МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ КАК ОБЪЕКТ КОНСТИТУЦИОННОГО ПРАВА ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: МЕДИЦИНСКИЕ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
В. А. ПЛЮШКИН
Плюшкин Валерий Александрович, преподаватель кафедры государственно-правовых дисциплин Сибирского государственного университета путей сообщения.
В статье рассматривается медицинская помощь как объект конституционного права граждан Российской Федерации. Особое внимание уделяется проблеме подмены медицинской помощи медицинской услугой, а также правовым, медицинским и экономическим аспектам содержания института медицинской помощи. Проведенный трехсторонний анализ дает возможность сделать вывод о необходимости систематизации медицинского законодательства, которая позволит избежать наступления неблагоприятных последствий для пациентов и лечебно-профилактических учреждений.
Medical assistance as an object of constitutional right of citizens of the Russian Federation: medical, economic and legal aspects V. A. Plyushkin
The medic aid is examined as an object of the constitutional law of the citizens of Russian Federation in this article. The particular attention is called to the problem of the substitute of the medic aid for the medical service, moreover, to the medical, economic and legal aspects of the maintenance of the institute of the medic aid. The tripartite analysis that has been carried out made it possible to make a conclusion about the necessity in ordering the medical legislation that allows avoiding the unfavourable consequences for the patients and the treatment-and-prophylactic establishments.
Key words: constitutional law, medic aid, medical service, financing, book keeping, treatment-and-prophylactic establishments, patients.
В настоящее время большая часть объема массовой медицинской помощи оказывается в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) муниципального уровня. Таким образом, именно бюджетные учреждения несут основную нагрузку в сфере здравоохранения. В связи с переходом к рыночным отношениям в области медицинского обеспечения стали появляться виды деятельности, осуществляемые как бесплатно, так и на платной основе. В связи с этим возникают проблемные ситуации, обусловленные непреднамеренной, а иногда даже умышленной подменой медицинской помощи медицинской услугой, которая влечет за собой серьезные последствия в медицинском, экономическом и правовом аспектах. Для любого пациента получить медицинскую помощь или вместо нее медицинскую услугу имеет существенную разницу. Как отмечается в литературе, вопрос этот чрезвычайно серьезен, поскольку за этим стоят живые люди, используемые ресурсы, платность и бесплатность, качество, доступность и многое другое, что в итоге не может не отразиться на здоровье граждан и моральных устоях здравоохранения <1>. ——————————— <1> Комаров Ю. М. Что оказывают медицинские учреждения: медицинскую помощь или медицинские услуги? // Здравоохранение. 2009. N 5. С. 157.
В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на медицинскую помощь. Таким образом, именно медицинская помощь является объектом конституционного права. Это и есть основное правовое отличие медицинской помощи от медицинской услуги, являющееся первоосновой правовых, экономических и медицинских особенностей. Аналогично тому, что Конституция является фундаментом для всех нормативно-правовых актов РФ, которые лишь развивают ее положения. Таким образом, Конституция России закрепляет в целом право на медицинскую помощь, а конкретизация различных аспектов реализации данного права находит свое отражение в нормативно-правовых актах федерального и регионального уровней. На федеральном уровне такими документами являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан <2> (Основы) и Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включающая в себя базовую Программу обязательного медицинского страхования (ОМС), в соответствии с которыми гражданам России предоставляется гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. К сожалению, данные правовые акты не дают четких критериев, позволяющих различить медицинскую помощь и медицинскую услугу. Среди основополагающих нормативных правовых актов в современной системе здравоохранения РФ необходимо выделить Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» <3>, регламентирующий вопросы как оказания медицинской помощи, так и медицинской услуги. При этом эти категории используются законодателем как синонимы, что приводит к возникновению ряда правовых коллизий, обусловленных подменой этих понятий. Регионы в развитие федерального законодательства принимают свои нормативно-правовые акты. ——————————— <2> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 30.12.2008) // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318. <3> О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 (ред. от 18.07.2009) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920.
Нормативно-правовая база оказания медицинских услуг населению опирается на Гражданский кодекс <4> и Федеральный закон «О защите прав потребителей» <5>. Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) утверждены на федеральном уровне Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» <6>. Порядок оказания платных медицинских услуг также регламентируется и соответствующими правовыми актами на региональном уровне. ——————————— <4> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ (принят ГД ФС РФ 22.12.1995) (ред. от 17.07.2009) // Российская газета. 1996. N 23. 6 февраля; 1996. N 24. 7 февраля; 1996. N 25. 8 февраля; 1996. N 27. 10 февраля. <5> О защите прав потребителей: Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 (ред. от 23.11.2009) // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 15. Ст. 766. <6> Дзлиева Г. Х. Платные медицинские услуги и бесплатная медицинская помощь // Здравоохранение. 2009. N 2. С. 168.
Одним из немаловажных правовых отличий медицинской помощи от медицинской услуги является необходимость получения добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Так, в соответствии со ст. ст. 30, 32 Основ каждый пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Оказание медицинских услуг должно быть осуществлено только после получения такого согласия — оно является необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства. Оказание медицинской помощи имеет свои особенности. Так ст. 34 Основ допускает оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей. В таких ситуациях вопрос о его проведении в интересах гражданина согласно ст. 34 Основ решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. В свою очередь, Уголовный кодекс РФ даже обязывает в ряде случаев оказывать медицинскую помощь, в том числе и без согласия пациента (ст. ст. 124, 125 УК РФ). Наиболее ярко различия между медицинской помощью и медицинской услугой проявляются в экономической сфере. Это связано прежде всего с вопросами финансирования. Средства от оказания медицинских услуг поступают из средств заказчика (или плательщика) — юридических и физических лиц, с которыми заключаются договоры об оказании определенного объема медицинских услуг либо напрямую с ЛПУ, либо через страховые медицинские организации (система добровольного медицинского страхования). В свою очередь, оказание медицинской помощи согласно ст. 37.2 Основ и раздела III Программы государственных гарантий финансируется за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС, а также средств бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В финансировании оказания медицинской помощи большое значение имеет муниципальный заказ ЛПУ на оказание медицинской помощи населению конкретной территории <7>. Между тем вопрос о применении госзаказа к медицинским услугам относится к одному из мало разработанных как в правовом, так и в методологическом и организационном плане. В то же время госзаказ для медицинской помощи — давно отработанная система <8>. ——————————— <7> Научные и организационные основы менеджмента в ЛПУ // Приложение к N 12 журнала «ГлавВрач» / Под ред. акад. РАМН, профессора А. И. Вялкова. М., 2007. С. 40. <8> Накатис Я. А., Кадыров Ф. Н. Модель реализации госзаказа на оказание медицинской помощи на примере городского заказа Санкт-Петербурга // Экономика здравоохранения. 2003. N 4. С. 6.
Необходимо обратить внимание на отличительные особенности бухгалтерского (бюджетного) учета при оказании медицинской помощи и медицинской услуги, что обусловлено спецификой правового положения бюджетных ЛПУ. Одной из обязанностей бюджетных медицинских учреждений является ведение бюджетного учета (ст. 162 Бюджетного кодекса РФ). Благодаря особенностям счета бюджетного учета, состоящего из 26 разрядов, где в 18-м разряде указывается вид средств (бюджетные средства, платная деятельность, целевые средства и средства во временном распоряжении), имеется возможность обеспечить необходимость ведения раздельного учета по источникам финансирования (бюджетные средства; внебюджетные — от деятельности, приносящей доход; целевые — средства ОМС). В связи с этим в бюджетных медицинских учреждениях указанные выше финансовые потоки не смешиваются, а учитываются на разных счетах. А следовательно, в бюджетных ЛПУ ведется раздельный учет деятельности по оказанию медицинской помощи (бюджет) и медицинских услуг (внебюджетные средства), что находит свое отражение в формах бухгалтерской отчетности. Это является одной из особенностей, отличающих медицинскую помощь от медицинской услуги на уровне бухгалтерского учета и отчетности. Имеются особенности и в ведении налогового учета по деятельности, связанной с оказанием медицинской помощи, отличающей ее от медицинской услуги. Согласно ст. 321.1 Налогового кодекса РФ бюджетные учреждения как налогоплательщики, финансируемые за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации или получающие средства в виде оплаты медицинских услуг, оказанных гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также получающие доходы от иных источников, в целях налогообложения обязаны вести раздельный учет доходов и расходов, полученных и произведенных в рамках целевого финансирования и за счет иных источников. К иным источникам (доходам от коммерческой деятельности) относятся доходы бюджетных учреждений, получаемые от юридических и физических лиц по операциям реализации товаров, работ, услуг, имущественных прав, и внереализационные доходы. Доходы, полученные учреждениями здравоохранения от оказания платных медицинских услуг, после уплаты налогов и других обязательных платежей в соответствии с действующим законодательством направляются на расходы, связанные с уставной деятельностью учреждения, в том числе в фонд оплаты труда. Деятельность же ЛПУ по оказанию медицинской помощи прибыли не приносит, соответственно, и налогов по данному виду деятельности бюджетное медицинское учреждение не выплачивает. Определяя медицинские аспекты отличий медицинской помощи от медицинской услуги, необходимо обратиться к научной медицинской литературе. Существует устоявшееся мнение, в соответствии с которым медицинская помощь оказывается пациенту, находящемуся прежде всего в ургентном состоянии, в случаях угрозы его жизни и здоровью. Она осуществляется бесплатно. Медицинская услуга оказывается возмездно, и прежде всего для улучшения качества жизни пациента. Она не навязывается пациенту извне медицинским персоналом, а испрашивается им самим из числа видов услуг, оказываемых ЛПУ согласно лицензии и прейскуранту. Таким образом, все действия в отношении пациентов, не связанные с жизненно важными показаниями для них, могут быть отнесены к услугам. Иначе говоря, все то, что обеспечивает условия для оказания необходимой медицинской помощи, фактически и является услугами, которые в здравоохранении могут иметь сервисный или парамедицинский характер <9>. Такой подход является конструктивным ввиду того, что он позволяет наиболее наглядно дифференцировать медицинскую помощь от медицинской услуги. ——————————— <9> Комаров Ю. М. Что оказывают медицинские учреждения: медицинскую помощь или медицинские услуги? // Здравоохранение. 2009. N 5. С. 163.
Как видно из вышеизложенного, медицинская помощь, являясь объектом конституционного права граждан РФ, имеет ряд объективных особенностей в правовом, экономическом и медицинском аспектах, отличающих ее от медицинской услуги. В связи с этим недопустимы ситуации, когда происходит непреднамеренная или даже умышленная замена медицинской помощи на медицинскую услугу. Поэтому названные выше отличия должны являться основой при совершенствовании нормативно-правовой базы как местного, регионального, так и федерального уровней, что позволит не только дифференцированно подходить к решению спорных ситуаций в суде между пациентом и ЛПУ, рассматривая ту или иную ситуацию, но и более объективно и аргументированно отличить, оказывалась ли в каждом конкретном случае медицинская помощь или медицинская услуга как по медицинским признакам, так и по затратам, учтенным в первичных документах бухгалтерского учета в отношении данного пациента, что в последующем предупредит возникновение и необходимость разрешения правовых коллизий по данной проблеме. Таким образом, чтобы в дальнейшем избежать возникновения правовых коллизий, связанных с подменой понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» и, как следствие, заменой медицинской помощи на медицинскую услугу, необходимо совершенствование нормативно-правовой базы в плане унифицирования понятийного аппарата не ограниченно только в сфере здравоохранения или в экономической сфере на отдельной группе правовых актов, а в совокупности, учитывая объективно существующую триединую (медицинскую, экономическую и правовую) сущность медицинской помощи как объекта конституционного права граждан РФ. Здесь становится понятна необходимость систематизации существующей по данному вопросу нормативно-правовой базы, которая бы позволила увязать уже имеющиеся нормативно-правовые акты в единую целостную взаимодополняемую, непротиворечащую систему, что возможно эффективно осуществить, прежде всего, благодаря кодификации медицинского законодательства.
