(Бударин Г. Ю., Приз Е. В.) («Социальное и пенсионное право», 2011, N 3)
МЕДИКАЛИЗАЦИЯ ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ КАК НАРУШЕНИЕ ИХ ПРАВ <*>
Г. Ю. БУДАРИН, Е. В. ПРИЗ
——————————— <*> Budarin G. Yu., Priz E. V. Medicalization of life of old people as a violation of rights thereof.
Бударин Глеб Юрьевич, заместитель главного редактора журнала «Социальное и пенсионное право», кандидат социологических наук.
Приз Евгения Вячеславовна, докторант кафедры философии, биоэтики и права ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, кандидат медицинских наук.
Статья посвящена исследованию проблемы медикализации пожилых людей в современном обществе, определяются ее причины (повышенная потребность в медицинской помощи, низкий уровень доходов) и некоторые последствия (самолечение).
Older persons in a modern society become more often than other categories of the population objects aggressive medicalisation owing to the raised requirement for medical aid and the low incomes provoking them to resort to self-treatment.
Key words: medicalisation, elderly patients, social workers.
Социологи используют термин «медикализация» для того, чтобы объяснить, как жизненные коллизии, включая все аспекты процесса взросления, и социальные проблемы, такие как алкоголизм и наркомания, получили свое научное описание в среде профессиональных медиков. Медикализация дает большой список физиологически различных «болезней», которые лечатся с помощью обследований и тестов, на основе которых больным выписывают рецепты, нередко на очень дорогие лекарства. Работник сферы здравоохранения — всегда эксперт. То, что пациент знает о своем собственном теле и его недостатках, не является частью ни профилактики, ни поддержки стабильного состояния, ни тем более лечения. Медикализация неотделима от финансовой структуры медицинского обслуживания. Выделение столь большого количества физических состояний болезней увеличивает прибыль у капиталистов от медицины, например в таких странах, как США. В свою очередь, подобная практика вступает в противоречие с системами национального здравоохранения, разработанными специально для понижения расходов пациентов. Расширение медикализации пожилых имеет объективную основу — они чаще болеют. Но с другой стороны, психологически они готовы рассматривать медицинскую помощь как просто внимание к себе, заботу, восполнение недостатка социальных ролей, которые неизменно утрачиваются по мере старения. И таким образом, пожилые люди представляют собой группу риска с точки зрения развития негативных эффектов медикализации. Как и почему это происходит? Кто может воспрепятствовать этому процессу? В России более 60% пожилых людей имеют те или иные хронические заболевания. Эпидемиологическая ситуация в отношении основных хронических патологий среди этой категории населения чрезвычайно неблагополучна. В 80% случаев престарелые страдают множественными хроническими заболеваниями. При этом артритами страдают 50% пожилых и престарелых, гипертонической болезнью — 37%, нарушениями слуха — 29%, коронарной болезнью — 32%, ортопедическими заболеваниями — 18%, катарактами — 17%, диабетом — 10%, депрессией — 10 — 20%. Функциональная зависимость встречается у 10 — 15% лиц возрастной группы 60 лет и старше. Потребность пожилых в медицинской помощи на 50% выше, чем у населения среднего возраста. В этих условиях основной задачей является выявление истинной потребности геронтологической популяции в медицинских услугах. При всем многообразии потребностей пожилых и старых людей в медицинской и социальной помощи большинство исследователей выделяют потребность в долговременных видах помощи (помощь на дому, в общине, в домах по уходу), потребность в кратковременных видах помощи (госпитали, реабилитация), а также в уходе. Кроме того, для старых людей характерна полиморбидность — сочетание болезней разного генеза, тесно связанных с развитием возрастных процессов в стареющем организме. В среднем на 1 больного в возрасте 50 лет и старше приходится от 2 до 4 заболеваний, а в старческом возрасте и у долгожителей — до 6 — 8 заболеваний <1>. ——————————— <1> Кесаева Ж. Э. Медико-социальная работа с пожилыми. Владикавказ: СОГУ, 2008.
Однако на фоне очень высоких показателей заболеваемости лиц преклонного возраста снижается число посещений поликлиники, что обусловлено недостаточной мобильностью указанного контингента больных, отсутствием необходимости в оформлении больничного листка, известной адаптацией к уже имеющимся хроническим заболеваниям, приобретенными навыками в лечении своих недугов, а также тем, что пациенты расценивают развившиеся клинические симптомы как проявление старости. Более половины пожилых людей занимаются самолечением, широко используя как домашние средства, так и медикаменты, приобретенные в аптечной сети, без назначения их врачами. Но откуда же черпают информацию о лекарствах люди пожилого возраста? По некоторым данным, только 43% пожилых пациентов следуют указаниям врача в этом вопросе. Еще 23% — советам друзей и родственников, 7% ориентированы на рекламу, 17% спрашивают совета у провизора в аптеке, а остальные, по их словам, решают этот вопрос сами, на основе разной информации 10% <2>. ——————————— <2> Вавренчук А. С., Сунцова К. В. Круглый стол по проблеме взаимоотношений врачей и представителей фармацевтических компаний // Биоэтика. 2011. N 1.
Но и врачи, и фармацевты, и фармацевтические компании, которые размещают свою рекламу, являются агентами медикализации. Все они заинтересованы в том, чтобы потребление лекарств возрастало, а в группе пожилых людей этот результат достигается быстрее всего. Следовательно, они и есть тот контингент, за счет которого в первую очередь и идет расширение, часто неоправданное, медикализации. Чрезмерное использование лекарств дает удобное решение для многих медицинских работников, которые просто не могут посвятить достаточно времени пожилым больным. Возможно, многие люди просто нуждаются в сочувствии и возможности с кем-то поговорить. Если эта проблема остается нереализованной из-за изоляции, бедности или других причин, тогда на врача или медицинского работника смотрят как на людей, способных помочь распутать сложный узел проблем. Однако врач или медицинский работник часто не в силах ничего изменить. Удивительно ли, что в условиях ограниченного времени и все возрастающего количества сильнодействующих лекарств, обещающих чудесные результаты, объем продаж этих продуктов растет? Когда состояние можно называть болезнью? Едва ли тогда, когда от этого состояния разработано лекарство. Но сегодня, фигурально выражаясь, овец охраняют волки — критерии здоровья находятся во власти компаний, доходы которых зависят от количества больных. Облысение, застенчивость, естественное старение, внушительная комплекция — вот типичные примеры нормальных состояний пожилого человека, которые теперь рассматривают как медицинские проблемы. Это не ново. На протяжении всей истории человечества нередко совершенно естественные и нормальные вещи рассматривались как болезни. Что поменялось с тех пор? Критерии нормы теперь задаются не общественными институтами, а корпорациями. Самым простым механизмом внедрения новых критериев в общественное сознание является реклама. Более эффективны медиакампании, нередко с участием известных и авторитетных врачей, которые «популяризуют медицинские знания», заставляя нормальных людей рассматривать себя как пациентов. Ведь пациентам требуются лекарства, которые готовы предложить фармакологические корпорации, спонсирующие появление академиков на экране. Круг замыкается, и в этом контуре начинают циркулировать деньги, приносящие много радости всем участникам процесса (кроме пациента, с ними расстающегося, конечно). Впрочем, сами представители фармацевтической промышленности видят эту ситуацию совершенно по-другому. Транснациональная компания Merck как-то раз была задета упоминанием облысения в списке «не-болезней», ведь они производят широко пропагандируемое по всему миру средство для роста волос Propecia. В одном из номеров British Medical Journal управляющие Merck, доктора Сильвия Бонаккорсо (Silvia Bonaccorso) и Джеффри Стурчио (Jeffrey Sturchio), пишут, что фармкомпании — и исследования, которые они финансируют, — обладают большим объемом информации. Делясь этой информацией, утверждают они, компании помогают людям совершать «информированный выбор» в части своего здоровья. Но тем не менее что хорошего, когда застенчивого человека убеждают, будто он болен, а болезнь его называется «социофобия»? Или когда человеку, входящему в пору увядания, советуют: раз гибкость его членов уже не та, что в пятнадцать лет, то следует немедленно лечиться? Медикализация не смогла бы приобрести таких масштабов, если бы в ее объятия не рады были пасть многие люди. Социологи описали «уход в болезнь»: «Модель поведения, которой мы придерживаемся, когда считаем себя больными, — говорит Юнгст, бывший руководитель отделения этических, правовых и общественных вопросов Национального института геномных исследований и профессор биомедицинской этики в Case Western Reserve University, — эта модель включает большую свободу от обязательств — ведь Вы можете не ходить на работу, когда Вы больны. И кроме этого, Вы чувствуете себя обязанным что-то делать со своей болезнью. Иначе Вы кажетесь себе симулянтом. В последнем случае Вы и покупаете лекарство, даже если это лекарство от простуды, а Вам отлично известно, что если ОРЗ лечить, то оно проходит за неделю, а если не лечить — за семь дней…» <3>. ——————————— <3> URL: http:// www. farma — shop. ru/ index. php? id1= d&id2;= 2935&page;_now= 26&news;_cat=.
Во всем мире более 50% всех лекарств назначают, отпускают или реализуют нецелесообразно, около половины пожилых пациентов неправильно их применяют. Побочные эффекты, характерные для большинства рецептурных препаратов, наносят вред каждому четвертому такому пациенту, являясь причиной 10 — 20% всех случаев госпитализации, и занимают 5-е место среди причин смертности. Неправильное использование (ЛС) относится к числу наиболее актуальных проблем здравоохранения. Оно не только причиняет серьезный вред пожилым пациентам, но и ведет к бесполезному расходованию ограниченных ресурсов. Некоторые страны тратят до 15 — 20% бюджета здравоохранения на решение проблем, связанных с последствиями нерационального использования ЛС. Только стремительно растущая во всем мире резистентность к противомикробным препаратам в результате неуместного, излишнего употребления антибиотиков ежегодно обходится США в 4000 — 5000 млн. долл., Европе — в 9000 млн. евро. Основными видами нерационального использования ЛС являются: употребление чрезмерного количества ЛС (полипрагмазия); ненадлежащее применение антимикробных препаратов; избыточное использование инъекционных лекарственных форм вместо пероральных; назначение лекарств вне связи с основанными на доказательной медицине клиническими рекомендациями; самолечение рецептурными ЛС. Одна из причин проблемы — увеличение ассортимента и доступности ЛС. Так, в последнее десятилетие в мире ежегодно появляется 40 — 50 новых препаратов. На сегодняшний день на мировом фармацевтическом рынке представлено более 200 тыс. торговых наименований готовых лекарственных средств: от 500 в Танзании до 38 тыс. в Германии. В них все труднее ориентироваться не только потребителю, но и специалистам. Особые проблемы возникают у пожилых людей по вполне понятным причинам. Причем, по некоторым оценкам, 70% новинок аптечного рынка не имеют терапевтических преимуществ по сравнению с существующими продуктами <4>. Нерациональное и чрезмерное использование ЛС может стимулировать неадекватный спрос и даже образование дефицита препаратов, а также приводить к утрате доверия пациентов к системе здравоохранения. Характерный пример — ситуация со льготными препаратами в России. ——————————— <4> Михайлова Д. О., Петров В. И., Седова Н. Н. Социальная фармакоэпидемиология: рождение новой науки. Волгоград: ВолгГМУ, 2010. Глава 1.
По определению, данному на конференции экспертов ВОЗ (Найроби, 1985 г.), рациональное использование лекарств — это фармакотерапия по клиническим показаниям в течение достаточного периода времени, в дозах, соответствующих индивидуальным потребностям больного, и при наименьших затратах для пациентов и общества. Однако проведенное по инициативе ВОЗ в 10 странах обследование пожилых пациентов с инфарктом миокарда и инсультом, имеющих средний доход, показало, что оптимальную фармакотерапию получали менее 20% из них. По данным мониторинга на уровне первичной медико-санитарной помощи, в Африке, Азии и Латинской Америке лишь около 40% пациентов с широко распространенными заболеваниями лечились в соответствии с клиническими руководствами. В частности, пероральные регидратационные соли получали менее 50% всех пациентов с острой диареей, более половины из них принимали антибиотики. Лишь половину пациентов с пневмонией лечили соответствующими антибиотиками. Использование ЛС в частном секторе было значительно хуже, чем в общественном. Причем за последние 20 лет ситуация не улучшилась. На 60-й сессии ВОЗ (23.05.2007) было подчеркнуто, что неправильное использование лекарств — это прежде всего результат некорректной рекламы и переполнения фармацевтического рынка неэффективными, небезопасными и поддельными препаратами. В развивающихся странах доступны потенциально опасные лекарства, продажа которых жестко ограничена в тех регионах, где действует более разумное законодательство. Имеются неэффективные препараты, не обладающие приписываемыми им свойствами. Реклама стимулирует чрезмерное использование лекарств, заставляет обывателя думать, что они — решение всех проблем. Серьезную обеспокоенность вызывает массовое увлечение витаминными препаратами, связанное, в частности, с распространенным заблуждением, что они придают сил и улучшают самочувствие, особенно у пожилых людей. Исследования показали, что более 40% таких ЛС содержали ингредиенты неэффективные или в несущественных дозах; более 50% имели нерациональный состав; почти 50% включали чрезмерные дозы витаминов. Реклама, в которой производители настойчиво призывают к широкому применению витаминов в качестве средств для борьбы с бесплодием, усталостью, для повышения интеллектуальных способностей, стимулирования роста, возбуждения аппетита и т. д., часто вводит в заблуждение. Например, информация о том, что витамин C ускоряет излечение при простуде, не получила подтверждения. Он не оказывает никакого эффекта на типичный для старческого возраста атеросклероз, заживление ран, шизофрению, астму и мужское бесплодие. Нет доказательств, свидетельствующих о пользе применения больших доз витамина E для предупреждения развития атеросклероза, рака, заболеваний легких или для улучшения самочувствия в пожилом возрасте. Витамин E неэффективен при воспалительных заболеваниях кожи, синдроме менопаузы, бесплодии и ожогах. При этом даже в низких дозах (270 — 540 мкг) он вызывает у некоторых пациентов тошноту, мышечную слабость, утомляемость, головную боль и расстройства зрения. Большие дозы жирорастворимого витамина A могут вызвать потерю аппетита, веса, увеличение печени и селезенки <5>. ——————————— <5> URL:http:// www. stomed. kz/ pharmnews/ %CD%EE%EC%E5%F0_282/ stat_271_11.htm.
Одним из важных факторов, способствующих употреблению излишнего количества ЛС и напрасной потере денежных средств пожилыми людьми, является не соответствующая этическим критериям реклама. Она может ввести потребителя в заблуждение относительно эффективности и безопасности того или иного препарата. Свой вклад вносят и СМИ. Даже когда речь не идет о скрытой рекламе, любовь журналистов к «горячим» и эффектным новостям порождает немало заблуждений в отношении ЛС. Получаемая врачами информация о медикаментах во многом зависит от фармацевтической промышленности. В ней не всегда доступно излагаются сведения о риске, который несут в себе лекарства. К тому же производители редко идут на дополнительные расходы, чтобы исследовать эмбриотоксические свойства препаратов. Медицинские работники порой бывают заинтересованы в назначении препаратов конкретных фирм. При этом наиболее активно продвигаются и выписываются дорогостоящие новые, а значит, менее изученные лекарства. Проблема нерационального использования ЛС во всем мире далека от разрешения. Даже многие глобальные инициативы по расширению доступа к основным лекарствам (в том числе для лечения ВИЧ/СПИДа, туберкулеза, малярии) не предусматривают мер, направленных на борьбу с их ненадлежащим использованием. При этом новые вызовы (в частности, получающая все более широкое распространение практика свободного отпуска рецептурных препаратов, их продажа через Интернет) усугубляют ситуацию. Предлагается немало способов для решения этой международной проблемы. В частности, есть мнение, что положительный результат может дать более широкое применение лекарств, изготовленных по индивидуальным прописям (клиническая практика подтверждает наличие большого числа пациентов среди пожилых людей, которые не вписываются в стандарты терапии и рекомендации, содержащиеся в инструкциях к лекарственным препаратам). Но на деле решить проблему может только комплексная стратегия, включающая: отказ от некорректного продвижения лекарств; обеспечение доступности лекарств и независимой информации о них; наличие междисциплинарного национального органа, координирующего применение ЛС, формулярных комиссий в регионах и лечебных учреждениях; просвещение пожилого населения. Но пока все эти мероприятия только начинают проводиться, и не у нас в стране. Кто же может оказать помощь пожилым людям в выборе лечения, в ориентации на рынке лекарств и медицинских услуг? Естественно, тот, кто не является агентом медикализации и не получает доходов от нее, выступая в то же время компетентным советчиком пожилого человека и функционально заботясь о нем. Нам представляется, что эту роль могут успешно выполнять социальные работники. В целом можно сделать вывод о том, что медикализация — это позитивный процесс, направленный на поддержание и укрепление здоровья пожилых людей. Но она ведет к негативным последствиям, если происходит ее неоправданное расширение. Расширение медикализации в группе пожилых людей связано с избыточным назначением лекарств, самолечением и необоснованной госпитализацией. Пожилые люди в современном обществе чаще других категорий населения становятся объектами агрессивной медикализации в силу повышенной потребности в медицинской помощи и низких доходов, провоцирующих их прибегать к самолечению. А поскольку активными агентами расширения медикализации являются фармацевтические компании, врачи и сами пациенты, защитить интересы пожилых людей в данном вопросе могут и должны неангажированные акторы, которыми являются социальные работники.
