(Мызгин А. В., Гонежукова Б. Р.) («Социальное и пенсионное право», 2011, N 4)
ПРАВА БЕРЕМЕННЫХ НА КАЧЕСТВЕННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ <*>
А. В. МЫЗГИН, Б. Р. ГОНЕЖУКОВА
——————————— <*> My’zgin A. V., Gonezhukova B. R. Rights of pregnant women to quality medical assistance.
Мызгин Алексей Владимирович, аспирант кафедры философии, биоэтики и права Волгоградского государственного медицинского университета.
Гонежукова Бэла Руслановна, врач отделения оперативной гинекологии Адыгейского республиканского перинатального центра (АРКПЦ).
В предлагаемой читателю статье авторы анализируют порядок оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, государственные гарантии.
Ключевые слова: беременность, правовые аспекты, порядок оказания медицинской помощи, информированное согласие.
The authors of the article analyze certain problems of obstetrical and gynecological care for pregnant women and state guarantees for them.
Key words: pregnancy, law aspects, certain problems of medical care, «informed consent» application.
Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации. Это право реализуется через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. На сегодняшний день одним из важнейших направлений государственной политики, определенных Посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации, является улучшение демографической ситуации в стране, повышение рождаемости и создание условий, благоприятствующих рождению и воспитанию детей. С 2006 г. стартовал Национальный проект «Здоровье», направленный на улучшение демографической ситуации в России по всем направлениям, приоритетным из которых является реализация права беременной женщины на безопасное материнство и рождение здорового ребенка. На сегодняшний день создано обширное правовое поле, регулирующее различные вопросы охраны и защиты материнства и детства. Важнейшие законодательные акты в этом направлении приняты в последние годы. Однако в результате системного анализа законопроектов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, был выявлен ряд вопросов и проблем, требующих дальнейшего рассмотрения. В настоящее время существует множество разрозненных, разноотраслевых, порой устаревших норм и положений, дублирующих друг друга в рассматриваемой области правовых отношений. Для эффективного взаимодействия с женщиной, ищущей помощи, врач должен не только хорошо разбираться в медицинских вопросах, быть хорошим психологом для установления партнерских взаимоотношений с беременными, но быть осведомленным в правовом аспекте оказания медицинской помощи данной социальной группе, так же как и женщины должны знать о своих правах на получение медицинского обслуживания в период беременности. Немаловажное значение в благоприятном исходе беременности и родов оказывает социально-правовая помощь — одно из звеньев в системе по охране материнства и детства. «Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология». Для оказания помощи женщинам в период беременности действуют два Приказа <1>. ——————————— <1> Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 02.10.2009 N 808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»; Приказ Минздрава СССР от 09.01.1986 N 55 «Об организации работы родильных домов (отделений)».
В настоящее время крайне важно выявление беременности на ее ранних сроках, что, в частности, необходимо для профилактики действия на плод вредных субстанций, своевременного прерывания внематочной беременности или оказания беременной более адекватной медицинской и психологической помощи. Беременная должна быть взята на диспансерный учет до 11 — 12 недель беременности, но это не всегда происходит. Некоторые беременные становятся на учет в более поздние сроки, от 16 до 32 недель, а в единичных случаях вообще не наблюдаются в женской консультации. Раннее взятие на учет необходимо для обследования беременной в минимальные сроки 12 — 14 дней и определения возможности вынашивания беременности, степени перинатального риска. Стратификация риска предусматривает выделение женщин в группы, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией, и выработку плана ведения беременной в соответствии со степенью риска <2>. ——————————— <2> Акушерство: национальное руководство / Под ред. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. М.: ГЭОТАР — Медиа, 2007.
Постановка на учет по поводу беременности — важный этап в жизни женщины. Беременная подписывает информированное согласие на предоставление ей медицинских услуг, современных методов лечения и профилактики, ей сообщают о возможных осложнениях. Но в данном документе нет положений, которые четко определяли бы ответственность матери за здоровье своего ребенка. Если беременная не становится на учет в рекомендуемые ей сроки, она и ее ребенок не получают своевременную и необходимую диагностику, что препятствует улучшению здоровья матери и ребенка, снижению детской заболеваемости и смертности, как регламентируют основные нормативные документы в области охраны материнства и детства. Таким образом, предоставляемые государством правовые гарантии, регламентируемые законодательством в области охраны материнства и детства, не могут быть полностью реализованы на благо общества. Следует далее развивать примененный метод регулирования охраны материнства и детства, с учетом интересов нерожденного ребенка. При постановке беременной женщины на учет, в соответствии с заключениями профильных специалистов, врачом-акушером-гинекологом до 11 — 12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности, с учетом состояния беременной женщины и плода, делается врачом до 22 недель беременности <3>. ——————————— <3> Приказ Минздравсоцразвития России от 03.12.2007 N 736 «Об утверждении Перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».
При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласии женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной помощи женщине <4>. Вопрос о прерывании беременности согласуется с женщиной. ——————————— <4> Приказ Минздрава России от 14.10.2003 N 484 «Об утверждении Инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности».
При физиологическом течении беременности динамическое наблюдение женщин проводится врачом-акушером-гинекологом не менее десяти раз. Периодичность посещений и объем обследования, необходимость их врач должен обсудить с беременной и получить ее согласие. При возникновении акушерской или соматической патологии частота посещений может возрастать. В период беременности женщина получает помощь от врачей профильных специальностей: терапевта, стоматолога, отоларинголога, офтальмолога и других специалистов. Врачом-терапевтом, врачом-стоматологом беременная женщина наблюдается не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7 — 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре); врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом — не менее двух раз; другими специалистами — по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. Важным аспектом является пренатальный скрининг. Скрининговое ультразвуковое исследование плода проводится трехкратно: при сроках беременности 11 — 14 недель, 20 — 22 недели и 32 — 34 недели. При сроке 11 — 14 недель проводится забор проб крови беременных женщин для биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров: плазменного альбумина, ассоциированного с беременностью, и свободной p-единицы хорионического гонадотропина человеческого. Все это позволяет судить об особенностях течения беременности, состоянии плода и его наследственных патологиях. Пренатальный скрининг направлен на диагностику аномалий развития плода, синдрома Дауна, дефектов развития нервной трубки. В настоящий момент данное обследование обеспечивают три Приказа <5>, но ни один из них не предусматривает дальнейшее инвазивное обследование при наличии сомнительных результатов или патологии и возможность ее коррекции. ——————————— <5> Приказ Минздрава России от 28.12.2000 N 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»; Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 02.10.2009 N 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»; Приказ Минздрава СССР от 09.01.1986 N 55 «Об организации работы родильных домов (отделений)».
Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи <6>. Свое право на реализацию помощи в период беременности женщина может получить вне зависимости от места проживания и работы. ——————————— <6> Приказ Минздрава Российской Федерации от 05.11.1998 N 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи».
Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной на сроке 22 — 23 недели выдают обменно-уведомительную карту беременной и родильницы, в которую заносят основные данные о состоянии здоровья женщины. Эту карту она передает врачу при поступлении в родильный дом. Подготовке к родам и благоприятному течению беременности способствуют занятия в «Школе матерей», которые проходят под руководством инструктора лечебной физкультуры или специально обученной медицинской сестры. На данные курсы привлекаются беременные женщины с ранних сроков. Также им оказывается социально-правовая помощь при участии юрисконсульта по правовым вопросам и социального работника. С беременной активно работает медицинский психолог, корригируя основные психологические особенности, возникающие во время беременности, способствуя уменьшению тревог и страхов, возникающих в период беременности и связанных с предстоящими родами. У каждой женщины беременность протекает по-разному и может иметь осложнения. При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в учреждениях охраны материнства и детства (отделение патологии беременности, гинекологическое отделение с палатами для сохранения беременности) и специализированных отделениях учреждений здравоохранения, ориентированных на сохранение беременности. В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель госпитализация женщины осуществляется в учреждениях охраны материнства и детства (перинатальный центр, родильный дом (отделение)), где имеется отделение реанимации новорожденных, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела (500 — 999 г.). Если возникает экстрагенитальная патология, беременная женщина госпитализируется в профильное отделение учреждений здравоохранения вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. Но данный Приказ создан только для акушерско-гинекологической службы, а для профильных отделений больниц его нет, что вызывает определенные трудности для госпитализации беременной женщины с экстрагенитальной патологией по профилю заболевания. При наличии акушерской патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальный центр, родильный дом). Первоначально на данном этапе помощь может быть оказана в условиях дневного стационара, организованного на базе женской консультации или родильного дома. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния. Женщины могут воспользоваться услугами консультативно-диагностических отделений перинатальных центров. Беременные могут направляться на долечивание и реабилитацию в специализированные санаторно-курортные учреждения (отделения) <7>. ——————————— <7> Приказ Минздрава России от 16.05.2003 N 207 «Об организации оздоровления беременных женщин в санаториях и санаториях-профилакториях».
Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение, с учетом степени риска возникновения осложнений в родах. Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-акушером-гинекологом об учреждении здравоохранения, в котором планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально. При сроке беременности 35 — 36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов, на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (муниципальный, государственный родильный дом (отделение), перинатальный центр и т. д.). Для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатывают территориальный порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, позволяющий предоставить дифференцированный объем медицинского обследования и лечения, в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами учреждений здравоохранения. В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовой период, делятся на три группы. Первая группа — учреждения здравоохранения, количество родов в которых не превышает 500 в год, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога; вторая группа — учреждения здравоохранения, количество родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилизированные по видам патологии родильные дома, а также межрайонные перинатальные центры); третья группа — государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных. Госпитализация осуществляется по показаниям. В соответствии с законодательством работающим женщинам предоставляют отпуск по беременности и родам независимо от стажа продолжительностью 140 дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 недель беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов) <8>. ——————————— <8> Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 01.08.2007 N 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности».
При родах, наступивших в период с 28 до 30 недель беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женской консультацией на основании выписки из родильного дома (отделения), где произошли роды, на 156 календарных дней. А в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение первых 7 суток после родов (168 часов) — на 86 календарных дней. При временном выезде женщины с места постоянного жительства — родильным домом (отделением), где произошли роды. При осложненных родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней может выдаваться родильным домом (отделением) или женской консультацией по месту жительства на основании документов из лечебно-профилактического учреждения, в котором произошли роды. При проведении процедуры ЭКО и переноса эмбриона в полость матки листок нетрудоспособности выдается с периода подсадки эмбриона до установления факта беременности и далее по показаниям. Все нормативные документы в сфере оказания медицинской помощи беременным женщинам изданы в соответствии со ст. 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан <9>. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа: первый — амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами; второй — стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) учреждений здравоохранения. ——————————— <9> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. 1993. N 33. Ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации. 2007. N 1. Ст. 21.
Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных. Однако проблемы здоровья, охраны материнства и детства продолжают оставаться актуальными, затрагивая вопросы жизнедеятельности не только государства в целом, но и каждой семьи. Таким образом, с одной стороны, охрана и защита материнства и детства — сложная правовая задача и ее осуществление возможно в рамках целостного единого механизма, основывающегося на единой основополагающей задаче — качественном обеспечении медицинской помощи в период беременности, родов и послеродовом периоде, полностью отвечающей всем правам и законным интересам матери и ребенка. А это невозможно без унифицирования и развития существующей законодательной базы. Но предоставляемые государством правовые гарантии, регламентируемые законодательством в области охраны материнства и детства, не могут быть реализованными полностью без соответствующей ответственности женщины за здоровье своего ребенка. Оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности — залог безопасного материнства.
