ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР БОЛЬНЫХ
ШИЗОФРЕНИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БОЛГАРИЯ
Н. С. АНГЕЛОВА-БАРБОЛОВА, А. Ю. БЕРЕЗАНЦЕВ
Ангелова-Барболова Н. С., начальник судебно-психиатрического отделения Областного диспансера для психических заболеваний, г. Русе, Республика Болгария.
Березанцев А. Ю., доктор медицинских наук, руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.
В статье излагаются результаты исследования 180 больных шизофренией с агрессивным общественно опасным поведением (ООП), недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар в Республике Болгария (РБ), а также 110 больных шизофренией, госпитализированных на общих основаниях. Констатируется более тяжелый уровень психопатологических расстройств и худшие показатели социальной адаптации у пациентов с ООП. Делается вывод о необходимости внесения изменений в действующее законодательство Республики Болгария в плане расширения показаний для недобровольной госпитализации и упрощения ее процедуры.
Проблема агрессивного поведения психически больных относится к числу наиболее актуальных в общей и судебной психиатрии. Вопросы взаимоотношения психических расстройств, психического здоровья, агрессии и риска совершения психически больными тяжких насильственных правонарушений были предметом многих исследований [4, 17, 18, 19, 20, 22, 29]. А предупреждение общественно опасных деяний (ООД) является одной из первостепенных задач психиатрии [4, 6, 23, 26]. Условия социально-экономических преобразований последних десятилетий создают предпосылки для формирования отклоняющегося поведения со склонностью к агрессивным и антисоциальным действиям [5, 21]. Больные шизофренией являются наиболее уязвимой группой, так как отличаются низким уровнем качества жизни, быстро теряют социальные связи, навыки самообслуживания и утрачивают контроль за своим поведением, поэтому изучение данных аспектов имеет существенное значение для профилактики агрессивных ООД [9, 10]. В исследованиях эффективности реабилитации больных шизофренией ее успешность соотносится помимо клинических факторов со степенью выраженности внутрисемейной конфликтности и с психологическими установками больного и членов его семьи по отношению друг к другу [27, 28]. Решение задач профилактики связано с совершенствованием организационных форм стационарной и внебольничной психиатрической помощи, а также с дальнейшей разработкой соответствующих законоположений [11, 12, 14, 15]. Вопросы совершенствования организации психиатрической помощи, лечения и ресоциализации больных в контексте первичной и вторичной превенции опасного поведения наиболее актуальны в условиях социально-политических реформ с учетом специфики Балканского региона и особенностей законодательства в области психиатрии в Республике Болгария. Согласно рекомендациям Совета Европы обязательная (недобровольная) госпитализация пациента в психиатрический стационар может быть произведена только в исключительных случаях: когда по причине своего психического расстройства он представляет серьезную опасность для себя или других лиц [24], дополнительные критерии могут устанавливаться в странах Евросоюза по усмотрению местных законодателей. В Республике Болгария (РБ) нет отдельного закона о психиатрической помощи, и порядок недобровольной госпитализации регламентирован Законом о здоровье (ЗЗ), принятым 10 августа 2004 г. (в силе с 1 января 2005 г.) [7], точнее его пятой главой, имеющей наименование «Психическое здоровье» и состоящей из двух разделов — «Охрана психического здоровья» и «Обязательное помещение на лечение». В первом разделе декларируются правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи, права лиц с психическими расстройствами. Второй раздел полностью посвящен недобровольной госпитализации («обязательному помещению на лечение»). Согласно Закону недобровольной госпитализации подлежат лица, которые из-за заболевания «могут совершить преступление, представляющее опасность для их близких, для окружающих, для общества или серьезно угрожающее их здоровью», что переводит данный вопрос в ведение уголовного судопроизводства, о чем прямо говорится в Законе. При этом установление вероятности совершения преступления входит в компетенцию суда. Вторым существенным отличием от российского законодательства [8] является проведение судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ), которую назначает суд. Помимо решения диагностических вопросов психиатр-эксперт (данные виды экспертиз относятся к категории единоличных) одновременно с экспертизой дает заключение относительно способности лица выражать информированное согласие на лечение, предлагает лечение конкретного заболевания и рекомендует лечебное учреждение, в котором оно может быть проведено. Заключение судебно-психиатрической экспертизы (обычно объемом в 5 — 6 страниц машинописного текста) должно иметь определенную структуру и содержание, что регламентировано совместным приказом Министерства юстиции и Министерства здравоохранения РБ [16]. В заключении судебно-психиатрической экспертизы дается оценка степени риска социально опасного поведения вследствие имеющегося психического расстройства. Степень риска определяется с помощью набора критериев, которые являются частью болгарского национального стандарта по психиатрии [13]. В данном стандарте выделяются две категориальные оси (опасность для себя и опасность для окружающих), состоящих из идентичного набора пунктов для их оценки (разница лишь в том, что в одном случае оценивается вероятность аутоагрессии, а в другом — гетероагрессии). Каждая ось оценки потенциальной опасности содержит шесть разделов: 1) психопатологические критерии (болезненные проявления на момент осмотра); 2) личностные изменения в результате болезни; 3) поведенческие проявления, создающие опасность для себя или окружающих, которые могут быть поводом для недобровольной госпитализации; 4) данные анамнеза об агрессивном поведении и правонарушениях в прошлом, асоциальном окружении; 5) данные о социальных факторах, затрудняющих возможность ресоциализации обследуемого лица; 6) негативные психологические проявления на момент обследования (враждебность, эксплозивность, некритичность, отсутствие эмпатии). Обязательное лечение продлевается каждые три месяца на основании заключения СПЭ. В целом более подробное изложение процедуры недобровольной госпитализации и лечения в сравнении с российским законодательством приводилось в наших предыдущих работах [1]. В РБ имеется различное финансирование стационарной и амбулаторной психиатрической помощи. Стационарная помощь — приоритет государства и финансируется госбюджетом, а амбулаторная финансируется Здравоохранительно-страховой кассой. Чтобы провести амбулаторное лечение, обязательно, чтобы были непрерывные вклады в кассу в течение последних 6 месяцев. Лица, у которых нет финансового обеспечения, не могут проводить любое (включая и психиатрическое) лечение в амбулаторных условиях, в том числе и при обязательном амбулаторном лечении по решению суда в случаях недобровольного лечения по Закону о здоровье или принудительного лечения согласно Уголовному кодексу.
Материал и методы. С целью изучения клинико-психопатологических и социально-психологических характеристик больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых процедуре недобровольной госпитализации в РБ, и определения основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики были обследованы 180 пациентов (90 мужчин и 90 женщин) с катамнестически верифицированным диагнозом шизофрении (параноидной формы) и с агрессивным и/или аутоагрессивным общественно опасным поведением (ООП), недобровольно госпитализированные в Областной диспансер для психиатрических заболеваний со стационаром г. Русе (ОДПЗС Русе ЕООД) с января 2005 по март 2007 г. Другими критериями отбора в группу являлись: согласие пациента на обследование, возраст больных от 18 до 70 лет. Для оценки влияния клинических и социальных факторов на формирование ООП была изучена контрольная группа из 110 пациентов (55 мужчин и 55 женщин), которые проходили добровольное стационарное лечение. У пациентов контрольной группы по возрасту, полу, месту проживания, клиническому диагнозу и типу протекания болезни не было существенных различий с основной группой. Весь материал является результатом собственных наблюдений. Средний возраст пациентов в основной группе — 40, 60 лет, в группе сравнения — 37, 49 лет. Из всех обследованных пациентов 250 чел. (86,2%) составили болгары и 40 чел. (13,8%) — турки. Это распределение соответствует этнодемографическому составу Русенской области.
Из пациентов были финансово обеспечены (имели медицинскую страховку) 247 чел. (85,2%); не обеспечены — 43 чел. (14,8%). Среди пациентов 216 чел. (74,5%) состояли на учете в психиатрическом диспансере (ПД). Следует отметить, что с 2000 г. в РБ диспансерное наблюдение лиц с психическими расстройствами осуществляется только по их добровольному согласию. Клинико-психопатологический анализ показал преобладание у изученных больных аффективно-бредовых (49%), параноидных (43,8%) и психопатоподобных (7,2%) синдромальных форм заболевания с приступообразно-прогредиентным (58,8%) и непрерывно-прогредиентным (41,2%) типом течения. Катамнестическая часть исследования основывалась на изучении катамнеза больных после их выписки из стационара (глубина катамнеза 1 — 2 года) и анализе архивных историй болезни. Установлены следующие варианты социальной адаптации: стабильно-позитивный, стабильно-негативный, негативно-динамический (с нарастающей социальной дезадаптацией и явлениями социального дрейфа). Были установлены четыре варианта соотношения субъективной оценки качества жизни и объективных параметров социальной адаптации: адекватно-позитивный; неадекватно-позитивный; адекватно-негативный; неадекватно-негативный.
Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-психологический, статистико-математический. Квалификация выявляемых психических расстройств производилась на основании международной классификации психических и поведенческих расстройств (ICD-10), глава V (F). При квалификации психопатологических механизмов ООП использовалась классификация психопатологических механизмов общественно опасных действий М. М. Мальцевой и В. П. Котова [12]. Исследование психического состояния пациентов производилось с помощью клинического интервью и изучения медицинской документации. Применялась карта обследования, содержащая более 80 показателей: социодемографических, анамнестических, клинических, характеристик опасного поведения, которое было поводом для недобровольной госпитализации.
Для уточнения психопатологических и психологических характеристик использовались клинические опросники и экспериментально-психологические методики: шкала позитивных и негативных симптомов шизофрении (PANSS), с дополнительными вопросами об агрессивном риске [25], анкета «Критерии первичной оценки риска» (элемент болгарского национального Стандарта по психиатрии), опросник для диагностики агрессивных реакций Басс-Дарки [2]; опросник оценки качества жизни ВОЗ (краткий вариант) WHOQOL_bref [30], адаптированный для Болгарии.
Результаты и обсуждение. На первом этапе работы был проведен сравнительный анализ клинико-социальных характеристик пациентов с агрессивным и просоциальным поведением, который показал значимые различия их клинико-социальных характеристик. Так, у лиц с ООП была более выражена острота продуктивных психопатологических расстройств и негативно-личностных изменений по всем шкалам PANSS (p < 0,001). В клинической картине преобладали параноидные синдромы с выраженными изменениями личности, психопатоподобные расстройства и непрерывно-прогредиентный тип течения заболевания (p < 0,001), тогда как у лиц, госпитализированных на общих основаниях, отмечалось преобладание аффективно-бредовой симптоматики с незначительными личностными изменениями и приступообразно-прогредиентный тип течения процесса. У 88,9% больных основной группы отмечалась полная анозогнозия в отношении заболевания (в группе сравнения — 26,4%, p < 0,001). У пациентов с агрессивными формами ООП отмечались достоверно худшие объективные показатели социальной адаптации по сравнению с больными, госпитализированными на общих основаниях. Так, у них отмечался низкий образовательный уровень, худшие показатели семейной адаптации, более выраженное снижение трудоспособности, худший статус финансового обеспечения, конфликтные отношения в микросоциальной среде, частые прерывания психофармакотерапии и госпитализации в психиатрический стационар в анамнезе как в добровольном, так и недобровольном порядке. Среди пациентов в основной группе преобладали стабильно-негативный (77 чел., 42,8%) и негативно-динамический (73 чел., 40,5%) варианты социальной адаптации; в группе сравнения — стабильно-позитивный (89 чел., 80,9%) вариант (p < 0,001). Субъективная оценка качества жизни больными в основной группе во всех сферах была существенно завышена, и ее неадекватно-позитивный вариант встречался только в основной группе.
На втором этапе работы был проведен сравнительный анализ пациентов с агрессивными формами ООП в различных группах населения. Изучение пациентов с агрессивными формами ООП, проживающих в городе и селе, не показало различий по остроте психопатологических проявлений, ведущему синдрому, типу течения, длительности заболевания и частоте стационирований. В то же время выявились достоверные различия в векторе агрессивного ООП и в ряде других клинико-социальных характеристик. У жителей города ООП чаще было направлено на родственников, у жителей сельской местности — на соседей и незнакомых лиц (p < 0,001). В то же время городские пациенты чаще жителей села осуществляли ООП на улице (p < 0,001) в отношении лиц женского пола (p < 0,005). У сельских пациентов был ниже образовательный уровень. В то же время трудовой статус городских пациентов характеризовался более выраженным снижением — они достоверно чаще никогда не работали, и у них не было трудового стажа (p < 0,001). У пациентов, проживающих в селе, несмотря на лучшие параметры трудовой и семейной адаптации, чаще отмечался негативно-динамический вариант социальной адаптации в связи с отсутствием адекватного психиатрического лечения.
В современной психиатрической литературе все большее значение придается гендерным аспектам психических расстройств, в том числе влиянию гендерных (полоролевых) стереотипов на социальную адаптацию и качество жизни больных шизофренией [3]. При сравнении выборок с учетом фактора пола были выявлены различия в клинических и социально-демографических параметрах. У мужчин чаще встречались психопатоподобные расстройства, была более выражена острота психопатологических проявлений и отмечались более высокие показатели по шкале агрессии PANSS (p < 0,005), наличие полной анозогнозии (p < 0,001) и злоупотребление алкоголем с явлениями психической и физической зависимости (p < 0,001). Несмотря на достоверно лучшие параметры трудовой и семейной адаптации в выборке женщин в целом, при частом наличии критического отношения к своему заболеванию они чаще не были обеспечены медицинским страхованием (p < 0,001), заметная часть женщин проживали только с детьми, испытывали материальные затруднения и в течение длительного времени не принимали медикаментозного лечения. У женщин чаще отмечались аутоагрессивные проявления (p < 0,001). Вектор агрессивного поведения мужчин был более разнообразным и адресовался помимо родственников соседям и незнакомым лицам (p < 0,001) за пределами своего жилища. У женщин ООП ограничивалось пределами собственного дома. У лиц женского пола чаще, по сравнению с мужской выборкой, отмечался стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (p < 0,0001), у мужчин преобладал стабильно-негативный (p < 0,001). При этом негативно-динамический вариант встречался в одинаковой пропорции. У женщин нередко отмечался неадекватно-негативный вариант субъективной оценки качества жизни (p < 0,005), у мужчин — неадекватно-позитивный.
При сравнительном анализе пациентов основных этнических групп (85,6% основной группы составили болгары и 14,4% — турки) не было выявлено существенных различий по ведущему синдрому, типу течения, длительности заболевания и частоте стационирований. В то же время выявились определенные различия в других клинико-социальных параметрах. Болгары чаще проживали в городе, турки — в селе (p < 0,001). В то же время все пациенты-турки проживали с теми или иными родственниками (p < 0,005). Жертвами агрессивных ООП чаще становились соседи в группе болгар (34,4% и 15,3% соотв., p < 0,001) и родственники в группе турок (84,6% и 63,6% соотв., p < 0,001). Распределение по предмету посягательства, направленности в семье, полу жертвы и месту ООП не имело достоверных различий. У болгар был выше уровень инвалидизации (что в данном случае напрямую не соотносится с уровнем потери трудоспособности) и преобладал стабильно-негативный вариант социальной адаптации (p < 0,001), в группе турок чаще отмечался негативно-динамический (p < 0,001), что связано с низкой обращаемостью турецкого населения в психиатрические службы, а также чаще отмечалось злоупотребление наркотиками (преимущественно каннабиоидами) (p < 0,001).
На третьем этапе были изучены особенности больных шизофренией с различными комплексами клинико-психологических факторов. Исследование пациентов с продуктивно-психотическими (ППМ) и негативно-личностными (НЛМ) механизмами ООП выявило различия по ряду клинико-социальных характеристик. У больных с НЛМ ООП отмечались психопатоподобные расстройства с изменениями личности, у лиц с ППМ ООП — параноидные и аффективно-бредовые синдромы, при приступообразно-прогредиентном течении шизофренического процесса (p < 0,001). Среди больных с ППМ ООП преобладали женщины, а среди больных с НЛМ ООП — мужчины (p < 0,005). В группе пациентов с НЛМ ООП чаще встречались экзогенные вредности: черепно-мозговые травмы, хронический алкоголизм (p < 0,001). У пациентов с ППМ ООП агрессия была направлена на родных и близких (p < 0,001), чаще на родителей, тогда как у больных с НЛМ ООП на посторонних лиц. Финансово не обеспеченные пациенты чаще встречались среди пациентов с ППМ ООП (p < 0,005). В то же время пациенты с НЛМ ООП чаще длительное время вообще не получали медикаментозной терапии (p < 0,001). Пациенты с НЛМ ООП обычно неоднократно (в прошлом) подвергались недобровольному лечению (p < 0,001). У пациентов с НЛМ ООП отмечались достоверно худшие показатели социальной, семейной и трудовой адаптации. Среди больных с НЛМ ООП чаще встречались лица с неадекватно-позитивной субъективной оценкой качества жизни, у лиц с ППМ ООП с неадекватно-негативной оценкой (p < 0,001).
Изучение пациентов с ведущими и клиническими и социальными факторами формирования ООП показало, что в первой группе преобладал параноидный синдром с изменениями личности (p < 0,001), во второй — аффективно-бредовый (p < 0,001). В группе с социальными факторами достоверно преобладали лица молодого возраста, одинокие с отсутствием финансового обеспечения, низким уровнем образования, никогда не работавшие, имеющие II группу инвалидности (p < 0,001). В группе с ведущими клиническими факторами ООП психопатологическая симптоматика, их определяющая, имела долгосрочный характер, и бредовые синдромы или выраженные негативно-личностные изменения в течение длительного времени определяли проведение больных. В группе с преобладанием социальных факторов острая психопатологическая симптоматика определяла ситуативное поведение больных на недлительных отрезках времени, а низкая социальная адаптация способствовала проявлениям агрессивного поведения в связи с воздействием социально-стрессовых факторов и отсутствием социальной поддержки. Пациенты с неадекватно-позитивной субъективной оценкой качества жизни преобладали в группе с ведущими клиническими факторами (p < 0,001), среди лиц с преобладанием социальных факторов нередко встречались лица с неадекватно-негативной оценкой (p < 0,001).
Сравнительный анализ лиц с агрессивным и аутоагрессивным ООП показал, что активный параноидный процесс преобладал у пациентов с агрессивным ООП (p < 0,001), у них была более выражена острота психопатологии (p < 0,005) за счет большей выраженности продуктивных расстройств. У лиц с аутоагрессией отмечались аффективно-бредовые синдромы с изменениями личности (p < 0,001). У пациентов с агрессивным ООП преобладали мужчины с большой длительностью заболевания и непрерывно-прогредиентным типом течения процесса, они обычно наблюдались в психиатрическом диспансере, госпитализировались ранее в психиатрический стационар и подвергались недобровольной госпитализации в прошлом (p < 0,001). Среди пациентов с аутоагрессией преобладали лица женского пола, более молодого возраста, со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации (p < 0,001), проживающие в городе, с меньшей длительностью заболевания (p < 0,005) и приступообразно-прогредиентным типом течения шизофренического процесса (p < 0,005), часто не наблюдающиеся в психиатрическом диспансере (p < 0,001).
На четвертом этапе работы было проведено изучение выборок с различными вариантами социальной адаптации: стабильно-позитивным вариантом (СПВ) — 14,4%, стабильно-негативным (СНВ) — 42,8% и негативно-динамическим (НДВ) — 40,5% (у 2,3% катамнестические данные отсутствовали). При стабильно-негативном варианте преобладал параноидный синдром с отчетливыми изменениями личности (p < 0,001) и непрерывно-прогредиентный тип течения заболевания (p < 0,001), при стабильно-позитивном — приступообразно-прогредиентный тип (p < 0,001), реже наблюдались психопатоподобные расстройства. Среди пациентов с негативно-динамическим вариантом преобладали лица более молодого возраста, а в группе с позитивным вариантом подавляющее большинство составили лица женского пола (p < 0,001) и чаще отмечалось аутоагрессивное поведение (p < 0,001). При этом у лиц со стабильно-позитивным вариантом агрессивное поведение чаще ограничивалось пределами собственной квартиры или дома, а у больных с негативными вариантами — выходила за пределы собственного жилища. У лиц со стабильно-негативным вариантом был значительно ниже образовательный уровень по сравнению с другими группами, отмечалось злоупотребление алкоголем с явлениями психической и физической зависимости (p < 0,001). У пациентов с позитивными параметрами адаптации были лучше показатели семейной адаптации и поддержки, у лиц с негативными вариантами чаще отмечались конфликтные отношения в окружающей микросреде (p < 0,001). Для пациентов со стабильно-позитивным вариантом был характерен прием недостаточных доз препаратов или прекращение приема незадолго до госпитализации, для лиц с негативными вариантами — длительный перерыв в медикаментозной терапии. Пациенты со стабильно-негативным вариантом достоверно чаще находились под наблюдением психиатрического диспансера, в то же время пациенты с негативно-динамическим и стабильно-позитивным вариантами чаще не госпитализировались в психиатрический стационар в течение года, предшествовавшего недобровольной госпитализации. У лиц с негативными вариантами преобладал неадекватно-позитивный субъективный вариант оценки качества жизни, тогда как при стабильно-позитивном варианте — неадекватно-негативный (p < 0,001).
Таким образом, анализ аспектов, влияющих на социальную адаптацию больных, а также определяющих формирование агрессивных форм ООП и вектор их направленности, позволил выделить три группы факторов: а) клинические факторы — острота и характер продуктивной психопатологической симптоматики, выраженность негативно-личностных изменений, тип течения заболевания, наличие в структуре патологии аффективных расстройств, степень сохранности критических способностей; б) индивидуально-личностные факторы — пол и связанные с ним гендерные (полоролевые) стереотипы, этнокультуральные факторы (и связанные с ними этнокультуральные стереотипы), возраст, уровень образования, степень приверженности лечению (комплаенса); в) социальные факторы — условия проживания, характер взаимоотношений в микросоциальной среде, отсутствие или наличие семьи и социальной поддержки, трудовая занятость и наличие инвалидности, уровень финансового обеспечения (наличие медицинской страховки).
Формирование агрессивных форм ООП у больных шизофренией обнаруживает многоаспектные взаимосвязи с комплексами клинических, индивидуально-личностных и социальных факторов. Мероприятия, направленные на первичную превенцию ООД, должны носить системный, гибкий, последовательный, поэтапный характер и учитывать специфику фокус-групп, соотношение комплексов социальных и клинико-психологических факторов. Основные реабилитационные меры (в аспекте первичной профилактики ООД) после стационарного лечения должны быть направлены на внебольничные формы психиатрической помощи, такие как дневной стационар и диспансерное наблюдение. Помимо обеспечения непрерывной поддерживающей терапии, необходима психосоциальная реабилитация в условиях ПД (образовательные, тренинговые программы), психообразовательная работа с семьями больных, поведенческая семейная терапия. Это диктует необходимость укрепления преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи, создания полипрофессиональных бригад для амбулаторного лечения и реадаптации пациентов в обществе, а также лечения больных на дому. Поскольку процедура недобровольной госпитализации в РБ регламентируется критериями социальной опасности, изложенными в действующем законодательстве, а также устанавливаемой судом вероятностью совершения преступления, ей подвергаются больные шизофренией с наиболее тяжелыми проявлениями психопатологических расстройств. Поэтому совершенствование профилактики агрессивных форм ООП у данной категории больных предполагает, помимо непрерывной поддерживающей терапии и проведения иных лечебно-реабилитационных мероприятий, совершенствование законодательной базы в плане медикаментозного обеспечения больных, находящихся на амбулаторном лечении, расширение клинико-социальных показаний для недобровольной госпитализации и упрощение ее процедуры, а также, с целью осуществления непрерывности и комплексности в обслуживании пациентов с опасным поведением, создание механизма обязательной регистрации для групп больных, которые нуждаются в специальном уходе.
Литература
1. Ангелова-Барболова Н. С., Березанцев А. Ю. Правовые аспекты недобровольной госпитализации в психиатрический стационар в Республике Болгария и России // Медицинское право. 2007. N 3.
2. Басс А., Дарки А. Личностный опросник Басса-Дарки (Buss-Durkey Inventory) // Практикум по возрастной психологии / Под ред. Л. А. Головей, Е. Ф. Рыбалко. М.: Речь, 2002.
3. Березанцев А. Ю., Митрофанова О. И. Гендер, комплаенс и качество жизни больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. 2009. N 1.
4. Велинов Вл. Особенности на рецидивното опасно поведение при болните от шизофрения: Дис. … канд. мед. наук. София, 1988.
5. Дмитриева Т. Б., Положий Б. С. Этнокультуральная психиатрия. М.: Медицина, 2003.
6. Дончев П. Механизми на обществено опасните действия и медицински мерки за социална защита при шизофрения: Дис. … канд. мед. наук. София, 1969.
7. Закон за здравето // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). Бр. 70 от 10.08.2004 (в сила от 01.01.2005).
8. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». М.: Омега-Л, 2006.
9. Кондратьев Ф. В. Судебно-психиатрические аспекты качества жизни психически больных // Российский психиатрический журнал. 1999. N 4.
10. Кондратьев Ф. В. Значение качества жизни больных шизофренией в профилактике агрессивных опасных действий (аналитический обзор). М., 2005.
11. Мальцева М. М., Котов В. П. Дифференцированная профилактика общественно опасных действий психически больных // Проблемы судебно-психиатрической профилактики. М., 1994.
12. Мальцева М. М., Котов В. П. Опасные действия психически больных. М., 1995.
13. Медицински стандарт «Психиатрия» — приет с Наредба на Министерството на Здравеопазването от 7 юли 2004 г. N 24 // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). Бр. 78 от 07.09.2004 (в сила от момента на обнародване).
14. Морозов Г. В. О задачах судебной психиатрии по предупреждению общественно опасных действий психически больных // Вопросы судебно-психиатрической экспертизы. М., 1974.
15. Морозов Г. В. Проблемы организационной перестройки принудительного лечения психически больных, совершивших общественно опасные деяния // Профилактика общественно опасных действий психически больных. Калуга, 1988.
16. Наредба N 23 за съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи. Приета от министерството на правосъдието и министерството на здавеопазването // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). Бр. 45 от 03.06.1994.
17. Попов Хр. Агресията // Социологически проблеми. 1987. XIX.
19. Попов Хр. Индивидуални детерминанти на човешката агресия // Neurologia Balkanica. 1988. N 2.
20. Попов Хр. Психопатология на човешката агресия (клинико-психиатрични аспекти). София, 2006.
21. Семке В. Я. Клиническая персонология. Томск, 2001.
22. Тодоров Ст. Агресивни и «автоагресивни» действия на шизофренно болните (клинико-психологични проучвания): Дис. … канд. мед. наук. Варна, 1979.
23. Шипковенски Н. Проблематика на шизофренните и циклофренните умъртвявания: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Варна, 1969.
24. Council of Europe, Committee of Ministers, Recommendation No. R (83) 2 Concerning the Legal Protection of Persons Suffering from Mental Disorders Placed as Involuntary Patients (Feb. 22, 1983) // http://hrlibrary. ngo. ru/instree/coerecr83.html.
25. Kay S., Fiszbein A., Opler L. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull. 1987. N 2.
26. Lauber C. et al. Predictors and course of vocational status, income, and quality of life in people with severe mental illness: a naturalistic study // Social Science & Medicine. 2007. Vol. 65.
27. Minkoff K., Stern R. Paradoxes faced by residents being trained in the psychosocial treatment of people with chronic scizofrenia // Hosp. Commun. Psychiatry. 1985. Vol. 36. N 8.
28. Strachan A. M. Fam ily intervention for the rehabilitation of schizophrenia: To ward protection and coping // Schizophrenia Bull. 1986. Vol. 12. N 4.
29. Urbaniok F., Rossegger A., Endrass J. Threats as precursors of violent crimes // Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie. 2006. Vol. 74.
30. World Health Organization Quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization Soc. The WHOQOL Group // Sce. Med. 1995. Vol. 41.
