Березанцев А. Ю., доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.
Белоус И. В., заочный аспирант кафедры.
В статье излагаются результаты исследования 110 больных шизофренией, склонных к общественно опасному поведению (ООП) и находящихся на активном диспансерном наблюдении (АДН), а также 50 пациентов, находящихся под динамическим амбулаторным наблюдением в контексте законодательства о недобровольной госпитализации. Констатируются более тяжелый уровень психопатологических расстройств и худшие показатели социальной адаптации у пациентов с АДН и частые недобровольные госпитализации в психиатрический стационар в этой группе пациентов. Выделены фармакоэкономические показатели в виде затрат на лечение со стороны государства и самих пациентов, которые оказались во взаимосвязи с клиническими и социально-психологическими факторами. Неблагоприятное течение заболевания, отсутствие семейной и социальной поддержки, склонность к ООП, злоупотребление психоактивными веществами определяют низкий комплаенс пациентов и снижение расходов на терапию при ее недостаточной эффективности. Делается вывод о необходимости совершенствования организационной и правовой базы оказания психиатрической помощи данному контингенту больных.
Ключевые слова: шизофрения, диспансерное наблюдение, недобровольная госпитализация, расходы на лечение, качество жизни, социальная адаптация.
Legal, organizational and clinical aspects of extramural psychic assistance to schizophrenics
A. Yu. Berezancev, I. V. Belous
The article presents the results of study of 110 schizophrenics injurious to the public and being on active dispensary observation and also 50 patients being on dynamic outpatient observation in the context of legislation on non-voluntary hospitalization. The authors note graver level of psychic disturbances and worse indexes of social adaptation of patients being on active dispensary observation and often non-voluntary hospitalizations into psychiatric hospital in this group of patients; point out pharmacy-economy indexes in the form of medial expenses of the state and patients which are connected with clinical and social-psychology factors. The authors make a conclusion on the necessity of improvement of organizational and legal base of rendering assistance to this group of patients.
Key words: schizophrenia, dispensary observance, non-voluntary hospitalization, expenses for medical treatment, quality of life, social adaptation.
В настоящее время все большее значение приобретают правовые, организационные и экономические аспекты оказания медицинской, в том числе психиатрической, помощи в связи со смещением ее акцента на внебольничное звено. Амбулаторная психиатрическая помощь имеет ряд преимуществ по сравнению со стационарным лечением, прежде всего в плане экономическом, хотя и не все авторы однозначно положительно оценивают ускоренный переход психиатрической помощи, управляемой менеджерами, в систему, подчиняющуюся законам рынка. Как отмечает P. Tyrer [11], парадокс заключается в том, что реформы психиатрической службы, проводимые с помощью рыночных механизмов, нередко буксуют главным образом из-за рыночного же характера экономики, т. е. нередко они не окупаются. Одновременно с этим специфика амбулаторного лечения в виде отсутствия круглосуточного медицинского наблюдения за пациентом, постоянного контроля за соблюдением предписанного лечения определяет необходимость анализа клинических и социальных факторов, влияющих на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, в контексте действующего национального и международного законодательства. Важен для анализа и фармакоэкономический аспект — изучение соотношения клинических показателей со стоимостью и эффективностью проводимой терапии. Фармакоэкономика — область исследований, оценивающая особенность, людей, компаний и рынка относительно применения фармацевтической продукции, медицинских услуг, программ и анализирующая стоимость (затраты) и последствия (результаты) этого применения (определение предложено Международным обществом фармакоэкономики — International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research — ISPOR, 1998). Методы и процедуры, лежащие в основе фармакоэкономического анализа, были разработаны в течение последних 50 лет и легитимизированы в ряде авторитетных руководств ISPOR. Статус фармакоэкономики в России определяют документы Минздравсоцразвития РФ, российские руководства по фармакоэкономическим исследованиям [1, 4]. Существуют четыре аспекта фармакоэкономического анализа: затраты самого пациенты, когда он полностью или частично покрывает расходы на оказание ему медицинской помощи; расходы лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь; расходы страховых компаний, работодателей или государства, компенсирующих расходы медицинских учреждений на диагностические и лечебные процедуры; социальный аспект, учитывающий затраты и финансовые интересы общества в целом.
Наибольшую сложность представляют больные с общественно опасными формами поведения, поскольку они отличаются недостаточным комплаенсом (способностью к осознанному следованию врачебным рекомендациям), плохими показателями социальной адаптации. В современных социально-экономических условиях больные, страдающие шизофренией, являются одними из первых жертв экономического кризиса. Такие пациенты отличаются низким уровнем качества жизни: они быстро теряют социальные связи, контакты с родственниками, навыки самообслуживания (снижение и утрата способности к трудовой деятельности, организации проведения быта и досуга в повседневной жизни). Представляется бесспорным, что восприятие качества жизни больными с психическими расстройствами может отличаться от общепринятого [7]. В частности, длительно лечившиеся имеют более высокий уровень удовлетворенности по сравнению с непродолжительно лечившимися, хронизированные больные, подолгу находящиеся в психиатрических учреждениях, по сравнению с «острыми» больными, поступающими на короткий срок [9]. Это находит подтверждение и в исследовании И. Я. Гуровича и соавт. [5], согласно которому оказалось, что больные с тяжелыми хроническими психическими расстройствами обнаруживают в значительно большей степени удовлетворенность своим материальным и социальным положением, характером своего социального взаимодействия, чем более сохранные пациенты. Этот феномен A. F. Lehman et al. [7] объясняют тем, что хронизированные пациенты не хотят перемен в своей жизни, которой они довольны (в силу снизившихся в результате болезни потребностей).
При разработке мер первичной и вторичной профилактики общественно опасных форм поведения больных шизофренией в систему рассмотрения должен включаться и анализ построения межличностных отношений в семье больного; он не может не затрагивать психолого-психиатрический аспект личности больного шизофренией — сочетание ее сохранных и патологически измененных сторон [6]. В сферу социальных связей включают ближайшее окружение индивида (семья, родственники, друзья, коллеги по работе). При этом семейный статус больных шизофренией является одним из критериев их социальной активности. Характер социального окружения лиц с психическими расстройствами имеет существенное значение, особенно в состояниях ремиссии. В исследованиях эффективности реабилитации больных шизофренией успешность реабилитационного процесса соотносится со степенью выраженности внутрисемейной конфликтности и с психологическими установками больного и членов его семьи по отношению друг к другу [8, 10]. В теоретическом плане на сегодняшний день недостаточно изученными остаются вопросы влияния социальных и клинических факторов на формирование общественно опасных форм поведения больных шизофренией, а также возможности их профилактики. Необходимо совершенствование организации психиатрической помощи и возможности лечения и ресоциализации в контексте первичной и вторичной превенции опасного поведения с учетом правовых и социально-экономических показателей. Назрела потребность во внедрении интегрированных моделей психиатрической помощи (специализированных судебно-психиатрических бригад) данному контингенту больных, среди преимуществ которых — минимизация стигматизации больных, поддержка и образование персонала, а также увеличение числа обслуживаемых больных и вовлеченного в процесс оказания помощи персонала в рамках выделенных на судебно-психиатрическую помощь средств по сравнению с иными способами организации судебно-психиатрической помощи [13].
Важным инструментом судебно-психиатрической профилактики является такая мера, как недобровольная госпитализация в психиатрический стационар. Проблема недобровольной госпитализации и последующего лечения психически больных является сложной и многогранной, включает в себя юридический, организационный и медицинский аспекты. Данный вид госпитализации неразрывно связан с профилактикой общественно опасных действий (ООД), а также направлен на повышение уровня социально-психологической адаптации и правовой защищенности больных с психическими расстройствами. Состояние госпитализируемого должно соответствовать определенным критериям. Так, согласно законодательствам большинства европейский стран критерии недобровольной госпитализации в психиатрический стационар включают в себя вероятность причинения ущерба окружающим или себе, а также неспособность удовлетворять свои основные потребности («пассивная опасность»), т. е. причинение себе ущерба не путем аутоагрессии, а в результате пренебрежения заботой о собственных интересах. Защита прав лиц с психическими расстройствами осуществляется на основе нескольких международных конвенций, резолюций и рекомендаций, наиболее известными из которых являются:
— Статья 5 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод (Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms) 1950 г.;
— Рекомендации Комитета министров Совета Европы R (83) 2 «Правовая защита лиц, страдающих психическими расстройствами, недобровольно помещенных в стационар» 1983 г. (Council of Europe, Committee of Ministers, Recommendation No. R (83) 2 Concerning the Legal Protection of Persons Suffering from Mental Disorders Placed as Involuntary Patients);
— Рекомендации Парламентской Ассамблеи Совета Европы N 235 (1994) по психиатрии и правам человека (Council of Europe, Parliamentary Assembly, Recommendation 1235 (1994) on psychiatry and human rights);
— Резолюция Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций 46 (119) «Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения здравоохранения в области психиатрии»;
— «White Paper» (Council of Europe, Steering Committee on Bioethics (CDBI). «White Paper» on the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorder, especially those placed as involuntary patients in a psychiatric environment) по защите прав человека и достоинства людей, страдающих от расстройств психики, особенно подвергнутых недобровольной госпитализации (принят Советом Европы 3 января 2000 г.);
— Рекомендации R 10 (2004) (Council of Europe, Committee of Ministers, Recommendation Rec (2004)10 of the Committee of Ministers to member states concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder) о защите прав человека и достоинства людей с расстройством психики и его Объяснительным меморандумом (принят Комитетом министров Совета Европы 22 сентября 2004 г.).
Согласно определению Совета Европы недобровольная психиатрическая госпитализация означает прием и удержание для лечения человека, страдающего от психического расстройства, в больнице или другом медицинском или соответствующем учреждении, произведенное не по его просьбе (Council of Europe, Committee of Ministers, Recommendation No. R (83) 2, при этом она может быть произведена только в исключительных случаях: когда по причине своего психического расстройства он представляет серьезную опасность для себя или других лиц. Далее в Рекомендациях (в редакции 1994 г.) указывается, что могут быть и дополнительные критерии: если бы отсутствие госпитализации привело к ухудшению психического состояния пациента, или помешало бы предоставлению ему соответствующего лечения. Необходимо отметить, что российский Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (принят 2 июля 1992 г., в настоящее время действует в редакции от 22.08.2004) содержит все три указанных критерия.
В январе 2005 г. в Хельсинки состоялась Европейская конференция ВОЗ на уровне министров по охране психического здоровья. На конференции были подписаны и приняты от имени министров здравоохранения 52 государств — членов Европейского региона ВОЗ Европейская декларация по охране психического здоровья и Европейский план действий по охране психического здоровья. Во время конференции выяснилось, что согласно экспертным оценкам из 870 млн. человек, проживающих в Европейском регионе, свыше 16% страдают различными психическими расстройствами, в том числе около 4 млн. — шизофренией. Психические расстройства оказывают значительное влияние на такой показатель, как годы жизни, утраченные в связи с болезнью и преждевременной смертью (DALYs), — на их долю приходится 19,5% всех лет жизни, утраченных в результате инвалидности. Пять из пятнадцати важнейших факторов, оказывающих влияние на бремя болезней, приходится на долю психических расстройств. Помимо явного страдания от психических заболеваний, существует еще и невидимое бремя в виде отрицательного восприятия обществом, дискриминации и стигматизации лиц с психическими расстройствами (происхождение термина «стигматизация» связано со словом «стигма», которым в Древней Греции называли клеймо на теле преступника или раба).
В государствах — членах Европейского союза законодательство в области психического здоровья должно содержать гарантии против неоправданной недобровольной госпитализации, которые базируются на трех принципах, сформулированных Европейским судом по правам человека [13]:
— психическое расстройство устанавливается независимой медицинской экспертизой;
— для ограничения свободы психическое расстройство должно быть определенного вида и степени тяжести;
— для продления подобного ограничения свободы необходимо представить доказательства того, что психическое расстройство по-прежнему имеет место.
В то же время в большинстве международно-правовых пактов признается необходимость ограничения прав человека в определенных случаях, а в сфере охраны психического здоровья оговариваются исключения из правил, при которых применение подобных ограничений является необходимым. Здесь мы приводим Сиракузские принципы (2003 г.) толкования ограничений и отступлений от положений Международного пакта о гражданских и политических правах. Сиракузские принципы устанавливают критерии, которые необходимо соблюдать при ограничении прав личности. Важно, чтобы любое ограничение прав соответствовало каждому из шести критериев: 1. Ограничение предусмотрено и осуществляется в соответствии с законом. 2. Ограничение налагается в общих законных интересах. 3. Ограничение является строго необходимым для достижения определенной цели в демократическом обществе. 4. Ограничение является необходимым для удовлетворения потребностей здравоохранения. 5. Ограничение должно быть соразмерно достижению общественной цели, когда менее инвазивные и ограничительные средства для достижения той же социальной цели отсутствуют. 6. Ограничение не готовится или не налагается произвольно, т. е. необоснованным или иным дискриминирующим образом. Ограничения должны быть лимитированы по времени, а лицо, на которое налагаются данные ограничения, должно иметь право на их периодический пересмотр.
Таким образом, законодательная база оказания психиатрической помощи, в том числе недобровольной госпитализации, применения принудительных мер медицинского характера, находится в процессе своего развития и совершенствования в соответствии с принципами соблюдения прав человека и ценностями демократического общества, а защита прав пациентов является приоритетом в совершенствовании законодательства в области здравоохранения. Данный приоритет декларирован Европейским бюро ВОЗ и направлен на дестигматизацию и защиту от дискриминации пациентов с психическими расстройствами и их семей.
Материал и методы. Для выявления клинических, социально-демографических и фармакоэкономических характеристик больных шизофренией, значимых в аспекте задач психосоциальной реабилитации, были обследованы 160 пациентов (115 мужчин и 45 женщин), наблюдающихся амбулаторно в условиях психоневрологического диспансера. Из них 110 пациентов (90 мужчин и 20 женщин) состояли на активном диспансерном наблюдении (АДН). Эту группу составили пациенты, подавляющее большинство из которых ранее совершили правонарушения (общественно опасные деяния — ООД), как правило, агрессивного характера, признавались невменяемыми и проходили принудительное лечение, после окончания которого и находились на АДН. В качестве группы сравнения были обследованы 50 пациентов, состоявших на динамическом диспансерном наблюдении (Д-2 — группа амбулаторного купирования обострений и декомпенсаций и Д-3 — группа профилактического лечения), не совершавших ранее ООД (25 мужчин и 25 женщин). Данные группы диспансерного наблюдения выделены в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 31 декабря 2002 г. N 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений». Критериями исключения из исследования являлись органическое психическое расстройство, деменция. В изученном контингенте проведена оценка уровня комплаенса больных. В общей выборке преобладали пациенты с высоким и средним комплаенсом (63 чел. (39,3%) и 48 чел. (30,1%, соотв.)), доля больных с низким комплаенсом составила 49 чел. (30,6%).
В качестве основного инструмента исследования использовалась «Карта клинико-социального обследования больных шизофренией», содержащая более 100 параметров (психопатологических, анамнестических, индивидуально-психологических, социально-демографических, соматических, фармакоэкономических). Клинико-катамнестическая часть исследования основывалась на изучении катамнеза больных на основании имеющейся медицинской документации, а также динамики клинико-социальных показателей в процессе диспансерного наблюдения (глубина катамнеза 3 — 5 лет), что позволило оценить динамику заболевания и параметров социальной адаптации обследованных. Отдельно был выделен блок, включающий раздел для оценки качества жизни, составленный на основе опросника для оценки социального функционирования и качества жизни, психически больных (WHOQOL BREF — 25). Для уточнения ряда психопатологических характеристик дополнительно использовались шкалы для оценки негативных и позитивных симптомов шизофрении (PANSS), индивидуальной агрессии (тесты Басса — Дарки, Вагнера). Для оценки роли микросоциальных (семейных) факторов в социальной адаптации больных использовались методики «Конструктивно-деструктивная семья» и «Семейно обусловленное состояние».
В проведенном исследовании был выделен блок фармакоэкономических показателей: таких как сумма государственных затрат на лечение больного в месяц, затраты самих больных на лекарственные препараты, наличие побочных эффектов и их характер, необходимость поддерживающей терапии.
Результаты и обсуждение. При сравнении указанных пациентов на активном и динамическом диспансерном наблюдении (110 и 50 чел.) были обнаружены различия в клинических, демографических, фармакоэкономических параметрах, показателях социального функционирования и качества жизни пациентов. В группе с динамическим диспансерным наблюдением образовательный уровень пациентов оказался выше, чаще отмечались лица с высшим, незаконченным высшим, средним специальным образованием. Лица с неполным средним образованием достоверно чаще отмечались в группе АДН (14,6% и 0% соотв., p < 0,0001). В группе больных с АДН отмечался и более низкий трудовой статус — они чаще не имели трудового стажа, неоднократно меняли места работы, у них был выше уровень постоянной утраты трудоспособности. При этом анализ данных занятости и причин смены места работы показал, что чаще (p < 0,0001) из-за конфликтов с администрацией и коллективом вынуждены были сменять работу пациенты из группы АДН. По причине того, что перестали справляться с работой вследствие повышенной утомляемости, чаще меняли работу пациенты группы сравнения (соотв. 34% — 17 чел. и 9% — 10 чел., p < 0,001), а по психопатологическим мотивам — в группе АДН (соотв. 40,9% и 16%; p < 0,05). В группе сравнения доля лиц, состоявших в браке, составила 32% (16 чел.), и была достоверно больше (р < 0,05), чем в группе АДН — 9,3% (10 чел.), в разводе достоверно чаще были обследуемые с активным диспансерным наблюдением (соотв. 36,36% и 22%, p < 0,05). В группе сравнения достоверно чаще отмечались хорошие и нейтральные внутрисемейные отношения, тогда как в группе с активным наблюдением достоверно чаще отмечались неустойчивые и конфликтные отношения в семье. У 68% пациентов с АДН в течение жизни отмечались различные экзогенные вредности, наиболее часто встречались черепно-мозговые травмы (ЧМТ), в 65% экзогении носили сочетанный характер (ЧМТ и хроническая алкогольная интоксикация или употребление наркотиков), а у 22,7% отмечались клинические признаки хронического алкоголизма. В группе сравнения реже отмечались экзогенные патологические влияния и реже наблюдалась зависимость от алкоголя или употребления наркотиков (p < 0,0001).
В клинической картине заболевания в обеих группах преобладали пациенты с параноидной формой шизофрении. В то же время достоверно чаще в группе АДН по сравнению с пациентами с динамическим наблюдением обнаруживались психопатоподобные проявления (соотв. 19% и 2%, p < 0,0001) и непрерывно-прогредиентный тип течения болезни (соотв. 43,6% и 12%, p < 0,0001) при достоверно более частых госпитализациях в психиатрический стационар в течение последнего года. Для лиц с динамическим наблюдением, в свою очередь, был более характерен эпизодический тип течения болезни с нарастающим дефектом, они реже направлялись на стационарное психиатрическое лечение.
В группе АДН 67% пациентов в течение 5 лет госпитализировались в психиатрический стационар в недобровольном порядке в связи с агрессивным общественно опасным поведением, из них однократно — 25%, двукратно — 17%, трехкратно — 10%, а 4 и более раз — 15% пациентов. У 33% пациентов госпитализации были добровольными. Больные из группы сравнения в течение последних 5 лет госпитализировались только в добровольном порядке, преимущественно врачами ПНД, где наблюдались.
Анализ терапевтических и фармакоэкономических параметров показал, что большинство пациентов нуждались в поддерживающей терапии. Наибольшие различия в исследуемых группах были в отношении пациентов к лечению. Практически все пациенты из группы сравнения регулярно принимали психотропные средства (соотв. 98% и 26,3%, p < 0,0001), что свидетельствует о высоком комплаенсе этих пациентов, в отличие от группы АДН, где обострения у пациентов в половине случаев были связаны с отказом от лечения (p < 0,0001).
В группе АДН у половины пациентов затраты государства на лечение в месяц составляли до 500 рублей, что больше, чем в группе сравнения (соотв. 51% и 2%, p < 0,0001). Это свидетельствует о том, что данные пациенты получали лечение недорогими таблетированными или пролонгированными инъекционными нейролептиками, давно использующимися в психиатрической практике. В группе сравнения достоверно чаще сумма затрат государства на лечение пациентов была 2000 рублей и больше (соотв. 34% и 8%; p < 0,0001).
Пациенты из группы сравнения чаще проявляли заинтересованность в лечении и его результатах и понимали необходимость затрат на лечение и при необходимости могли затратить на препараты до 1000 руб. (соотв. 58% и 7%, p < 0,0001), что свидетельствует о присутствии высокой мотивации в отношении лечения. В группе АДН у пациентов чаще встречались обратные установки — около трети были настроены получать только «льготное» лечение в рамках дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Пациенты, находящиеся на активном наблюдении, чаще были готовы приобретать при необходимости препараты только на суммы около 100 рублей (18%, p < 0,0001), что говорит о недостаточно критическом отношении к своему заболеванию и низком комплаенсе, хотя в ряде случаев могло быть связано и с отсутствием свободных денежных средств. В группе сравнения пациенты чаще были удовлетворены качеством снабжения лекарствами и оценивали его как высокое (соотв. 94% и 53%, p < 0,0001), в группе АДН больные часто оценивали качество как низкое (соотв. 17% и 0%, p < 0,0001) или давали неоднозначную оценку (30% и 6%, p < 0,001). В отличие от пациентов с АДН все больные, находящиеся на динамическом наблюдении, признавали наличие у себя психического заболевания (соотв. 100% и 76%, p < 0,0001).
У всех пациентов с учетом клинических, фармакоэкономических и социальных параметров определялся уровень комплаенса. Высокий и средний уровень комплаенса чаще отмечался в группе сравнения (соотв. 56% и 32%, p < 0,01; 44% и 24%, p < 0,05). Низкий комплаенс преобладал в группе АДН (45%, p < 0,0001) и не встречался в группе сравнения. Согласно использующемуся в литературе анализу соотношения объективных параметров социальной адаптации и субъективной оценки качества жизни [2, 3] были выделены четыре варианта их соотношения: адекватно-позитивный; неадекватно-позитивный; адекватно-негативный; неадекватно-негативный. В группе АДН преобладала неадекватно-позитивная оценка КЖ (соотв. 60,7% и 30%, p < 0,001). Адекватно-позитивно оценивали свое КЖ 14% (7 чел.) в группе сравнения и 5% (5 чел.) в группе АДН. Неадекватно-негативная оценка КЖ достоверно чаще встречалась в группе сравнения (соотв. 18% и 4%, p < 0,05).
Катамнестический анализ позволил установить следующие варианты социальной адаптации пациентов, ранее уже использовавшиеся в литературе [3]: стабильно-позитивный, стабильно-негативный, негативно-динамический (с нарастающей социальной дезадаптацией и явлениями социального дрейфа). Социальная адаптация в группе сравнения чаще характеризовалась стабильно-негативным вариантом (соотв. 66% и 30%, p < 0,0001); стабильно-позитивный вариант также преобладал в группе сравнения (соотв. 34% и 15%, p < 0,05). Негативно-динамический вариант социальной адаптации отмечался только в группе АДН (p < 0,0001).
По результатам проведенного обследования по тесту Басса — Дарки высокий уровень индекса враждебности достоверно чаще встречался в группе АДН (соотв. 67% и 8%, p < 0,0001), нормальное значение индекса преобладало в группе сравнения (соотв. 78% и 15%, p < 0,0001). Аналогичные результаты были получены по тесту Вагнера — в группе сравнения достоверно чаще встречался низкий (соотв. 50% и 30,9%, p < 0,05) и средний уровень личностной агрессии (соотв. 2% и 11,8%, p < 0,001), высокий уровень отмечен только в группе АДН (p < 0,001). Проведенный анализ показал важную роль семейных факторов для социальной адаптации пациентов. Так, в основной группе был выявлен уровень семейной тревожности (соотв. 70% и 33%, p < 0,01).
Таким образом, исследование выявило комплекс клинико-социальных и фармакоэкономических характеристик, непосредственно коррелирующих с параметрами качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией. У больных состоящих на АДН, достоверно чаще отмечались выраженная параноидная и психопатоподобная симптоматика с непрерывным типом течения процесса и склонность к агрессивным формам общественно опасного поведения, с частыми недобровольными госпитализациями, злоупотреблению психоактивными веществами. В то же время для пациентов, находящихся на динамическом диспансерном наблюдении, более характерными были неврозоподобная и аффективно-бредовая симптоматика, с приступообразно-прогредиентным типом течения процесса. Следует отметить эффективность такой меры профилактики ООД, как недобровольная госпитализация в психиатрический стационар, которая часто применялась к пациентам в группе АДН. В то же время подобная мера все же имеет вынужденный характер и свидетельствует о низкой эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых во внебольничных условиях, что указывает на необходимость их совершенствования.
Среди комплекса социально-психологических факторов, положительно влияющих на сохранение и поддержание данного уровня у больных группы сравнения, следует отметить прежде всего более устойчивую семейную адаптацию. Пациенты группы сравнения чаще состояли в браке и проживали с супругами и детьми, в то время как больные в группе АДН чаще не имели собственной семьи, а внутрисемейные отношения у них в достоверно большем количестве случаев были напряженными, нередко отмечалась внутрисемейная агрессия. Больные, находящиеся на динамическом наблюдении, обнаруживали достоверно более высокий уровень социального функционирования и адаптации по сравнению с группой АДН. Лица с АДН достоверно чаще имели вторую группу инвалидности по психическому заболеванию, а в группе сравнения продолжали работать или учиться.
У пациентов группы АДН достоверно чаще обнаруживалась полная удовлетворенность основными параметрами качества жизни, в то время как объективные показатели социальной адаптации были низкими. В группе сравнения отмечалась обратная тенденция — более высокие показатели социальной адаптации при субъективной неудовлетворенности основными параметрами качества жизни. В целом исследование показало лучшие объективные параметры социальной адаптации пациентов группы сравнения (стабильно-позитивный вариант социальной адаптации в 34% наблюдений) по сравнению с группой АДН (15%) за счет более благоприятного течения болезни, большего внимания к своему здоровью, отсутствия вредных привычек, высокого уровня комплаенса, хороших внутрисемейных отношений. У пациентов группы АДН социальная дезадаптация с явлениями социального дрейфа (негативно-динамический вариант социальной адаптации в 55% наблюдений) во многом обусловлена менее благоприятным течением болезни (что в значительной степени связано с низким комплаенсом и нерегулярным приемом лекарственных средств), выраженным снижением на семейном и профессиональном уровне. Фармакоэкономические показатели, включающие затраты на лечение пациен тов со стороны государства и готовность самих больных в случае необходимости расходовать собственные средства на покупку медикаментов, напрямую связаны с другими клинико-социальными параметрами. Неблагоприятное течение заболевания, недостаточное осознание болезни, явления социальной дезадаптации в виде склонности к совершению противоправных действий, употреблению психоактивных веществ, нарастающее снижение уровня социального функционирования (социальный дрейф) сочетаются с низким комплаенсом, непритязательным отношением к назначаемой терапии и неготовностью нести какие-либо личные расходы, связанные с лечением. Задачи психосоциальной реабилитации подобных больных представляются комплексной и многоуровневой проблемой, включающей, помимо собственно медикаментозной терапии, выработку и поддержание мотивации больных, направленной на лечение, социальную поддержку, трудовую и семейную терапию, тренинг коммуникативных навыков. Необходимо совершенствование правовой и организационной базы оказания внебольничной психиатрической помощи. Назрела необходимость создания полипрофессиональных бригад, которые бы оказывали медицинскую, психологическую, социальную и правовую помощь пациентам с общественно опасными формами поведения, эффективно решая задачи их психосоциальной реабилитации, профилактики ООД и снижая необходимость госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
Литература
1. Авксентьева М. В., Воробьев П. А., Герасимов В. Б., Горохова С. Г., Кобина С. А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). М.: Ньюдиамед, 2000. 80 с.
2. Ангелова-Барболова Н. С. Клинико-социальная характеристика больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых недобровольной госпитализации (по материалам Республики Болгария) // Российский психиатрический журнал. 2009. N 4. С. 4 — 11.
3. Березанцев А. Ю., Митрофанова О. И. Качество жизни больных шизофренией в различных группах населения (клинико-социальный и гендерный аспекты) // Российский психиатрический журнал. 2009. N 3. С. 26 — 34.
4. Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Юрьев А. С., Сура М. В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). М.: Ньюдиамед, 2004. 404 с.
5. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Шашкова Н. Г. Социальное функционирование и качество жизни психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. 1994. Вып. 4. С. 38 — 45.
6. Кондратьев Ф. В. Судебно-психиатрические аспекты качества жизни психически больных // Российский психиатрический журнал. 1999. N 4. С. 10 — 14.
7. Lehman A. F., Postrado L. T., Rachuba L. T. Convergent validation of quality of life assessments for the persons with severe mental illnesses // Quality Life Research. 1993. Vol. 2. P. 327 — 333.
8. Minkoff K., Stern R. Paradoxes faced by residents being trained in the psychosocial treatment of people with chronic scizofrenia // Hosp. Commun. Psychiatry. 1985. Vol. 36. N 8. P. 859 — 864.
9. Simpson C. J., Hyde C. E., Faragher E. B. The chronically mentally ill in community facilities: A study of quality of life // Brit. J. Psychiat. 1989. Vol. 154. P. 77 — 82.
10. Strachan A. M. Family intervention for the rehabilitation of schizophrenia: To ward protection and coping // Schizophrenia Bull. 1986. Vol. 12. N 4. S. 678 — 698.
11. Tyrer P. Cost-effective or profligate community psychiatry? // British Journal of Psychiatry. 1998. V. 172. P. 1 — 3.
12. Wachenfeld M. G. The human rights of the mentally ill in Europe under the European Convention on Human Rights // Nordic Journal of International Law. V. 107. P. 292.
13. Whittle M. C., Scally M. D. Model of forensic psychiatric community care // Psychiatric Bulletin. 1998. V. 22. P. 748 — 750.
