(Ташбекова И. Ю.) («История государства и права», 2011, N 10)
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ В РОССИИ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ XIX — НАЧАЛА XX В. <*>
И. Ю. ТАШБЕКОВА
——————————— <*> Tashbekova I. Yu. Organizational-law fundamentals of management of health care in Russia during the second half of the XIX — beginning of the XX centuries.
Ташбекова Ирина Юрьевна, доцент кафедры административного и финансового права юридического факультета Курского государственного технического университета, кандидат юридических наук.
В представленной статье рассмотрены вопросы организации и деятельности органов государственной власти и местного самоуправления в области регулирования здравоохранения, а также проблемы правового обеспечения системы здравоохранения в России в период второй половины XIX — начала XX в.
In presented article questions of the organisation and activity of public authorities and local government in the field of public health services regulation, and also a problem of legal maintenance of system of public health services in Russia in second half XIX — the beginnings of the XX-th centuries are considered.
Key words: health care, medical care, charter of doctors, medicine, medical council.
В Российской империи в дореформенный период большая часть общества была лишена квалифицированной медицинской помощи. Основными проблемами в отсутствии такого рода услуг явились недостаток лечебных заведений, специалистов-врачей, неотлаженность проведения санитарных мероприятий. Особо остро данная проблема стала ощущаться в период эпидемий, прокатившихся по всей стране. Государственные органы не способствовали развитию системы здравоохранения по потребностям, так как это требовало реорганизации существовавшей во второй половине XIX в. системы здравоохранения. Но все-таки говорить о совершенной незаинтересованности государства в создании оптимальной системы здравоохранения и ее развитии нельзя. Так, например, во второй половине XIX в. в Российской империи была создана и получила дальнейшее постепенное развитие новая система здравоохранения, с принятием в 1857 г. Устава врачебного <1>. Данный правовой акт являлся кодифицированным актом и содержал в себе три книги (три крупных раздела). ——————————— <1> Устав врачебный // СЗ РИ. Т. XIII., СПб., 1905.
Своеобразной реакцией на неспособность государства создать полноценную систему учреждений здравоохранения явилось широкое развитие общественной медицины, подготовившей почву для возникновения совершенно уникальной формы медицинского обслуживания населения России — земской медицины <2>. Общественная медицина, как утверждал М. М. Левит, это «деятельность медицинских работников и представителей заинтересованных слоев общества, направленная на улучшение медико-санитарного обслуживания населения, на борьбу с массовыми заболеваниями, осуществляемая по их инициативе в дополнение или вместо соответствующей работы государственных учреждений или самоуправлений» <3>. То есть можно сказать, это самоорганизация нуждающихся лиц — как непосредственно больных, так и заинтересованных в излечении таких больных — в удовлетворении потребностей медицинского обслуживания без участия государственных представителей. ——————————— <2> Назаров В. В. Деятельность земских учреждений в области здравоохранения в 60-е гг. XIX — начале XX в.: по материалам Саратовской губернии: Дис. … канд. ист. наук: 07.00.02. Саратов, 2003. С. 157. <3> Левит М. М. Общественная медицина в России. М.: Медицина, 1974. С. 7.
Только в период с 1858 по 1863 г. в России возникло девятнадцать медицинских обществ <4>, часть из которых учредили поликлиники, в которых неимущие пациенты получали медицинскую помощь и лекарства. ——————————— <4> Там же. С. 38 — 39.
Огромная смертность рождавшихся детей натолкнула врачей на мысль о необходимости проведения конкретных мероприятий по улучшению родовспоможения. Так, в некоторых губерниях медицинскими обществами были открыты родильные дома со школами для подготовки сельских повивальных бабок. Кроме того, благодаря безвозмездному труду врачей, в некоторых губерниях были открыты амбулатории. При этом помощь предоставлялась больным лицам бесплатно. Здесь важно отметить, что инициатива по улучшению предоставления медицинских услуг исходила не от государственной власти, а от врачебной общественности. Необходимо указать, что в период до создания земств управление гражданской медициной осуществлялось созданным в 1775 г. Приказом общественного призрения. В доземский период лечение больных осуществлялось на платной основе <5>, что резко уменьшало число обращавшихся за медицинской помощью лиц. Возмездность оказания медицинских услуг в сфере здравоохранения привела к тому, что «народ лечился толченым стеклом, принимаемым внутрь с крепкой водкой; ел ртуть… представление о лекаре не отделялось от представления о человеке, исключительно поставленном затем, чтобы… поднимать и потрошить мертвые тела» <6>. ——————————— <5> РГИА. Ф. 1287. Оп. 12. Д. 2031. Л. 7. <6> Мордовцев Д. Л. Десятилетие русского земства (1864 — 1875). СПб., 1877. С. 10.
Роль земства в медицинской части была велика. Первым шагом земской медицины в развитии всей системы здравоохранения явилось создание и содержание на собственные средства лечебных учреждений, введение бесплатности оказания медицинских услуг. Деятельность земств в организации здравоохранения не являлась обязательной и не была законодательно закреплена. «Если в положениях земском и городовом и есть упоминание об отнесении к предметам ведомства земского и городского общественных управлений участия в мероприятиях по охранению народного здравия, развитию средств врачебной помощи населению и изысканию способов к улучшению местных условий в санитарном отношении, то осуществление этих задач составляет, за немногими упомянутыми в законе исключениями, лишь право, а не обязанность названных учреждений, равным образом не имеется и указания, чтобы расходы по врачебно-санитарной части были для земства и для города обязательными» <7>. Отсутствие нормативного закрепления обязательств расходов на медицинскую часть ставило оказание медицинской помощи в зависимость от «совести» самих земств и городов. ——————————— <7> РГИА. Ф. 1287. Оп. 15. Д. 1970. Л. 1.
«Нельзя, конечно, отрицать, что и ныне городские и земские учреждения заботятся об улучшении врачебного и санитарного дела, но так как заботы эти большей частью не имеют обязательного характера, то уклонение от них со стороны земства и городского общественного управления всегда возможны, и правительство не вправе признать его незаконным и если может настоять на сохранении известного порядка, или даже на принятии новых мер, то лишь путем чрезвычайным — признанием действий земских или городских учреждений не соответствующими общим государственным пользам и нуждам и явно нарушающими интересы населения» <8>. ——————————— <8> Там же.
Таким образом, предоставление медицинских услуг в России второй половины XIX в. носило в земствах необязательный характер, что привело к отсутствию единого направления мероприятий в данной сфере. Отсутствие в законах определения взаимоотношений между городами и земствами и разграничения между ними полномочий по предоставлению медицинской помощи особенно остро сказалось в период вспышек эпидемий в стране. Неоднократно выражались мнения о том, что организация предоставления населению медицинской помощи и попечение о местном санитарном благоустройстве должны быть возложены, в виде общего правила, в качестве повинности на земские и городские общественные управления. К обязанностям правительства в этой области может быть отнесен всецело лишь надзор за надлежащей постановкой врачебного и санитарного дела. Однако, исследуя материалы развития отдельных земств, можно найти и положительные стороны в развитии системы здравоохранения в отсутствие регламентации деятельности земства в области предоставления медицинских услуг. Так, из сведений по состоянию на 1903 г. Екатеринославского губернского земства можно увидеть, что «состояние земской медицины теперь можно назвать идеальным, и это идеальное состояние достигнуто земством в 36 лет. Благодаря только отсутствию регламентации со стороны правительства. Несомненно, что земству принадлежит очень крупная заслуга в деле развития земской медицины.» <9>. Аналогичное мнение можно найти и у представителей иных земств (бессарабского губернатора): «…хотя по вопросу: следует ли оставить за общественными учреждениями по-прежнему лишь право заботиться о медицинской части или вменить им это в обязанность — большинство уездных земств… высказались, что вменение в обязанность общественным учреждениям заботы о народном здравии не вызывается необходимостью, мотивируя тем, что 35-летняя история земских и городских учреждений показала, что последние сумели превратить предоставленное им законом право заботиться о народном здравии в святую обязанность и покрыли всю земскую Россию более или менее густою сетью хорошо оборудованных и прекрасно организованных медицинских участков; что при сохранении и в будущем за земствами одного лишь права попечений о народном здравии оно, будучи хорошо знакомо с потребностями и нуждами местного населения, а равно сего платежеспособностью, сумеет и впредь широко развивать медицинское дело» <10>. ——————————— <9> РГИА. Крамарев С. Из деятельности Екатеринославского губернского земства // Новое время. 09.01.1903. Ф. 1287. Оп. 15. Д. 1970. Л. 83. <10> РГИА. Ф. 1287. Оп. 15. Д. 1971. Л. 1.
В представленной организации земской медицины можно найти и положительные, и отрицательные стороны. Оставление на собственное усмотрение оказание медицинской помощи и санитарное благополучие населения, отсутствие закрепления обязательности данных мероприятий привело к разноплановому развитию здравоохранения по всей территории России. Отдельные губернии и, соответственно, земства, были довольны «врачебным» состоянием, так как заботились о народном здравии, финансируя такие мероприятия в достаточной мере. Некоторые же губернии все-таки оставались неудовлетворенными положением медицинской части и неоднократно обращались в Министерство внутренних дел с ходатайствами о вхождении в Государственный Совет с инициативой законодательного закрепления обязательности введения повинностей в области здравоохранения на земства и города. Вопросы здравоохранения находились в ведении Министерства внутренних дел. Управление медицинской деятельностью осуществлял Медицинский департамент, подведомственный Министерству внутренних дел. В 1904 г. Медицинский департамент был упразднен, однако взамен были созданы два ведомства в составе Министерства внутренних дел — Управление главного врачебного инспектора и Главное управление и Совет по делам местного хозяйства, с входившим в последнюю структуру Отделом народного здравия и общественного призрения. Министерству внутренних дел в соответствии со ст. 1 Устава врачебного 1882 г. и с т. 808 Устава медицинской полиции 1892 г. принадлежало Главное управление гражданской и ветеринарной частями. Оно разделялось между Управлением главного врачебного инспектора, Главным управлением и советом по делам местного хозяйства, Ветеринарным управлением и Ветеринарным комитетом. Кроме того, в составе МВД функционировал Медицинский совет, который являлся высшим в Империи врачебно-ученым органом для рассмотрения вопросов охранения «народного здравия», врачевания и судебно-медицинской экспертизы <11>. ——————————— <11> Кузьмин В. Ю. История земской медицины России и влияние на нее государства и общественности: 1864 г. — февраль 1917 г.: Дис. … д-ра ист. наук: 07.00.02. Самара, 2005. С. 85.
Основной деятельностью Медицинского совета в период деятельности земств являлось издание общих понятий, наставлений и руководств о врачебном пособии людям, подвергшимся различным недугам там, где отсутствовали лекарственные средства, а также «о возвращении жизни мнимоумерших, замерзших, угоревших, укушенных домашними животными, отравленных ядами и впавших в другие сего рода несчастные случаи» <12>, кроме того, в полномочия Медицинского совета входили вопросы учета больных, обращавшихся в больницы. Медицинский совет координировал земскую, городскую, фабрично-заводскую больничные службы в губерниях, систематически издавал научно-методическую литературу для врачей. ——————————— <12> Рябченко А. Е. Устав медицинской полиции. СПб., 1892. С. 513.
Правительственным чиновником, отвечавшим за развитие медицины, являлся главный врачебный инспектор Министерства внутренних дел. Его обязанности были сформулированы в Уставе врачебном 1857 и 1882 гг. Еще одним ведомством Министерства внутренних дел, решавшим многие важные вопросы в формировании «лечебного дела», выступала медицинская полиция. «В доземском периоде данное подразделение министерства для сохранения здоровья населения разработало принудительные меры, направленные на устранение причин, его разрушающих, а также меры, содействующие восстановлению расстроенного болезнями здоровья людей» <13>. Уже в 1892 г. был разработан Министерством внутренних дел Устав медицинской полиции. ——————————— <13> Кузьмин В. Ю. Указ. соч. С. 87.
Хотелось бы отметить, что правительство придавало большое значение функционированию больниц, лечебниц, амбулаторий, приемных покоев, переданных в самостоятельное ведение земства. Однако в период с 1865 по 1868 г. не все лечебные учреждения были подчинены земствам. Наряду с земскими существовали аналогичные приказные, городские и железнодорожные больницы, что подкреплялось законодательно. Согласно ст. 280 Устава врачебного 1882 г. медицинские учреждения разделялись по следующим ведомствам: состоящие под высочайшим покровительством; Министерства внутренних дел; военно-сухопутного, военно-морского и других ведомств. Бурно развивающаяся промышленность со строительством большого количества фабрик и заводов вынудила обратить внимание на проблему оказания медицинской помощи работающим на этих предприятиях лицам. Это подвигло на становление и развитие фабрично-заводской медицины, которая находилась под контролем МВД. Таким образом, руководство управлением здравоохранения в России, в том числе и земского, осуществляли структурные подразделения Министерства внутренних дел, к которым относятся Главное управление и Медицинский совет. Земскую, городскую, фабрично-заводскую больничные службы курировал Медицинский совет. Однако непроработанность и неоднозначность нормативно-правовых актов второй половины XIX — начала XX в. породили ряд разногласий и бюрократических застоев в организации управления и развитии системы здравоохранения России.
