Козлов Сергей Вадимович, кандидат медицинских наук, судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Белгородской области.
В статье приводятся результаты социологического опроса, проведенного среди следователей и федеральных судей, а также практикующих врачей по проблеме ятрогенной патологии.
Ключевые слова: ятрогенная патология, правоприменители, качество медицинской помощи, экспертная оценка.
Doctors’ and legal practitioners’ attitude toward the problem of iatrogenic pathology (results of an opinion poll)
S. V. Kozlov
The results of a poll conducted among investigators and federal judges, as well as practicing physicians regarding the issue of iatrogenic pathology are presented.
Key words: iatrogenic pathology, legal practitioners, the quality of care, expert evaluation.
Неблагоприятные последствия оказания медицинской помощи, в том числе ятрогенная патология, становятся все более актуальными как для судебных медиков, так и для правоприменителей. Увеличение количества исковых заявлений, связанных с нарушением качества медицинской помощи, можно объяснить и повышением требовательности пациентов, и повышенным вниманием юристов и правозащитников к так называемым неблагоприятным последствиям лечения. К сожалению, сам термин «ятрогения» в обществе воспринимается априори как что-то негативное, если не сказать криминальное.
По данным Ю. Д. Сергеева и соавторов (2001), в заключениях судебно-медицинских экспертных комиссий термины «ятрогения», «врачебная ошибка» встречались в 6,71% случаев, однако в протоколах клинико-анатомических конференций данные дефиниции оказались более распространены и отмечены авторами в 47,43% случаев [3]. У некоторых патологоанатомов вызывает тревогу то, что с расширением понятия «ятрогения» увеличилось число жалоб и так называемых «врачебных дел», что связывают с частым употреблением термина «ятрогения» [2]. Однако, по данным А. Шнур (1992), рост этой патологии наблюдается независимо от нашего представления о ней и связан с требовательностью больных и пропагандой консюмеризма в средствах массовой информации [6]. Проблема ятрогений остается на протяжении многих лет сложной не только в медицинском, но и в правовом плане. В настоящее время существует большое количество отличающихся друг от друга определений и классификаций ятрогений. Так, например, по мнению А. В. Шапошникова (1998), ятрогении — это негативные прямые и косвенные последствия действий, а также высказываний медицинских работников, повлекшие за собой изменения психического и физического состояния больного независимо от времени их наступления [5]. В то же время Тимофеев и Леонтьев (2004) считают, что к ятрогениям следует отнести случаи, в которых возникновение нового патологического процесса обязательно обусловлено медицинским действием (или бездействием) и оказало влияние на наступление неблагополучного исхода [4]. Основным при установлении факта развития ятрогенной патологии, с точки зрения судебной медицины, считается, что ятрогения — это неизбежное нанесение вреда пациенту, при отсутствии вреда ситуация не может считаться ятрогенной [3]. Однако, по мнению В. В. Некачалова (1998), категорически нельзя отождествлять ятрогении с нанесением вреда пациенту [2]. В стандарте Росздравнадзора (2006) дается следующее определение ятрогении — это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения [4]. Обратите внимание на последнюю фразу определения — независимо от правильности их исполнения, на наш взгляд, это очень важный момент. Несмотря на усилия врачей различных специальностей, пока не удается утвердить в медицине понятие о ятрогении как о нанесении вреда здоровью не только в силу ненадлежащих действий, но и в результате объективной сложности оказания медицинской помощи, что существовало и, вероятно, будет существовать [1].
Проведенный анализ литературы, как медицинской, так и юридической, показал, что многие авторы умышленно избегают термина «ятрогения», «ятрогенная патология» при оценке качества оказанной медицинской помощи, так как считается, что использование вышеуказанных дефиниций может привести к формированию заведомо обвинительного отношения участников процесса к рассматриваемому случаю.
Целью нашего исследования было путем социологического опроса выявить отношение врачей и правоприменителей к проблеме ятрогенной патологии, а также установить мнение респондентов к возможному использованию дефиниции «ятрогения» в заключениях судебно-медицинских экспертиз, проводимых по так называемым врачебным делам.
Нами был проведен социологический опрос 100 следователей органов внутренних дел и Следственного комитета при прокуратуре РФ по Хабаровскому краю и 40 федеральных судей г. Хабаровска. Результаты социологического опроса приведены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты социологического опроса правоприменителей
о возможности использования в выводах
комиссионной судебно-медицинской экспертизы
термина «ятрогенная патология»
Ответы респондентов
Вопросы
Следователи Судьи
1. Какова, по Вашему мнению, возможность
использования термина «ятрогенная патология» при
оценке действий врача в выводах комиссионной
судебно-медицинской экспертизы?
Да, это поможет правильной юридической 75% 80%
квалификации действий врача
Нет, это приведет к путанице и еще больше усложнит 15% —
экспертизу
Никак не повлияет на принимаемое решение 10% 20%
2. Как, по Вашему мнению, может повлиять на
принимаемое решение указание в выводах комиссионной
судебно-медицинской экспертизы об имеющейся
ятрогенной патологии?
Никак не повлияет, важно совершенное действие, а 74% 80%
не формулировка
У сторон процесса могут возникнуть разногласия в 26% 20%
трактовке термина, это потребует большего времени
для принятия решения.
3. Считаете ли Вы, что термин «ятрогенная
патология» («ятрогения») должен найти свое
отражение в законодательных актах РФ, таких как
УК, УПК, ГК, ГПК?
Да 75% 65%
Нет 25% 35%
Далее рассмотрим отношение к данной проблеме практикующих врачей. Нами было проведено анкетирование 100 врачей (преимущественно хирургических специальностей, так как именно в сфере этой медицинской деятельности наблюдается большее количество ятрогенных заболеваний).
Результаты опроса.
1. Большинство опрошенных врачей согласны с тем, что ятрогения:
— неумышленный, но зачастую неизбежный вред (65%);
— осложнение основного заболевания, вызванное только ошибочными или неадекватными действиями врача (52%);
— может явиться следствием только каких-либо действий врача (63%);
— должна рассматриваться только в случае причинения вреда больному в процессе проведения различных медицинских манипуляций (54%).
При этом большая часть респондентов:
— не считает ятрогенной патологией любое новое, побочное заболевание, связанное с действиями врача, независимо от того, правильными или неправильными были эти действия (63%);
— не согласны с тем, что ятрогенией можно считать различные состояния, возникающие в результате бездействия врача (61%);
— не поддерживают мнение о том, что ятрогения может быть связана как с погрешностями операции, так и с особенностями индивидуальной реакции на вмешательство (65%).
Таким образом, прослеживается общее мнение большинства о том, что ятрогенией можно считать заболевание, вызванное только ошибочными действиями врача в результате проведения различных медицинских манипуляций. Эта тенденция к подходу о понимании понятия «ятрогения», кроме того, прослеживается как в несогласии большинства с тем, что ятрогенной патологией можно считать осложнения, развившиеся у больного при проведении медицинских манипуляций в случае соблюдения стандартов оказания медицинской помощи, так и в отрицании большей частью респондентов того, что ятрогенная патология — это технически правильно, обоснованно выполненные медицинские манипуляции, но в силу несовершенства методик или отсутствия необходимого оборудования приведшие к развитию различных неблагоприятных последствий.
2. При этом получены весьма противоречивые ответы на утверждение о том, что «ятрогения — это любая патология, возникшая в связи с медицинскими действиями» (50% — да, 50% — нет). Вероятно, это связано с сохранившимся в памяти многих врачей первоначальным определением этого понятия, а «неосторожное слово врача или неправильное понимание медицинской литературы» трудно отнести к медицинским манипуляциям. В связи с этим для многих респондентов ответ на этот вопрос оказался весьма затруднительным.
3. Большая часть опрашиваемых (67%) не согласна с тем, что ятрогенией являются различного рода неблагоприятные последствия лечения. Учитывая выявленное доминирующее мнение о том, что ятрогения — это последствия ошибочных действий врача, на первый взгляд результат кажется довольно противоречивым, но на самом деле он довольно легко объясним. По всей видимости, отвечая на этот вопрос, большая часть врачей сделала акцент на то, что лечение — это комплекс мероприятий, включающий в себя не только действия врача, но и другие факторы (лекарственная терапия, использование медицинского оборудования и т. д.). Поэтому данный результат подтверждает общее мнение, полученное в ответах на предыдущие вопросы. Таким же образом можно объяснить и то, что большая часть участвовавших в опросе не считает ятрогенией развитие осложнений основного или сопутствующего заболевания, если оно связано с проведением различных медицинских манипуляций (консервативное лечение, оперативные вмешательства, диагностические манипуляции) — 69% («нет»).
4. Кроме того, в результате опроса было выявлено, что 61% респондентов не считают обязательным вынесение в заключительный диагноз рубрики «ятрогенные заболевания» и 76% считают, что вынесение данной рубрики в заключительный диагноз не окажет влияния на качество оказания медицинской помощи и предупреждения ятрогенных заболеваний.
5. Также значительно преобладает количество положительных ответов (91%) на вопрос о необходимости информирования пациента о возможных ятрогенных осложнениях при проведении медицинских манипуляций до момента их осуществления, с целью получения согласия на их проведение и предотвращения жалоб при возможном возникновении ятрогений.
6. Кроме этого, на утверждение о том, что любое причинение вреда жизни и здоровью, возникшее в процессе оказания медицинской помощи, должно обозначаться как ятрогенный деликт (т. е. необходимость возмещения вреда), 69% врачей ответили отрицательно.
Таким образом, результаты проведенного социологического исследования показали неоднозначное отношение к проблеме ятрогенной патологии среди врачей и юристов. При этом большинство опрошенных правоприменителей не разделяют опасения медиков о том, что более широкое применение термина «ятрогенная патология» окажет негативное влияние на юристов в оценке действий врача. Конечно, только на основании проведенного нами исследования нельзя говорить о том, что настало время для более широкого использования дефиниции «ятрогенная патология» в выводах судебно-медицинских экспертиз. Однако мы считаем, что формирование наиболее спокойного, или терпимого, отношения к проблеме ятрогений в обществе может оказать большую услугу как в экспертной оценке профессиональной деятельности врача, так и в профилактике ятрогенных заболеваний.
Литература
1. Козлова Н. У врачебной ошибки нет цены. Кроме жизни // Российская газета. 2000. 19 мая.
2. Некачалов В. В. Ятрогения (Патология диагностики и лечения): Пособие для врачей. СПб., 1998. 42 с.
3. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В Неблагоприятный исход медицинской помощи. М., 2001. 288 с.
4. Тимофеев И. В. Патология лечения: Руководство для врачей. СПб., 1999. 656 с.
5. Шапошников А. В. Ятрогения (терминологический анализ и конструирование понятия). Ростов н/Д: Издательство «Книга», 1998. 168 с.
6. Шнур А. Уголовно-правовая ответственность врачей в ФРГ // Хирургия. 1992. N 11 — 12. С. 8 — 11.
