Афанасьева Ольга Юрьевна, ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук.
Лакеев Андрей Евгеньевич, старший преподаватель кафедры философии, биоэтики и права ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», кандидат юридических наук.
Статья посвящена вопросам становления системы стандартизации в медицине, качеству оказания лечебно-диагностической помощи. На клиническом примере продемонстрированы условия возникновения уголовной ответственности медицинских работников.
Ключевые слова: стандарт, медицинская услуга, уголовная ответственность, халатность, контроль качества медицинской помощи.
Responsibility for inadequate provision of treatment and diagnostic services: from the particular case to the juridical norm
O. Yu. Afanasyeva, A. E. Lakeev
The article is devoted to the system of standardization in medicine, the quality of the provision of medical and diagnostic services. The clinical example illustrates the ways of occurrence of the criminal responsibility of health workers.
Key words: standard, medical service, criminal liability, negligence, quality health care.
Одним из актуальных и значимых вопросов современной медицины является вопрос становления системы стандартизации. По мнению авторов, принятие стандартов помогает улучшить качество предоставляемых услуг, вытесняя малоэффективные технологии, и дает развитие новым услугам с доказанной целесообразностью их применения [5]. Главным достоинством новой системы считается то, что она максимально полно обеспечивает защиту прав пациентов в системе здравоохранения [3].
Однако существует ряд спорных вопросов, таких как соотношение стандартов с индивидуальным подходом к пациенту в каждом клиническом случае, появление т. н. территориальных стандартов, местечковых стандартов, возможность возникновения шаблонных, трафаретных стандартов и другие вопросы [6].
Очевидно, что в настоящее время в России наблюдается устойчивый спрос на качественные медицинские услуги [7]. В условиях внедрения медицинского страхования и совершенствования законодательной базы здравоохранения произошло резкое возрастание случаев обращения пациентов в судебные органы с исками о возмещении ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием лечебно-диагностической помощи [1, 2, 8].
В данной статье мы попробуем разобрать условия возникновения уголовной ответственности вследствие оказания некачественной медицинской помощи на примере конкретного клинического случая. Правовыми основаниями для проведения проверки по данному случаю явились: Конституция Российской Федерации, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федеральный закон от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ «О порядке обращения граждан», Постановление губернатора Волгоградской области от 5 мая 2012 г. N 267 «Об утверждении Положения о министерстве здравоохранения Волгоградской области», Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 3 июля 2007 г. N 703/918-км/265/292 «О совершенствовании системы контроля качества медицинской помощи населению Волгоградской области».
Итак, разберем данный клинический случай. Пациент В., 1955 г. р., обратился к районному хирургу и онкологу с жалобами на повышение температуры тела, боли и припухлость мягких тканей лица слева, резкое ограничение открывания рта. После обследования и сбора анамнеза (злокачественное новообразование было обнаружено полгода назад, проведен единожды курс химиотерапии, выраженный анемический синдром, лечение паллиативное) был выставлен клинический диагноз: злокачественное новообразование челюстно-лицевой области IV стадии с распадом. Флегмона лица слева. Интоксикационный, анемический синдром. Состояние средней тяжести. Направление на госпитализацию осуществлено своевременно, по факту обращения пациента.
План лечения пациента в хирургическом стационаре ограничился постельным режимом, диетой, назначением антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной, симптоматической терапии, перевязок раны антисептическими растворами. Данных для проведения какого-либо оперативного вмешательства по поводу лечения гнойно-воспалительного осложнения с проведением в дальнейшем адекватных мероприятий по дренированию гнойной раны в медицинской документации не значилось. Через четыре дня после госпитализации пациент пожаловался на боли в животе. Спустя три дня пациент скончался. Патологоанатомический диагноз: хроническая язвенная болезнь желудка с перфорацией. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит (давность 2 — 3 дня). Токсический шок.
В данном случае имело место сочетание двух заболеваний: злокачественного новообразования челюстно-лицевой области и скрытого, на фоне активной медикаментозной терапии, течения хронической язвенной болезни желудка с перфорацией. Переоценка врачами стационара данных предыдущего обследования способствовала недиагностированию при жизни пациента хронического заболевания желудочно-кишечного тракта, что явилось причиной недообследования больного, неназначения ФГДС, рентгенографии брюшной полости. Стертая клиническая картина хронической язвенной болезни желудка на фоне ярких проявлений злокачественного новообразования с абсцедированием привела в итоге к расхождению клинического и патологоанатомического диагнозов, неверной тактике лечения и впоследствии — к летальному исходу.
Неоднократно как в медицинской, так и в юридической литературе обсуждался вопрос значимости грамотного оформления первичной медицинской документации. После проведения анализа первичной медицинской документации были выявлены следующие дефекты.
Организационно-тактические: неполный план лечения больного; шаблонность дневниковых записей, не отражающих эффект от проводимого лечения, динамику состояния пациента; отсутствие интерпретации результатов дополнительных методов исследования.
Лечебно-диагностические: переоценка заключения онкодиспансера, неназначение обзорной рентгенографии брюшной полости при наличии жалоб на боли в животе.
Как известно, первичная медицинская документация отражает медицинский, а не юридический характер осуществляемых профессиональных действий врача, в то же время юридической оценке подлежат только действия врача, отражаемые в амбулаторной карте больного, которая имеет юридическую важность как основной источник доказательств при ведомственных досудебных разбирательствах и при разрешении споров в иных инстанциях [9].
По мнению Д. А. Дорогина, преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, классифицируются на: профессиональные преступления сотрудников сферы здравоохранения; должностные преступления сотрудников названной сферы; преступления, ответственность за которые наступает для данных субъектов на общих с другими лицами основаниях. Автор указывает, что сфера здравоохранения остается одной из наиболее проблемных с точки зрения уголовно-правовой охраны, поскольку в уголовном законе до сих пор содержится большое количество пробелов. На фоне принятия нового федерального закона в сфере здравоохранения, в ряде статей которого закрепляется уголовная ответственность за различные незаконные действия, Уголовный кодекс Российской Федерации соответствующими положениями не дополнялся и не дополняется.
Не давая полную правовую оценку произошедшего, мы все-таки должны процитировать ч. 2 ст. 293 «Халатность» Уголовного кодекса Российской Федерации: халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
И в заключение мы считаем необходимым обратить внимание еще на один аспект этой ситуации — биоэтический. В данном случае внимание врачей было обращено на отдельные локальные патологические процессы, в связи с чем пациент стал утрачиваться как личность, и ответственность за его здоровье как бы растворилась между всеми специалистами, которые за ним наблюдали — хирургом, онкологом, заведующим отделением и т. д. [4]. Незыблемым должно оставаться принципиальное положение, определяющее тактику врача по отношению к онкологическому больному, — каждый больной злокачественной опухолью подлежит своевременному и эффективному лечению.
Список литературы
1. Шкарин В. В., Ильина М. В., Афанасьева О. Ю. Анализ причин неудовлетворенности качеством стоматологической помощи // Вестник ВолГМУ. 2011. N 1. С. 20 — 22.
2. Дорогин Д. А. Некоторые спорные вопросы, связанные с преступлениями, совершаемыми медицинскими работниками // Медицинское право. 2012. N 6. С. 41 — 44.
3. Бударин Г. Ю., Петров А. В., Седова Н. Н. Медицинские нормы и юридические законы. М.: Юрист, 2012.
4. Ненарокомов А. Ю., Антонова Т. Ю., Барковская А. Ю. Межличностный конфликт в онкологии // Биоэтика. 2012. N 1. С. 36 — 39.
5. Соколов В. Н., Любова О. Ю., Тучик Е. С., Попова Т. Г., Коврик С. А. Организация системы стандартизации для оценки и повышения качества оказания стоматологической помощи // Медицинское право. 2008. N 2. С. 44 — 47.
6. Афанасьева О. Ю., Малюков А. В., Максютин И. А., Сербин А. С. Роль и проблемы внедрения медицинских стандартов в стоматологии // Медицинский алфавит. Стоматология. 2012. N 4. С. 5 — 7.
7. Седова Н. Н., Эртель Л. А. Отношение городских жителей к медицинским услугам // Социология города. 2009. N 2. С. 3 — 9.
8. Афанасьева О. Ю., Малюков А. В., Морозов А. Н. Третейское разбирательство и медиация как альтернативные способы разрешения конфликтов в стоматологии // Медицинское право. 2012. N 6. С. 31 — 34.
9. Прошин П. В., Филимонов А. А., Седова Н. Н. Этические и юридические способы разрешения конфликтов в стоматологической практике // Медицинское право. 2009. N 1. С. 3 — 7.
