ПРОБЛЕМА ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЕГО НЕДОСТИЖЕНИЕ
Е. С. САЛЫГИНА
Салыгина Екатерина Сергеевна, юрисконсульт стоматологического холдинга «Приор-М», аспирант кафедры предпринимательского права Уральской государственной юридической академии г. Екатеринбург.
Статья посвящена вопросу возможности определения результата медицинской услуги как встречного удовлетворения, за которое заказчик-потребитель платит деньги согласно договору на оказание медицинских услуг. Проанализировано понятие качества результата медицинской услуги и ответственности сторон за его недостижение.
Ключевые слова: качество медицинской услуги, гарантия качества, обязанности пациента, форс-мажор в медицине, ответственность клиники, ответственность пациента, стандарт медицинской услуги.
Issues of legal regulation of the result of health services and responsibility for its failure E. S. Salygina
The article is devoted to the problems of legal determining the quality of medical services, quality criteria and analyzed the private medical clinic’s responsible for the failure to reach an outcome.
Key words: legal determination, medical services, quality, patients duties, force majeure, medical standards, remuneration, substandard medical services, liability of legal entity.
Весь существующий гражданский оборот подчинен принципу встречного удовлетворения: субъекты права, реализуя товары, передавая услуги, работы, передавая в пользование имущество, намерены получить за это соответствующий эквивалент, чаще всего денежный, и наоборот, если субъект товарного оборота платит деньги, то он предполагает какое-то встречное удовлетворение. Более того, то, что участники гражданского оборота желают получить взамен денег, должно, как правило, отвечать неким заранее оговоренным критериям. Так, согласно ст. 5 Закона РФ «О защите прав потребителей» <1>, ст. 469 ГК РФ продавец обязуется передать товар (услугу, работу), которая отвечает условиям договора, либо обычно предъявляемым к товару (услуге) требованиям, либо тем целям, которые были озвучены потребителем продавцу при заключении сделки. Если мы говорим о договоре найма жилого помещения, то передаваемое помещение согласно ст. 673 ГК РФ должно быть изолированным, пригодным для постоянного проживания, отвечающим требованиям жилищного законодательства. Аналогичная ситуация прослеживается в нормах о договоре подряда, в частности бытового. Анализ перечисленных норм позволяет сделать вывод, что качество или критерии, которым должен соответствовать объект гражданского оборота, может определяться по-разному: стандартами, регламентами, предполагаемыми целями использования, согласованными между заказчиком и подрядчиком параметрами, обычно предъявляемыми требованиями к подобным объектам. ——————————— <1> Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей» (с изм. от 22 июня 1993 г., 9 января 1996 г., 17 декабря 1999 г., 30 декабря 2001 г., 22 августа, 2 ноября, 21 декабря 2004 г., 27 июля, 16 октября, 25 ноября 2006 г., 25 октября 2007 г., 23 июля 2008 г., 3 июня, 23 ноября 2009 г., 27 июня 2011 г., 18 июля 2011 г.) // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. 1992. N 15. Ст. 766; 1993. N 29. Ст. 1111; Российская газета, 16 января 1996 г.; 21 декабря 1999 г.; 2001. N 256; 2004. N 246; 2004. N 289; 2006. N 165; 2006. N 233; 2006. N 268; 2007. N 241; 2009 N 226; 2011. N 139; 2011. N 160).
Услуги как объект гражданского оборота и медицинские услуги, в частности, являются исключением из этого правила. Формулируя определение услуг, законодатель не счел возможным и необходимым закрепить как признак достижение результата оказываемой услуги. Данная позиция закреплена в Постановлении Конституционного Суда от 23.01.2007 N 1-П <2>. Это же подтверждается теоретическими подходами к услуге как к объекту гражданского оборота: ее результат является нематериальным, неосязаемым и потребляется в процессе оказания самой услуги <3>. Однако данное объяснение встречает в практике оказания платных медицинских услуг яростное непонимание со стороны заказчиков (пациентов) и частных клиник (исполнителей). Пациент, оставляющий внушительные суммы в коммерческой медицине, хотел бы понимать, за что конкретно он платит, и предпочел бы платить за высокие гарантии (прогнозы) — в переводе на язык граждан «за то, что результатом медицинского вмешательства, его дискомфорта, возможных осложнений, реабилитационного периода, будет восстановленное здоровье, восстановление функции организма и его органов». Коммерческие клиники же, в свою очередь, отвечая всем необходимым лицензионным условиям, нанимая врачей с высокой квалификацией и длительным опытом работы, закупая дорогостоящее диагностическое и иное оборудование, объективно не могут давать гарантий конкретного результата. ——————————— <2> Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 23.01.2007 N 1-П «По делу о проверке конституционности положений пункта 1 статьи 779 и пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с жалобами общества с ограниченной ответственностью «Агентство корпоративной безопасности» и гражданина В. В. Макеева» // Российская газета. 2007. N 22. <3> Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. М.: Статут, 2004. С. 11.
И в этой связи возникают следующие правовые вопросы. Чем определяется качество медицинской услуги: достижением конкретного запланированного результата или соблюдением стандарта ее оказания? Кто несет ответственность за недостижение запланированного результата? Каковы обстоятельства, освобождающие от ответственности за возникновение вреда исполнителя? Что будет являться некачественной медицинской услугой? Каким образом, с точки зрения соблюдения прав потребителей, коммерческая клиника должна оговаривать (информировать) о результате оказания медицинской услуги: гарантии и прогнозы. Как уже было сказано, достижение конкретного запланированного результата не предусмотрено гражданским законодательством как необходимый элемент договорной конструкции услуг. Вместе с тем, поскольку данная сфера общественных отношений регулируется различными отраслевыми актами, нельзя не учитывать нормы законодательства о здравоохранении. Согласно ст. 2 ФЗ N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» <4> качество медицинской услуги — это в том числе достижение запланированного результата. Формулируя данное определение качества медицинской услуги, законодатель, по-видимому, настаивает на том, что определенный результат все-таки должен иметь место при оказании медицинских услуг, и он должен заранее планироваться (оговариваться) с пациентом. Таким образом, мы видим столкновение (конкуренцию) двух норм различных отраслей права. Вопрос становится принципиальным, когда возникает проблема «платить или нет за оказанные услуги», если они не привели к ожидаемому (запланированному) результату (не привели к беременности при услуге ЭКО, не привели к полному исправлению зубных рядов при ортодонтическом лечении зубов, не привели к полному выздоровлению при назначении какой-либо терапии). С точки зрения определения, данного в ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей», пациент имеет право в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора и потребовать возврата уплаченной за нее суммы, поскольку качество оказанных в данных примерах услуг не соответствует ожиданиям заказчика (восстановление здоровья как состояния психического, физического благополучия). Однако данный подход не отвечает принципам разумности и справедливости в гражданских отношениях: и клиника, и врач — как непосредственный исполнитель услуги — сделали все от них зависящее и предусмотренное законом для того, чтобы результат наступил: выполнили лицензионные требования для осуществления медицинской деятельности, получили соответствующее образование, провели необходимую диагностику, лечение. Результат мог не наступить по трем причинам: ——————————— <4> Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. 2011. N 263.
— врач не провел именно необходимую диагностику и лечение; — пациент не соблюдал рекомендации и назначения врача; — результат не наступил в связи с наличием (изменением) состояния организма, которое нельзя было выявить или предсказать до начала оказания услуг. Итак, мы пришли к тому, что исполнитель должен нести ответственность тогда, когда он не выполнил (ненадлежащим образом выполнил) свои обязательства по договору, а именно: не провел в полном объеме необходимую диагностику, неправильно выбрал метод лечения, несвоевременно провел лечение. Возникает закономерный вопрос, как определить необходимый объем диагностики, правильность избранного метода лечения, обстоятельства, при которых оно должно быть проведено. Ответом на это вопрос служат стандарты оказания медицинских услуг. Согласно ст. 37 ФЗ N 323-ФЗ стандарт медицинской помощи — это документ, в котором содержатся показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания. Основываясь на изложенном, автор полагает, что системе принципов гражданского права отвечал бы подход, при котором качество медицинской услуги определялось бы соблюдением стандартов ее оказания. Таким образом, услуга должна быть признана некачественной в случае, если врач нарушил стандарты ее оказания — в этом случае возможно применение последствий, предусмотренных ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей». От описанной ситуации следует отличать случаи, когда результат услуги не наступает, как уже было указано выше, по причине невыполнения пациентом рекомендаций и назначений врача либо по причине наличия или выявления биологических особенностей организма, которые повлияли на результат. Касательно обязанностей пациента выполнять рекомендации и предписания врача следует отметить следующее: глава 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг» не содержит детализации норм по отношению к разного рода услугам. В этом смысле можно сказать, что у заказчика-пациента есть «общегражданские» обязанности, характерные для любого вида заказчиков (согласовать план оказания услуг, сроки, принять выполненные услуги, заявлять о недостатках и пр.) и специфические, характерные только для медицинских услуг. О последних в рамках существования патерналистской модели отношений между врачом и пациентом долгое время вообще не говорилось: считалось, что у пациента как таковых обязанностей нет. И только в ФЗ N 323-ФЗ появилась ст. 27 «Обязанности пациента», закрепившая обязанность, имеющую принципиальное значение для правового регулирования взаимоотношений врача и клиники: обязанность пациента соблюдать рекомендации и назначения врача. Закрепление в законе данного положения кардинальным образом меняет систему взаимоотношений между врачом и пациентом на партнерскую — когда у каждой из сторон есть свой комплекс прав и обязанностей, а также своя сфера ответственности (т. е. ответственность за ненаступление результата медицинской услуги впервые законодательно делится между заказчиком и исполнителем). Автор при этом понимает, что изменить систему взаимоотношений двух субъектов права одной строкой в законе невозможно, для этого нужно изменить сознание пациента-заказчика с тем, чтобы он взял прежде всего на себя ответственность за собственное здоровье и жизнь. Одновременно с данным нововведением, которое добавило определенности в перечень обязанностей заказчика-пациента, ФЗ N 323-ФЗ породил и ряд вопросов, вносящих сумятицу в данный вопрос. Названный Закон содержит всего одну статью — 84, прямо и непосредственно посвященную порядку оказания платных медицинских услуг. В п. 4 данной статьи законодатель определил, что пациент при получении платной медицинской услуги имеет право получить ее в объеме, определенном стандартом оказания медицинской помощи, в объеме большем, чем это предусмотрено стандартом, а также в виде отдельных медицинских манипуляций (!). Так, ставя целью избавить пациентов-потребителей от навязывания непоказанных медицинских услуг, законодатель породил новую проблему: в человеческом организме все процессы взаимосвязаны, не существует абсолютно изолированных друг от друга заболеваний и состояний — определить план лечения, результатом которого стало бы улучшение качества жизни пациента — может только специалист; кроме того, порой для того, чтобы поставить диагноз и назначить лечение, врачу необходимы результаты ряда диагностических процедур, от которых согласно данной статье пациент имеет право отказаться. Как в этой связи можно возлагать на врачей и клиники ответственность за ненаступление запланированного результата и, более того, наступление вреда здоровью, если исполнитель не может влиять на объем оказанной услуги, не ясно. Если говорить о таком факторе, как наличие или выявление биологических особенностей организма, которые препятствовали наступлению запланированного результата, то, с точки зрения автора, данные обстоятельства можно рассматривать как форс-мажорные, поскольку об этих изменениях, состояниях, заболеваниях потребитель-пациент не сообщает, и часто даже не знает о них в момент получения услуг. Данные последствия возникают помимо воли сторон, часто не могут быть предотвращены ими, но прямо и непосредственно влияют на прогнозируемый результат медицинской услуги. Мысль о том, что при перечисленных обстоятельствах услуга не должна признаваться некачественной (и, соответственно, исполнитель не несет гражданско-правовой ответственности), подтверждается двумя нормами действующего законодательства: ч. 4 ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» и ст. 1098 ГК РФ, где законодатель определил, что исполнитель освобождается от ответственности за некачественный результат услуг, а также за наступление вреда при оказании медицинских услуг, если ненаступление запланированного результата вызвано нарушением правил эксплуатации результата услуг (в нашей ситуации — это как раз несоблюдение рекомендаций врача) либо форс-мажорными обстоятельствами. Остается вопрос о том, каким образом, с точки зрения соблюдения прав потребителей, коммерческая клиника должна оговаривать (информировать) результат оказания медицинской услуги: можно ли давать на них гарантии или речь может идти только о соблюдении стандартов и прогнозов. Классическое понимание услуги и ее специфических свойств не предполагает возможности гарантировать 100% результат и устанавливать срок, в течение которого этот результат может сохраняться. Данный подход справедлив лишь для так называемых медицинских работ, являющихся частью медицинской услуги (например, работы по изготовлению зубного протеза, коронки, керамической вкладки, пломбы — в стоматологии). В этом случае работа имеет физические потребительские свойства (плотность, твердость, блеск, цвет), которые могут быть сохранены в течение какого-либо промежутка времени. В случае же оказания услуг речь может идти только о безусловной гарантии соблюдения стандарта оказания услуги и наличии прогноза, который устанавливается исходя из конкретной клинической ситуации, опыта врача, применяемых технологий лечения, уровня развития медицины в целом. Прогноз всегда индивидуален и не может быть 100%-ным, поскольку нельзя вырастить новый зуб, создать утраченный орган, восстановить иммунитет, если пациент, например, злоупотребляет вредными привычками либо у него имеются генетические заболевания.
