Козлов Сергей Вадимович, судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Белгородской области, кандидат медицинских наук.
В статье приводятся данные сравнения клинического и судебно-медицинского диагнозов по результатам судебно-медицинского исследования трупов, анализируются причины расхождений, дефекты диагностики на различных этапах оказания медицинской помощи.
Analysis divergences of judicial-medical and clinical diagnoses
S. V. Kozlov
The paper presents data comparison of the clinical and forensic medical diagnoses; the reasons of differences and fault diagnosis at different stages of medical care are analyzed.
Возрастающее в последние годы количество исков в суды различных инстанций с целью материальной компенсации вреда, причиненного здоровью человека при оказании ему медицинской помощи, напрямую можно связать как с повышением активности населения в борьбе за права потребителей (в чем немалую роль играют средства массовой информации), так и с действительно имеющим место снижением качества оказания медицинской помощи. Неблагоприятный результат медицинского вмешательства не может быть понят и оправдан обществом, т. к. люди самой гуманной профессии не должны причинять вред здоровью и жизни людей [3]. Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами. За нарушение прав граждан в области охраны здоровья предусмотрены все виды юридической ответственности [6].
Одной из основных задач судебной медицины является выявление и оценка дефектов, возникающих при оказании медицинской помощи. Г. А. Пашинян и И. В. Ившин (2006), проведя анализ результатов судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам, возбужденным в отношении медицинских работников, установили, что наиболее часто (96,7%) имели место нарушения в лечении, несколько меньше (63,3%) встречались различные дефекты диагностики и в 10% случаев были выявлены нарушения в организации оказания медицинской помощи [7]. Результаты исследования, проведенного Ю. Д. Сергеевым и Ю. В. Бисюком (2008), показали, что при оказании экстренной хирургической помощи больным с заболеваниями органов брюшной полости дефекты медицинской помощи распределились следующим образом: дефекты диагностики — 17%, дефекты оперативного лечения — 13%, дефекты консервативного лечения — 14,9%, дефекты организации работы — 8,9%, сочетание различных дефектов — 13,3%. То есть врачебные ошибки при оказании медицинской помощи в экстренной хирургии допускались на всех этапах врачебного процесса [8].
К сожалению, до настоящего времени наиболее объективным и достоверным способом выявления различных неблагоприятных последствий лечения остается судебно-медицинское (или патологоанатомическое) исследование трупа. При этом клинико-патоморфологический эпикриз является документальным отражением недостатков лечебно-диагностического процесса. Так, по данным А. С. Купрюшина (2005), можно говорить о достаточной распространенности случаев расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов. Из проведенных 2343 экспертных исследований случаев смерти в ЛПУ в 128 (5,5%) было выявлено расхождение диагнозов. При этом по основным заболеваниям диагнозы не совпали в 66,4% случаев, по осложнениям — в 15,6%, расхождения в комбинации основного заболевания и его осложнения были выявлены в 10,3% случаев [5]. При этом В. В. Сергеев и А. С. Купрюшин (2005) отмечают, что только 24,2% случаев выявления расхождений в клиническом и судебно-медицинском диагнозах и установления ятрогенной патологии были предметом обсуждения на клинико-патоморфологических конференциях [4]. А. З. Виноградов (2003), проводя анализ способов разбора случаев негативных последствий медицинских вмешательств, приводит следующие данные. Экспертная оценка юристов, хорошо знакомых с принципами организации медицинской помощи, показала, что в 73,7% всех случаев жалоб на оказание медицинской помощи со смертельным исходом имелось причинение вреда, наличествовала противоправность и вина причинителя вреда, а причинная связь определялась в 65,8% случаев. По данным разбора этих же случаев специальной комиссией органа здравоохранения, наличие вреда было определено только в 31,6% случаев, противоправность поведения — в 21,0%, а вина — в 42,1%. Причинно-следственная связь была выявлена только в 21,0% случаев [2]. Исследованиями, проведенными Г. А. Пашинян и И. В. Ившиным, установлено, что наибольшее количество нарушений при оказании медицинской помощи было допущено врачами-хирургами — 23,3% [7].
Целью нашего исследования было выявить распространенность расхождений диагнозов на различных сроках оказания хирургической помощи путем сравнительного анализа клинических и судебно-медицинских диагнозов больных, умерших в лечебно-профилактических учреждениях хирургического профиля, а также установить возможные причины и закономерности возникновения данного вида дефектов оказания медицинской помощи с целью их экспертной оценки и профилактики. Нами были проанализированы истории болезни и акты судебно-медицинского исследований трупов (заключений эксперта) за 2004 — 2008 гг., выполненных в Бюро судебно-медицинской экспертизы одного из субъектов Федерации — Дальневосточного федерального округа. Результаты анализа приведены в таблице 1.
Таблица 1
Анализ расхождений клинических
и судебно-медицинских диагнозов у больных
хирургического профиля
(по данным судебно-медицинского исследования трупов)
Категория Совпадение Расхождение Всего
диагнозов диагнозов
Годы
абс. % бс. %
2004 г. 345 90,3 37 9,7 382
2005 г. 323 91,8 29 8,2 352
2006 г. 346 90,8 35 9,2 381
2007 г. 310 92,0 27 8,0 337
2008 г. 354 92,4 29 7,6 383
Всего 1678 91,4 157 8,6 1835
Как видно из приведенных результатов, количество выявленных нами расхождений между клиническими и судебно-медицинскими диагнозами несколько отличается от литературных данных. Причем если в 2004 г. количество расхождений достигало почти 10%, то в последующие годы отмечена незначительная, но устойчивая тенденция к снижению — до 7,6% в 2008 г. И это не может не вселять оптимизм.
Поскольку из всей генеральной совокупности были взяты для изучения только случаи полного расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов, нашей задачей было выявить причины и закономерности дефектов диагностики. В данном случае мы не затрагивали дефекты лечения, поскольку справедливо, на наш взгляд, считали, что при неверно выставленном диагнозе тактика лечения не может быть правильной.
Согласно принятым критериям оценки причин расхождения клинических и патоморфологических диагнозов существуют две основные группы причин: объективные и субъективные [1]. В своем исследовании мы также основывались на данных критериях.
Итак, к категории объективных причин прежде всего относятся:
— кратковременность пребывания больного в стационаре. В нашем исследовании смерть 82 человек, что составило 52,2%, наступила в первые сутки пребывания больного в стационаре. Согласно принятым правилам для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет трое суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в т. ч. случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен часам и минутам [1]. Учитывая, что анализируемые случаи относились к категории заболеваний, требующих экстренной хирургической помощи, мы посчитали возможным учесть их в нашем исследовании. 15,9% (25 человек) умерли в течение 1 — 3 суток пребывания в стационаре. Смерть 50 больных (31,9%) наступила в срок более трех суток после поступления в стационар. Как видно, значительная часть расхождений диагнозов — 68,1% — может быть обусловлена кратковременностью пребывания больного в лечебном учреждении;
— трудность диагностики (диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания). Результаты проведенного исследования показали, что в нашем случае в 57,3% случаев симптомы клинического течения заболевания были типичны для данной патологии, в 28,1% случаев к симптомам проявления основного заболевания присоединялись симптомы конкурирующих и сопутствующих заболеваний, в 12,7% случаев проявление основного заболевания «сглажено» предшествующим лечением только у 3 человек, что составило 1,9%, признаки течения основного заболевания были атипичными.
И наконец, к последней из объективных причин относится тяжесть состояния больного, когда проведение большинства диагностических мероприятий невозможно, т. к. это может усугубить его состояние. В нашем случае число больных, чье состояние было расценено как крайне тяжелое, составило 68 человек (43,3%), тяжелое состояние оценено у 35 человек (22,3%), агональным было состояния у 2 пострадавших, что составило 1,3%, и, наконец, в 52 случаях, или в 33,1%, состояние больного было расценено как средней тяжести.
— недоучет анамнестических данных. В нашем исследовании в 53% случаев анамнез заболевания полностью отсутствовал, если не считать записи со слов врача скорой помощи. В 47% записи анамнеза в истории болезни были формальными, указывающими только на характер и примерный срок начала заболевания;
— недостаточное обследование больного. Анализированные нами истории болезни показали, что в подавляющем большинстве случаев — в 131, или 83,4% — у больного проводится обследование только пораженных (или поврежденных) органов и практически отсутствует системный анализ при обследовании больного;
— недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других методов исследования. В нашем исследовании недооценка результатов лабораторных методов обследования была зарегистрирована в 26,7% случаев. Неверно трактовались результаты рентгенологического обследования у 51 человека, что составило 32,4%. Причем в 56,9% имела место гиподиагностика, а в 43,1% случаев — т. н. гипердиагностика заболевания.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что проблема качества оказания медицинской помощи и непосредственно связанные с ней причины расхождения клинического и патоморфологического заболевания остаются достаточно актуальными. Наибольшее количество расхождений в диагнозах напрямую связано с тяжестью состояния больного и кратковременностью пребывания его в стационаре. Однако нельзя не сказать и о субъективной стороне данной проблемы. Достаточно большое число расхождений связано с неполноценным обследованием больного, игнорированием сбора анамнеза, недоучетом результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.
Литература
1. Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. С. 576.
2. Виноградов А. Э. Алгоритм правовой квалификации медицинского деликта // Медицинское право: федеральный научно-практический журнал. 2003. N 4. С. 35 — 38.
3. Виноградов А. Э. Юридическая квалификация медицинских правонарушений // Медицина в Кузбассе. 2004. N 3. С. 31 — 34.
4. Купрюшин А. С. Возможности и способы влияния судебно-медицинской экспертизы на повышение качества оказания медицинской помощи // Медицинское право: федеральный научно-практический журнал. 2005. N 3. С. 24 — 26.
5. Купрюшин А. С. Значение клинико-патоморфологического эпикриза для предупреждения ошибок в лечебно-диагностическом процессе // Медицинское право: федеральный научно-практический журнал. 2005. N 4. С. 35 — 38.
6. Пашинян Г. А. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. N 2. С. 14 — 18.
7. Пашинян Г. А., Ившин И. В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. С. 196.
8. Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты): Научно-практич. руководство. М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2008. С. 399.
