(Мингалева Н. В., Мингалева Е. А., Иголкина М. Н.)
(«Социальное и пенсионное право», 2013, N 4)
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
ПО ВЫНАШИВАНИЮ РЕБЕНКА: К ВОПРОСУ
ОБ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ЖЕНЩИНЫ
СОБЛЮДАТЬ РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧА
Н. В. МИНГАЛЕВА, Е. А. МИНГАЛЕВА, М. Н. ИГОЛКИНА
Мингалева Наталия Вячеславовна, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук.
Мингалева Евгения Анатольевна, докторант ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук.
Иголкина Мария Николаевна, аспирант ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Беременные женщины относятся к незащищенной группе пациентов. Ответственность за сохранение их здоровья лежит на женских консультациях и врачах акушерах-гинекологах. Но это не освобождает беременных от ответственности за свое здоровье. Только комплементарность в отношениях с врачом может обеспечить баланс прав и обязанностей, оптимальный для рождения здорового ребенка.
Ключевые слова: женская консультация, беременная женщина, права и обязанности беременных, комплаентность.
Rights and obligations of pregnant women with regard to fertilization: on the issue of informed consent of a woman to observe the doctor’s recommendations
N. V. Mingaleva, E. A. Mingaleva, M. N. Igolkina
Pregnant women are unprotected group of patients. Responsible for maintaining their health is at antenatal clinics and doctors акушерах-гинекологах. But this does not absolve pregnant from responsibility for their health. Only complementarity relationship with your doctor can ensure a balance of rights and obligations, optimal for the birth of a healthy child.
Key words: women’s consultation, a pregnant woman, the rights and obligations of pregnant women, compliance.
Беременные женщины относятся к незащищенным группам населения. Их права на медицинскую помощь специально оговорены в ст. 52 «Права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья» Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [3].
Здоровье женского населения, в т. ч. репродуктивное, определяется рядом факторов: экономическим и социальным положением населения, демографическими процессами, экологическими условиями и др. Наметившиеся в последнее время негативные тенденции в показателях соматического и репродуктивного здоровья женского населения происходят на фоне низкого уровня рождаемости, большого числа прерываний беременности с последующим нарушением репродуктивной функции [2].
Современная демографическая обстановка в стране сложилась на фоне длительных неблагоприятных тенденций. На протяжении ряда лет ухудшались показатели воспроизводства населения из-за снижения качества репродуктивного здоровья женщин детородного возраста, увеличения числа гинекологических заболеваний и осложнений беременности, снижения числа нормальных родов, высокого уровня материнской смертности, превышающего среднеевропейский показатель более чем в 2,5 раза [5].
Важнейшей стратегической задачей на современном этапе в нашей стране является удовлетворение прав различных групп населения в области планирования семьи. В то же время эти права могут быть гарантированы только в случае соблюдения гражданами своих обязанностей в данной сфере. Но эти обязанности соблюдаются далеко не всегда, а неадекватное репродуктивное поведение женщин, в большинстве случаев — некорректный выбор метода контрацепции, приводит к ухудшению здоровья, негативно влияет на сексуальную жизнь, приводит к психическому и социальному дискомфорту, снижает эффективность работы учреждений здравоохранения, повышает процент материнской смертности, создает риски при течении последующих беременностей [4].
Для выяснения соотношения прав и обязанностей по вынашиванию ребенка в представлениях и поведении беременных женщин нами было проведено анкетирование пациенток женских консультаций Краснодарского края. Было проведено анкетирование 800 беременных женщин со сроком от 37 до 40 недель, состоящих на учете в женской консультации. Исследование проводилось по специально разработанной анкете. Анкета содержала 60 вопросов, касающихся паспортных и социальных данных, вопросов репродуктивного здоровья и факторов, на него влияющих, подготовки к беременности и ее течения. Для получения более достоверных данных анкетирование проведено анонимно.
Средний возраст женщин составил 27,1 +/-4,9 лет. Большая часть беременных (87%) состояли в зарегистрированном браке (у 82% женщин брак был первый, у 5% — второй), 8,5% женщин состояли в гражданском браке, остальные (4,5%) были разведены и на момент опроса не имели полового партнера или имели его как приходящего. Почти половина беременных (48%) были с высшим образованием, а 9% — с двумя высшими, 29% женщин имели среднее образование. Треть опрошенных составляли рабочие (33%) и почти такое же количество (34%) — домохозяйки. Служащие составили 16% респонденток, а 10% были еще студентками. Почти у половины работающих женщин (49%) работа была связана с компьютером, в среднем по 5,2 часа в течение рабочего дня. Работали «на ногах» в течение всего рабочего дня 25% респонденток, работали в ночное время или работа была связана с поднятием тяжести — 7% и 8% женщин.
По результатам полученных ответов были изучены условия жизни пациенток. В 27% они имели отдельную собственную квартиру, в 43% жили в частном доме, и только 13% из них снимали квартиру. Свои жилищные условия 31% и 52% женщин оценили как «отличные» и «хорошие», и только 3% беременных, по их субъективному мнению, жили на момент опроса в «неудовлетворительных» условиях. Свое материальное положение почти третья часть пациенток (36%) оценили как «относительный достаток»; вариант «материальные проблемы есть, но хватает на нормальную жизнь» отметили 54% опрошенных; ответили, что «хватает только на питание и товары первой необходимости» 9% беременных, и меньшая доля (0,5%) — «хватает только на питание».
Больше половины респонденток (62%) имели в анамнезе роды, из которых путем операции кесарева сечения были родоразрешены 17% женщин. Прерывали ранее хотя бы одну беременность медицинским абортом 12% респонденток, 10% из них прерывали беременности в ранние сроки (мини-абортами). У 7% пациенток предыдущие беременности прерывались самопроизвольно.
Средний возраст начала половой жизни у опрошенных женщин составил 18,1 +/-3,2 лет, причем до 18 лет — у 43% респонденток. Половой дебют вне брака был отмечен больше чем у половины анкетированных (60%), перед регистрацией брака — у 21% и лишь 11% — после регистрации брака. Меньше половины (39%) ответивших на вопрос о числе половых партнеров указали одного, 17% женщин имели двух половых партнеров, 19% — трех, 7% — четырех, а остальные (18%) имели пять и более половых партнеров в течение своей жизни.
На вопрос «Использовали ли вы ранее противозачаточные средства и какие?» 22% отметили, что никогда их не использовали. Остальные (78%) использовали барьерные методы (33%), прерванный половой акт (30%). Ранее использовали гормональные контрацептивы 10%, 5% опрошенных женщин использовали до наступления настоящей беременности ВМС. Таким образом, судя по результатам анкетирования, на сегодняшний день перед планированием беременности барьерные средства и прерванный половой акт являются основными методами контрацепции у современных пациенток. К сожалению, врачами акушерами-гинекологами не всегда проводится последовательная работа по формированию правильного контрацептивного поведения у женщин [1]. Настоящая беременность по результатам опроса у большей части женщин (73%) была все же запланированной.
Основная часть пациенток (60%) все же думали, что беременность должна быть запланированной, но 10%, напротив, так совсем не считали, а 30% беременных затруднились ответить на этот вопрос. В процессе подготовки к беременности принимали фолиевую кислоту и поливитамины 25% женщин, прошли обследование на урогенитальные и TORCH-инфекции почти половина (40%) беременных. Судя по ответам женщин, готовящихся к беременности, на этапе предгравидарной подготовки придерживались принципа здорового питания только 25% пациенток и 18% избавлялись от вредных привычек (среди пациенток с вредными привычками это составило 10% и 5%), прошли обследование по экстрагенитальной патологии 17% респонденток.
До беременности у большинства (72%) опрошенных, по их мнению, отсутствовали какие-либо вредные привычки, а во время беременности эта доля возросла до 96%. Среди женщин с вредными привычками доминировало курение (99,7%). В целом в общей группе «придерживались принципа здорового питания» до беременности почти половина опрошенных (45%), «ели все подряд» — 33%, часто употребляли «фаст-фуд», генно-модифицированные продукты, продукты с красителями и ароматизаторами 4% женщин. Во время же беременности «придерживались принципа здорового питания» уже большая доля беременных (72%), но «ели все подряд» 16% женщин и часто употребляли «фаст-фуд», генно-модифицированные продукты, продукты с красителями и ароматизаторами 1% женщин.
Подвергались стрессам до и во время беременности сопоставимый процент опрошенных женщин — 32% и 34%. Основными причинами стрессовых ситуаций во время беременности, по мнению женщин, послужили их работа (35%), волновали отношения с родственниками (31%) и мужем (24%).
Обращает на себя внимание, что во время беременности перенесли ОРВИ почти половина (46%) женщин (в т. ч. до 12 недель — 20%, при сроке 13 — 28 недель — 43%, более 28 недель — 37%), из них повышалась температура тела выше 37 град. C у 19% пациенток.
Производили флюорографию или рентген-исследование во время беременности 6% опрошенных (причем при сроке до 12 недель), в период зачатия производили данное исследование 5% женщин, не зная о наступившей уже беременности.
Оказалось неожиданным, что во время беременности все препараты, назначенные врачом, принимали только 60% женщин. Частично принимали назначенные медикаменты 31% и не принимали вообще — 7% беременных. Принимали препараты нерегулярно, т. к. «забывали» их принять 2% женщин. Из причин, по которым беременные отказывались от назначенного лечения, основными (среди ответивших на данный вопрос) были: субъективное мнение женщины о том, что «в лечении, назначенном врачом, нет никакой необходимости» — 38%, и о том, что «это вредно для беременной» — 21% (табл. 1), что говорит, с одной стороны, о недостаточном доверии врачу, а с другой — о переоценке собственных знаний и собственного представления о правильности принятого решения во время беременности.
Таблица N 1
Причины, по которым беременные не принимали
назначенные врачом препараты (уд. вес)
Возраст (лет)
Ответы
До 20 20 — 24 25 — 29 30 — 34 Старше 35
«Считала, что это вредно» 50 40 23 20 21
«Не считаю, что это необходимо 25 40 55 39 38
во время беременности»
«Не разрешили принимать — — — — —
родственники, муж»
«Из-за непереносимости и 25 20 22 41 41
побочных эффектов»
Оказалось, что основная доля беременных (от 59% в возрастной группе до 20 лет и до 68% старше 35 лет) доверяла назначениям врача и принимала все назначенные препараты. Не принимали ни одного назначенного препарата малая доля беременных, причем чаще всего в возрастной группе до 20 лет (6%), что было аналогично ответу «принимала нерегулярно, т. к. забывала».
Отдельные вопросы были заданы курящим женщинам (5%) и беременным, у которых курили мужья (35%). Средний возраст начала курения у женщин составил 17,7 лет, у их мужей — 17,2. Среднее количество сигарет, выкуриваемых женщиной до беременности, по данным опроса, составило 9 штук, во время беременности в среднем — 7,6 штук, т. е., к сожалению, число выкуриваемых сигарет вне и во время беременности почти не изменилось. Треть женщин (34%) сразу бросили курить, когда узнали о наступлении беременности. Больше половины женщин избавились от вредной привычки постепенно, снижая количество выкуриваемых сигарет, остальные (48%) бросили курить одномоментно, как только узнали о наступившей беременности.
Муж курил в присутствии беременной и бросать курить «не собирался» в 9%, курили в отсутствии женщины 17% мужчин. На вопрос «Как Вы относитесь к курению во время беременности?» 4% женщин считали, что это нормально, были равнодушны около 7%, третья (33%) часть респонденток была все же против курения, и категорически против курения были настроены больше половины опрошенных (56%). Аналогичные ответы были и на вопрос об отношении к курению мужа во время беременности жены.
Нами также были заданы вопросы об употреблении алкоголя. На вопрос «Как Вы относитесь к употреблению алкоголя во время беременности?», к сожалению, 3% женщин считали, что «это нормально», 5% были к этому вопросу «равнодушны», треть респонденток (32%) были настроены «против приема алкоголя» и «категорически против алкоголя» были настроены больше половины (58%) беременных. Только 5% опрошенных употребляли алкоголь во время беременности, из них 40% не знали, что наступила беременность, а остальные не считали это вредным.
Основная часть опрошенных женщин (85%) во время беременности состояла в зарегистрированном браке, и данная беременность у 73% женщин была запланированной, хотя необходимое обследование прошли на стадии подготовки к беременности менее половины респонденток. Обращались к врачу для планирования беременности только 32% женщин, а «готовилась самостоятельно» ответила большая часть женщин (45%). Волнует то, что совсем не были готовы к беременности почти четвертая часть (23%) опрошенных женщин, хотя более половины пациенток (57%) имели высшее образование.
Обращает на себя внимание большое число (34%) домохозяек, сопоставимое с числом рабочих (33%). Почти половина трудоустроенных женщин (49%) работали с компьютером, но считали эту работу вредной при беременности, хотя дома также у 100% из них имелась соответствующая техника. Свои жилищные условия 31% и 52% респонденток оценивали как «отличные» и «хорошие», 70% беременных жили в отдельной собственной квартире и в частном доме. Почти третья часть женщин (36%) оценивали свою материальную жизнь как «относительный достаток», характеризовали его как «материальные проблемы есть, но хватает на нормальную жизнь» 54% опрошенных, а 9% — «хватало только на питание и товары первой необходимости».
По результатам анкетирования отмечен удельный вес женщин, прервавших беременность по своему желанию (12%), и 10% среди них — это было прерывание на ранних сроках беременности. Половой дебют после регистрации брака отмечен только у 11% респонденток, хотя возраст начала половой жизни у данного контингента опрошенных женщин не является ранним. Меньше половины (39%) указали одного полового партнера в течение жизни, но 18% имели их пять и более, при этом барьерные средства (31%) и прерванный половой акт (30%) являлись ведущими методами контрацепции перед планированием беременности. Одним из ведущих негативных факторов беременные назвали стрессовые ситуации, которые практически одинаково возникали на работе (35%), с родственниками (31%) или мужем (24%).
По результатам опроса выяснено, что беременные к назначениям врача относятся «достаточно вольно», т. к. препараты, назначенные врачом, принимали только 60% женщин, принимали частично — 31% и не принимали вообще или частично — 7%. Не касаясь здесь особенностей отношений, складывающихся между пациенткой и врачом акушером-гинекологом [6], отметим только мнение женщин, что «в лечении нет никакой необходимости» (38%) и что «это вредно» (21%). Хотя, по данным опроса, сами женщины себе противоречили, т. к. средний возраст начала курения составил 17,7 лет, у их мужей — 17,2, также муж курил в присутствии беременной женщины и бросать не собирался в 9%; 4% женщин считали, что курение — это нормальный процесс во время беременности и абсолютно равнодушно смотрели на эту проблему около 7% респонденток. Прием алкоголя во время беременности 3% женщин также считали нормальным, а 5% смотрели на это абсолютно равнодушно.
Итоговым вопросом анкеты было изучение мнения женщин об оценке работы врача акушера-гинеколога по 10-балльной системе, которая показала следующие результаты внутри возрастных групп. Оценку 1 — 3 балла в 50% поставили женщины возрастной группы старше 35 лет. 4 и 10 баллов выбрали пациентки возрастной группы до 19 лет (54% и 26%). Возрастная группа женщин старше 35 лет также была более привержена к оценке 6 (55%), 7 (35%) и 8 баллов (26%). К 9 баллам были более склонны беременные в возрасте 20 — 24 года (35%). Но в целом оценка работы врача беременными оказалась позитивной и доверительной.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о достаточно низком уровне общесоматического и репродуктивного здоровья женщин, остается высоким уровень прерывания беременностей и очень низким — уровень контрацептивной культуры. На сегодняшний день остается также недостаточным уровень подготовки при планировании беременности.
Женщины, состоящие на учете в женской консультации по беременности, пользуются всеми правами, гарантированными им законом. В то же время обязанности беременных юридически не прописаны, нормативы здесь носят не правовой, а этический характер, и женщины часто их нарушают. К типичным рискам, связанным с этим, как показало наше исследование, относятся: нежелательная беременность в результате неграмотного применения контрацепции, некомплаентность, нерегулярность посещения врача, позднее обращение по поводу беременности и, наконец, криминальные аборты. Пока единственным возможным способом минимизации рисков, возникающих при подобном поведении, является закрепление в форме информированного согласия обязательства женщины соблюдать рекомендации врача.
Также авторы считают, что необходимо внести это положение в разрабатываемый в настоящее время Приказ Минздрава России «Об информированном согласии на медицинское вмешательство».
Список литературы
1. Григорян В. А., Костенко О. В. Этические риски гормонофобии врачей // Биоэтика. 2012. N 1. С. 31 — 33.
2. Клещенко Е. И. Факторы, определяющие перинатальное здоровье и приоритетные направления медико-социальной помощи женскому населению Краснодарского края. М.: ФГУ ЦНИ-ИОИЗ, 2005.
3. Бударин Г. Ю., Петров А. В., Седова Н. Н. Медицинские нормы и юридические законы. М.: Юрист, 2012. С. 94 — 113.
4. Михайлова Д. О., Седова Н. Н. Социологический анализ культуры потребления медицинских услуг в крупном промышленном городе // Социология города. 2010. N 1. С. 3 — 10.
5. Серов В. Н., Краснопольский В. И., Шаповаленко С. А., Пауков С. В. Применение оральной гормональной контрацепции для профилактики нежеланной беременности у подростков // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. N 1. С. 88 — 91.
6. Григорян В. А., Костенко О. В., Губа Т. И. Этические проблемы взаимоотношений «врач — пациент» и «врач — врач» в акушерско-гинекологической практике // Биоэтика. 2011. N 2. С. 35 — 37.
