(Помазкова С. И., Сергеева О. С.) («Медицинское право», 2013, N 5)
ПРОБЛЕМЫ ОФОРМЛЕНИЯ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА ПРИ ОКАЗАНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
С. И. ПОМАЗКОВА, О. С. СЕРГЕЕВА
Помазкова Светлана Ивановна, кандидат юридических наук, доцент, заведующая кафедрой гражданско-правовых дисциплин Российского нового университета (г. Москва).
Сергеева Оксана Сергеевна, аспирант Российского нового университета.
Статья раскрывает ряд особенностей оформления информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство при оказании скорой медицинской помощи. Авторы останавливаются на тех проблемах, с которыми сталкиваются медицинские работники и граждане в этих случаях.
Problems of formalization of informed voluntary consent of a citizen at rendering of emergency medical assistance S. I. Pomazkova, O. S. Sergeeva
The article reveals a number of features of the decoration of informed and voluntary consent of the citizen on medical intervention in the rendering of emergency medical aid. The authors consider the problems faced by health care workers and citizens in these cases.
Key words: the informed voluntary consent, paternalism, emergency medical assistance, medical intervention, emergency and urgent medical aid, card call.
Вступивший в силу Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1> (далее — Закон «Об основах охраны здоровья») и сопутствующие ему иные нормативные правовые акты внесли существенные изменения в систему здравоохранения и порядок оказания медицинской помощи, в том числе и скорой. ——————————— <1> Собрание законодательства РФ. 28.11.2011. N 48. Ст. 6724.
Одной из проблем, возникающих при оказании скорой медицинской помощи, является получение информированного добровольного согласия и отказ от медицинского вмешательства. Статья 20 Закона «Об основах охраны здоровья» устанавливает требования к информированному добровольному согласию и отказу от медицинского вмешательства. Но специфика оказания скорой медицинской помощи преломляет указанные правовые институты, ставя вопросы конкретизации условий, порядка получения и содержания информированного добровольного согласия в экстренных условиях деятельности врачей. Статья 4 Закона «Об основах охраны здоровья» императивно устанавливает недопустимость отказа в оказании медицинской помощи как одного из основных принципов охраны здоровья. В ст. 11 указанного Закона раскрывается содержание этого принципа. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается, равно как и не допускается взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Условием медицинского вмешательства является дача гражданином информированного добровольного согласия. При этом, согласно п. 7 ст. 20 Закона «Об основах охраны здоровья», согласие на медицинское вмешательство или отказ от него оформляются в письменной форме, в то время как его отсутствие не означает автоматический отказ от помощи. Под скорой медицинской помощью понимается такая медицинская помощь, которая оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях <2>. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих соответственно угрозу жизни пациента или без явных признаков такой угрозы (ст. 32 Закона «Об основах охраны здоровья»). В утвержденном перечне <3> видов медицинского вмешательства, при которых необходимо получить информированное добровольное согласие пациента, содержатся и те, которые имеют место при оказании скорой медицинской помощи. ——————————— <2> Статья 35 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». <3> Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» // Российская газета. 16.05.2012. N 109.
Необходимо соотнести положения данных нормативных правовых актов с реальными условиями медицинского вмешательства, чтобы выявить особенности получения и оформления информированного добровольного согласия пациента при оказании скорой медицинской помощи. Прежде всего следует отметить, что обязательность получения информированного добровольного согласия имеет свои законодательно закрепленные пределы. Так, ст. 20 Закона «Об основах охраны здоровья» предусматривает случаи, когда медицинская помощь может быть оказана и без согласия пациента. В условиях скорой медицинской помощи к этим случаям можно отнести следующие: — медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; — медицинское вмешательство производится в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Рассматривая возможные варианты отношений между медицинскими работниками и пациентами при оказании скорой медицинской помощи можно выделить три их типа: — оказание медицинской помощи при обязательном согласии пациента; — оказание медицинской помощи без согласия пациента; — отказ пациента от медицинской помощи. Каждый из этих случаев должен иметь под собой соответствующие правовые основания и правильно оформленную документацию. Сама процедура предоставления информации пациенту при оказании скорой медицинской помощи и получение при этом информированного добровольного согласия вызывает вопросы, ответов на которые настоятельно требует практика. Во-первых, в течение длительного периода становления службы скорой медицинской помощи сложилось представление о форс-мажорном характере ее деятельности, исключающем соблюдение формальностей при оказании помощи. Разъяснение целей, методов оказания медицинской помощи, связанного с ними риска и предоставление другой информации, предусмотренной ст. 20 Закона «Об основах охраны здоровья граждан», может занять весьма солидное время, часто остро необходимое врачу. Такая специфика оказания скорой медицинской помощи диктует определенные формы документов, которые должны быть предельно сжаты. Но при этом все же необходимо достичь баланса в правах и обязанностях врача и пациента: с одной стороны, пациент по закону должен быть информирован о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, с другой стороны, врач в интересах же пациента должен тратить время не на заполнение документов, а на выполнение своей основной обязанности — спасение жизни и здоровья человека. Получение информированного добровольного согласия в таких условиях превращается в формальность. Как результат — положение пациентов может ухудшиться, повышается риск подписания документа без внимательного ознакомления с ним. Во-вторых, согласно п. 10 ст. 20 Закона «Об охране здоровья граждан» решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя в рассматриваемых нами случаях принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица. Таким образом, Закон императивно указывает, что такое решение может быть принято только врачом, а не другим медицинским работником. Если учесть, что бригады скорой помощи бывают не только врачебные, но и фельдшерские <4>, возникают сомнения по поводу возможности принятия последними решения о медицинском вмешательстве без согласия пациента. Заранее предвидеть состояние пациента, к которому выезжает бригада, никто не может. И, столкнувшись с экстренной ситуацией, фельдшерская выездная бригада не вправе будет оказать пациенту медицинскую помощь без его согласия, хотя это требует состояние здоровья этого пациента. ——————————— <4> Пункты 22 — 23 Порядка оказания скорой медицинской помощи (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 (ред. от 30.01.2012) // Российская газета. 26.11.2004. N 263.
В-третьих, сложность вызывает и определение критериев информированности пациента: т. е. пациент может отказаться от медицинского вмешательства только потому, что врач ему неполно и/или неверно объяснил, какие именно действия и с какой целью будут производиться. В карте вызова скорой медицинской помощи не указывается даже минимум информации, которая должна быть предоставлена пациенту. Оформляется только подпись гражданина как выражение согласия на медицинское вмешательство. Предполагается, что информация предоставляется устно, что вполне уместно в условиях дефицита времени. Но насколько информированным в таких условиях будет согласие пациента? Следует согласиться с мнением В. Н. Флори, утверждающего, что информация должна дифференцироваться в зависимости от того, о каком пациенте идет речь. Получив необходимую информацию, больной должен быть в состоянии свободно ею пользоваться и свободно принимать решения <5>. ——————————— <5> Флоря В. Н. Юридическое значение согласия пациента на медицинское вмешательство, повлекшее его гибель или тяжкие увечья // Медицинское право. 2010. N 5. С. 51.
В рамках института информированного добровольного согласия пациента нельзя сбрасывать со счетов и состояние пациента, его способность воспринимать любую информацию. Речь не идет об угрозе жизни. Просто страх, паника, сильный стресс могут воспрепятствовать адекватному восприятию гражданином любых сведений. Факторы, способные повлиять на решение пациента: непосредственное принуждение путем угроз, авторитарного навязывания стороннего мнения и манипуляция информацией, которая хотя и является объективной, но подбирается таким образом, что пациент вынужденно принимает удобное для медицинских работников решение <6>. ——————————— <6> Пищита А. Н. Согласие на медицинское вмешательство. Медико-правовой анализ. Юридические стандарты. Практика реализации // Центральная клиническая больница РАН. 2006 г. URL: http://www. anoufriev. ru/assets/files/Soglasienamed. vme-shatelstvo. doc.
Насколько осознанным в этих условиях будет подписание им согласия на медицинское вмешательство? Информированное добровольное согласие и с этой позиции превращается в формализм, скрывающий патерналистские отношения между медицинским работником и пациентом. В-четвертых, согласие пациента и его знание о возможных последствиях медицинского вмешательства не является основанием для освобождения врача от юридической ответственности в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента. Безусловно, в конфликтной ситуации подтверждение наличия согласия пациента на конкретные действия врача имеет определенное значение при установлении факта неправомерного поведения и вины медицинского работника. Неблагоприятные последствия действий бригады скорой медицинской помощи и причинение в связи с этим вреда жизни и здоровью гражданина поставят вопрос не только о виде юридической ответственности, но и о составе правонарушения. Оптимальная, адаптированная к условиям скорой медицинской помощи форма информированного добровольного согласия пациента поможет принять более объективное решение об ответственности медицинского персонала. Таким образом, скорая медицинская помощь — это та сфера, где в силу наличия особых, экстренных ситуаций информированное добровольное согласие становится в большинстве случаев формальностью, не позволяющей достичь цели введения этого правового института — соблюдения прав человека на автономию, на свободу и на неприкосновенность. Врач вынужден брать на себя роль своего рода «опекуна», принимая единолично решение о соответствующих состоянию пациента медицинских действиях. Но из этого не следует, что получение информированного согласия является лишним в работе скорой медицинской помощи. Необходимо разработать особый порядок оформления информированного добровольного согласия при оказании скорой медицинской помощи, установив при этом баланс между правами и обязанностями медицинских работников и пациентов, чтобы за полученным согласием не скрывалась безответственность медицинских работников. Да и пациент должен уметь брать на себя ответственность за свою жизнь и здоровье. Когда он в состоянии это сделать.
