности принять меры к самосохранению; — в силу собственного поставления лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению, в опасное для жизни или здоровья состояние. Долженствование действий врача распространяется на определенный круг пациентов (в рамках обязанностей по трудовому найму или гражданско-правового договора). Возможность действий врача также распространяется на определенный круг пациентов, в отношении которых он был обязан иметь заботу либо вверг их в опасное для жизни или здоровья состояние своей профессиональной деятельностью (поставление в опасность за пределами профессиональной деятельности здесь не рассматривается). Возможность действий врача, по существу, касается выбора между теми, кто менее или не столь срочно нуждается в его профессиональной помощи, и теми, кто в ней нуждается более и безотлагательно. Отсюда вопрос долженствования и возможности действий врача перемещается в плоскость оснований его профессиональной активности. Соответствующей профессиональной активности врача требуют функциональные обязанности по трудовому найму, если он является работником медицинской организации. В каждой такой организации они есть (или должны быть), и при приеме на работу врач расписывается в ознакомлении с ними. Соответствующей профессиональной активности врача требуют условия гражданско-правового договора, если врач является хозяйствующим субъектом (предпринимателем без образования юридического лица) и вправе заключать договор с заказчиком. Такие условия устанавливаются договором в соответствии с обоюдным волеизъявлением сторон. Иных специальных правил как оснований профессиональной активности врача, кроме приказов при исполнении обязанностей воинской и приравненной к ней службы, в настоящее время не существует. Распространение последних на сферу гражданско-правовых отношений является противоправным. Равным образом приказы органов управления здравоохранением не устанавливают подобные специальные правила иначе чем по прямому указанию федерального закона. Самостоятельное ведомственное нормотворчество, такие правила устанавливающее, также является противоправным: гражданские права могут быть ограничены только федеральным законом (п. 3 ст. 55 Конституции Российской Федерации, принятой на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г.) <1> (п. 2 ст. 1 ГК РФ) <2>. ——————————— <1> Российская газета. N 7. 2009. <2> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // Российская газета. N 238 — 239. 1994.
Федерального закона, прямо побуждающего медицинских работников к профессиональной активности, в настоящее время нет — иного, чем предусмотрено уголовным законодательством. Нет также правовых оснований, понуждающих медицинских работников к профессиональной активности в отношении неопределенного круга лиц. 2. Правовая квалификация действия и бездействия в отношении здоровья гражданина. Как известно, деяние как обязательный признак объективной стороны для всех составов преступлений имеет две формы: действие или бездействие. Действие — это активная форма поведения человека в виде физического воздействия на что-либо и/или в отношении кого-либо. Бездействие — это пассивная форма поведения, выражающаяся в невыполнении обязательных и необходимых общественно полезных действий, которые можно и должно было совершить в силу закона, договора, профессиональных обязанностей. Уголовная ответственность за бездействие наступает только тогда, когда лицо должно было и могло совершить соответствующие действия в силу лежащих на нем обязанностей. Общим разделителем между преступными и непреступными действиями (бездействием) является противоречие или непротиворечие публичным и (или) общественным интересам, оформленным уголовным законом. Действия и бездействие порождают гражданские права и обязанности (п. 1 ст. 8 ГК РФ) <3>: гражданские права и обязанности возникают как из актов государственных органов и органов местного самоуправления, которые предусмотрены законом в качестве основания возникновения гражданских прав и обязанностей; из судебного решения, установившего гражданские права и обязанности; вследствие событий, с которыми закон или иной правовой акт связывает наступление гражданско-правовых последствий, так и благодаря непосредственным действиям субъектов права: ——————————— <3> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ.
— из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему; — в результате приобретения имущества по основаниям, допускаемым законом; — в результате создания произведений науки, литературы, искусства, изобретений и иных результатов интеллектуальной деятельности; — вследствие причинения вреда другому лицу; — вследствие неосновательного обогащения; — вследствие иных действий граждан и юридических лиц. Правомерность действий (бездействия) в гражданско-правовой сфере определяет, служат они пользе, интересам других лиц или нет. По общему правилу такие действия (бездействие) служат интересам правообладателя (в абсолютных) или контрагента (в относительных гражданско-правовых отношениях). Осуществление действий вопреки подобным интересам является неправомерным (противоправным). Медицинская помощь складывается из профессиональных действий, направленных к пользе для здоровья нуждающегося, либо в составе оказываемых по договору услуг (гл. 39 ГК РФ) <4>, либо в качестве действий в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ) <5>: в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (ст. 32 Основ законодательства от 22 июля 1993 г. (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан)) <6>. ——————————— <4> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // Российская газета. N 23. 1996; N 24. 1996; N 25. 1996; N 27. 1996. <5> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ. <6> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.
Таким образом, объективно пользе для здоровья правообладателя служат профессиональные действия, составляющие медицинскую помощь. Профессиональные медицинские действия (бездействие) в отношении здоровья правообладателя могут быть направлены и в ущерб интересам правообладателя. Несвоевременное оказание (задержка) медицинской помощи усугубляет течение патологического процесса и ухудшает состояние здоровья пациента — бездействие направлено в ущерб интересам правообладателя. Профессиональной активности со стороны медицинского работника требует не угроза юридической ответственности, а профессионализм в понимании развития патологии. В этой связи вступает в действие механизм объективной потребности в действиях врача: не возможность и долженствование, которые оформляют уже состоявшиеся отношения оказания/получения медицинской помощи, а необходимость быстрой трансформации преддоговорных отношений в договорные отношения оказания медицинских услуг. По существу, в таких обстоятельствах складывается режим действий в чужом интересе без поручения, в котором под действиями подразумевается преодоление барьера асимметрии информации между врачом и пациентом для оформления договорных отношений. Если же бездействие в ущерб здоровью правообладателя происходит в рамках установившихся договорных отношений, то речь не может идти о неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по договору. Несвоевременное оказание (задержка) медицинской помощи не тождественно просрочке исполнения обязательств по договору, поскольку влечет не договорные санкции, а возникновение деликтных обязательств: пользе в договорных обязательствах препятствует ухудшившееся по сравнению с моментом заключения сделки (моментом возникновения договорных обязательств) состояние здоровья пациента. Что касается вредообразующих действий, составляющих медицинскую помощь, то таковыми являются заведомо несущие вред отклонения от профессиональных медицинских технологий. Вредообразующими действиями и бездействием являются недостатки профессиональной медицинской активности, не позволяющие предотвратить заведомо известный вред от прогнозируемых осложнений. Вредообразующими являются также действия или бездействие при оказании медицинской помощи, ориентированные не на интересы правообладателя, а на унифицированные нормативы (например, стандарты), пренебрегающие индивидуальными потребностями и потому неизбежно ведущие к порокам профессиональной медицинской активности в ущерб здоровью. 3. Правовая квалификация оказания медицинской помощи без согласия гражданина и без получения такого согласия. Без согласия граждан оказание медицинской помощи допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации (ст. 34 Основ законодательства от 22 июля 1993 г. (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан)) <7>. ——————————— <7> Там же.
Этим гражданам медицинская помощь оказывается на иных основаниях, чем согласие правообладателя, которое не имеет юридического значения. В остальных случаях согласие правообладателя имеет юридическое значение, но медицинская помощь оказывается не всегда с его получением. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (ст. 32 Основ законодательства от 22 июля 1993 г. (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан)) <8>, оно предпринимается в порядке действий в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ) <9>. ——————————— <8> Там же. <9> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ.
Во всех случаях, когда состояние гражданина позволяет ему выразить свою волю, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие (ст. 32 Основ законодательства от 22 июля 1993 г. (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан)) <10>. В той мере, в какой медицинское вмешательство не всегда имеет форму услуги (медицинский эксперимент; медицинская помощь с использованием объектов, не находящихся в обороте, — донорских органов и тканей), юридическое значение имеет предмет информированного добровольного согласия. ——————————— <10> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.
Информированное добровольное согласие оформляется как информационное условие правомерности медицинского вмешательства: каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (ст. 31 Основ законодательства от 22 июля 1993 г. (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан)) <11>. ——————————— <11> Там же.
В отсутствие информированного добровольного согласия любое медицинское вмешательство, за исключением случаев оказания медицинской помощи без согласия граждан в силу закона, а также когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, противозаконно. Таким образом, вопросы правовой квалификации — долженствования и возможности оказания медицинской помощи; действия и бездействия в отношении здоровья гражданина; оказания медицинской помощи без согласия гражданина и без получения такого согласия — имеют большое значение для разграничения уголовно — и гражданско-правовых аспектов профессиональной медицинской деятельности.
