О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРАВУ
О. В. ХОДАКОВА
Ходакова Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Читинской государственной медицинской академии.
Статья посвящена проблеме преподавания вопросов медицинского права на этапах додипломной и последипломной подготовки врачебных кадров. С использованием метода тестирования оценен фактический уровень правовой информированности обучающихся по программам послевузовской профессиональной подготовки и дополнительной профессиональной подготовки. Отмечена необходимость использования унифицированных подходов к вопросам преподавания медицинского права независимо от профиля клинической специальности.
Ключевые слова: медицинское право, уровень правовой подготовки врачей.
On improvement of training of doctors for medical law O. V. Khodakova
The article is devoted to the problem of medical law teaching at the undergraduate and postgraduate stages. The test method evaluated the actual level of students’ law awareness in post-graduate and additional professional training programs. The necessity of unified approaches to the medical law teaching regardless of the clinical specialty profile was noted.
Key words: medical law, the level of doctors’ law training.
Медицинское право представляет собой формирующуюся самостоятельную отрасль права, ориентированную на правовую регламентацию медицинской деятельности. Изменение отраслевой нормативно-правовой базы, произошедшее в последние годы, послужило основой для расширения спектра используемых механизмов правового регулирования процесса оказания медицинской помощи, а также применения механизмов юридической ответственности медицинских работников. Проблема ответственности медицинского персонала находит свое отражение в росте публикаций по данной тематике в специальной литературе, увеличении тематических сюжетов в средствах массовой информации, изменении практики рассмотрения уголовных и гражданских дел по так называемым «медицинским делам» <1>. ——————————— <1> Артюхов И. П., Самотесов П. А., Никулина С. Ю. Совершенствование высшего медицинского образования через систему управления качеством подготовки специалистов // Вестник Российской АМН. 2009. N 9. С. 33 — 35; Галанова Г. И. К вопросу совершенствования знаний медицинских работников в области нормативно-правовой базы здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2009. N 1. С. 24 — 34.
Объективно при осуществлении медицинской деятельности существует риск нарушения прав пациентов, который может повлечь за собой неосторожное причинение вреда жизни и здоровью пациентов с наступлением уголовной и гражданско-правовой ответственности с реальным применением предусмотренных законом видов наказания и компенсационными выплатами пострадавшей стороне. Полученные рядом авторов результаты свидетельствуют о недостаточном уровне правовой культуры медицинского персонала и низкой субъективной оценке врачами вопросов правового сопровождения медицинской деятельности <2>. Вместе с тем увеличение претензий к качеству оказываемой медицинской помощи, изменение принципов нормативно-правового регулирования в моделях «врач — пациент» и «пациент — медицинская организация» обусловливают необходимость приобретения медицинским персоналом правовых знаний в области охраны здоровья граждан и вопросах юридической ответственности при осуществлении медицинской деятельности для адекватного применения правовых норм и возможности использования правовых инструментов защиты при добросовестном выполнении своих профессиональных обязанностей <3>. ——————————— <2> Галанова Г. И. К вопросу совершенствования знаний медицинских работников в области нормативно-правовой базы здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2009. N 1. С. 24 — 34; Опыт подготовки экспертов и организаторов экспертизы качества медицинской помощи в Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2010. N 7. С. 34 — 37; Светличная Т. Г. Характеристика правовой информированности медицинских работников муниципального здравоохранения // Медицинское право. 2011. N 6 (40). С. 19 — 24. <3> Ходакова О. В. Механизмы правового регулирования качества оказываемой медицинской помощи // Забайкальский медицинский вестник. 2013. N 1. С. 193 — 205; http://medacadem. chita. ru/zmv (30 апреля 2013 г.).
В соответствии с действующей нормативной базой в области высшего и профессионального образования подготовка врачей осуществляется в системе непрерывного профессионального образования, включающего этап додипломной подготовки в рамках освоения основных профессиональных образовательных программ высшего профессионального образования (ООП ВПО) по соответствующей специальности, этап последипломной подготовки в рамках освоения основной профессиональной образовательной программы послевузовской подготовки в форме интернатуры или ординатуры и программ дополнительного профессионального образования по профилю клинической специальности для повышения уровня профессиональных знаний. При этом проблема преподавания вопросов медицинского права не урегулирована ни на одном из этапов подготовки врачебных кадров. Так, в структуре учебного плана по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология» предусмотрена дисциплина «Правоведение», которая входит в состав гуманитарного, социального и экономического цикла дисциплин. Однако конечной целью преподавания данной дисциплины в соответствии с содержанием Федеральных государственных образовательных стандартов (ФГОС) по соответствующему направлению подготовки является формирование набора так называемых общекультурных компетенций, не предполагающих получение специальных профессиональных знаний по вопросам медицинского права. Учебно-тематический план дисциплины включает общие вопросы теории государства и права, конституционного права, основы трудового, семейного, гражданского законодательства. Изучение разделов, касающихся нормативно-правовой регламентации медицинской деятельности, таких как правовая основа обязательного медицинского страхования, реализация Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, правовое обоснование экспертиз качества медицинской помощи, временной нетрудоспособности и прочих видов экспертиз, объективно затруднено, поскольку изучение дисциплины «Правоведение» предшествует изучению дисциплин профессионального цикла, таких как «Общественное здоровье и здравоохранение», «Судебная медицина», рассматривающих аспекты организации медицинской помощи и методологию проведения соответствующих видов экспертиз. Следует констатировать, что нарушена логистика преподавания, отсутствует преемственность в формировании общекультурных и профессиональных компетенций, ориентированных на формирование знаний, умений и навыков по вопросам юридического обоснования медицинской деятельности у будущих врачей. Вторым важным аспектом проблемы является неурегулированный вопрос о требованиях, предъявляемых к образованию профессорско-преподавательского состава и профилю кафедры, ориентированной на преподавание вопросов правоведения и юридического обоснования медицинской деятельности. Как показывает практика, единого подхода к решению этой проблемы нет. Ввиду актуальности получения специальных юридических знаний в ряде крупных медицинских вузов, таких как Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова, Казанский медицинский университет, Красноярский медицинский университет им. В. Ф. Войно-Ясенецкого, организованы профильные кафедры медицинского права. Как правило, преподаватели данных кафедр имеют базовое медицинское и профильное юридическое образование, что является оптимальным вариантом подготовки профессорско-преподавательского состава. Однако в большинстве медицинских вузов дисциплина «Правоведение» преподается на кафедрах судебной медицины, что не позволяет даже при наличии у преподавателей юридического образования раскрыть все особенности нормативно-правовой регламентации медицинской деятельности, поскольку специалисты в области судебной медицины не владеют знаниями основ охраны здоровья и организации системы здравоохранения. Наличие только юридического образования у преподавателей не позволяет говорить о специфике вопроса в принципе. На этапе последипломной подготовки ни в структуре основной профессиональной программы послевузовской подготовки специалистов, ни в программах дополнительного профессионального образования не предусмотрено преподавание вопросов медицинского права. Исключение составляет подготовка специалистов по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», включающей тематический блок по правовым основам охраны здоровья. Потребность в получении специальных знаний по указанным вопросам для врачей клинических специальностей удовлетворяется посредством проведения краткосрочных тематических циклов, мастер-классов, семинаров для специалистов того или иного профиля, однако такая подготовка не имеет системного характера. Для объективной оценки уровня правовых знаний по вопросам охраны здоровья нами проведено тестирование обучающихся по программам послевузовской профессиональной подготовки в интернатуре и ординатуре, а также слушателей факультета дополнительной профессиональной подготовки, обучающихся на циклах повышения профессиональной подготовки по специальностям «Хирургия», «Терапия» и «Акушерство и гинекология». Общее количество тестируемых составило 522 человека. Банк тестовых заданий включал блоки вопросов об основных правовых нормах, закрепленных в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» <4>, ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» <5>, порядке предоставления бесплатной медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, порядке проведения контроля объемов <6>, сроков и условий оказания медицинской помощи в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий (КОСКУ) предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» <7>, а также вопросы юридической ответственности медицинских работников при нарушении прав граждан в области охраны здоровья. ——————————— <4> Федеральный закон от 21 ноября 2010 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. 2011. N 48. Ст. 6724. <5> Федеральный закон 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. 2010. N 49. Ст. 6422. <6> Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» // Нормативно-правовые акты по здравоохранению. 2011. N 3. С. 5 — 11. <7> Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» // Нормативно-правовые акты по здравоохранению. 2011. N 1. С. 9 — 15.
При составлении тестовых заданий были учтены все требования, предъявляемые к контрольно-измерительным материалам. Тестовые задания отвечали требованиям валидности, надежности, вариабельности; были представлены в форме закрытых вопросов, т. е. предполагали выбор одного или нескольких вариантов правильного ответа из предложенных, а также кейс-ситуации, предполагающие выбор определенного алгоритма поведения в соответствующей ситуации, требующей применения специальных юридических знаний. Формирование набора тестовых заданий у каждого тестируемого осуществлялось методом случайной выборки из общего объема тестовых заданий при помощи программного модуля «Тестирование», используемого для проведения тестового контроля в Центре по непрерывному тестированию на базе Читинской государственной медицинской академии. Используемый программный модуль позволяет оценить результаты тестирования, выделить вопросы, получившие наибольшее и наименьшее количество правильных ответов, проследить успешность прохождения теста каждым участником тестирования в режиме реального времени. Полученные результаты позволили оценить уровень подготовки интернов и ординаторов, а также врачей основных клинических специальностей, имеющих опыт практической работы не менее пяти лет. Значение среднего уровня правовой информированности как в группе обучающихся по программам послевузовской подготовке, так и в группе слушателей факультета дополнительной профессиональной подготовки не высоко. В первой группе показатель составил 51,2 + 0,3, во второй группе 59,0 +/- 0,25 на 100 тестируемых. Однако при анализе показателей, характеризующих уровень знаний по соответствующим тематическим блокам, результаты в группе обучающихся по программам интернатуры и ординатуры отличаются от результатов, полученных при тестировании специалистов клинических специальностей (табл. 1).
Таблица 1
Распределение уровня правовой информированности обучающихся по программам интернатуры и ординатуры и программам дополнительной профессиональной подготовки (на 100 тестируемых)
Наименование раздела в структуре тестовых заданий Значение показателя (P на 100 тестируемых) для интернов ранг показателя для врачей ранг показателя ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» 59,6 2 64,9 3 Правовая регламентация обязательного медицинского страхования 53,2 3 69,9 1 Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи 40,7 4 47,8 4 Юридическая ответственность медицинских работников 60,6 1 67,5 2 Порядок проведения КОСКУ 39,7 5 45,9 5
В соответствии с полученными результатами для врачей клинических специальностей более знакомы правовые нормы, определяющие порядок взаимодействия субъектов в процессе предоставления медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования. На наш взгляд, это объективный результат, поскольку система обязательного медицинского страхования приоритетна при оказании бесплатной медицинской помощи населению, а застрахованный выступает в роли основного субъекта системы, поэтому знание правовых основ ОМС имеет прежде всего прикладное значение для практикующих врачей. Достаточно ориентированы тестируемые в вопросах юридической ответственности, оценка данного блока проводилась по правильности выбора алгоритмов поведения в соответствующих кейс-ситуациях. Однако такие важнейшие разделы, как знание механизмов реализации права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, определенных Программой государственных гарантий и порядка проведения контроля качества медицинской помощи в формате КОСКУ, получили низкий оценочный балл как в группе интернов и ординаторов, так и в группе врачей, имеющих практический опыт работы. При оценке уровня правовой подготовки с учетом профиля клинической специальности достоверных различий показателя не получено ни в группе интернов и ординаторов, ни в группе врачей, что объективно отражает недостаточный объем подготовки по вопросам медицинского права на всех этапах обучения (табл. 2).
Таблица 2
Распределение уровня правовой информированности обучающихся по программам дополнительной профессиональной подготовки с учетом клинической специальности (на 100 тестируемых)
Наименование раздела в структуре тестовых заданий Значение показателя (P на 100 тестируемых) для хирургов ранг показателя для терапевтов ранг показателя для акушеров — гинекологов ранг показателя ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» 67,0 1 64,7 1 64,9 2 Правовая регламентация обязательного медицинского страхования 57,2 3 62,3 2 58,6 3 Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи 47,0 5 41,1 5 44,2 4 Юридическая ответственность медицинских работников 66,1 2 61,4 3 65,0 1 Порядок проведения КОСКУ 45,9 4 45,5 4 41,7 5
Специалисты, проходящие повышение профессиональной подготовки по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», объективно продемонстрировали более высокий уровень подготовки по правовым основам охраны здоровья. Среднее значение показателя составило 72,3 +/- 0,31 на 100 тестируемых. Также более высокие результаты получены для интернов и ординаторов, проходящих обучение по программам послевузовской профессиональной подготовки по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», значение показателя составило 78,4 +/- 0,29. Такие результаты обусловлены, во-первых, изучением вопросов медицинского права и правовых основ охраны здоровья в качестве самостоятельных тематических блоков, выделенных в структуре учебных планов подготовки специалистов по данной специальности, а во-вторых, знанием организационных аспектов системы здравоохранения и механизмов взаимодействия потребителей и производителей медицинских услуг в процессе оказания медицинской помощи. Таким образом, в настоящее время актуальной остается проблема формирования правовой культуры у медицинских работников, основанная на необходимости получения специальных юридических знаний не только по общим вопросам правоведения, но в большей степени по вопросам медицинского права. Необходимо унифицировать методику преподавания этих вопросов на профильных кафедрах медицинского права как в структуре программы додипломной подготовки, так и в рамках программ послевузовского и дополнительного профессионального образования независимо от профиля клинической специальности врачей. Повышение уровня правовой информированности врачей объективно позволит минимизировать риск нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи при условии добросовестного выполнения медицинским персоналом профессиональных обязанностей и в целом являться одним из ключевых компонентов системы управления качеством медицинской помощи.
Литература
1. Артюхов И. П., Самотесов П. А., Никулина С. Ю. Совершенствование высшего медицинского образования через систему управления качеством подготовки специалистов // Вестник Российской АМН. 2009. N 9. С. 33 — 35. 2. Галанова Г. И. К вопросу совершенствования знаний медицинских работников в области нормативно-правовой базы здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2009. N 1. С. 24 — 34. 3. Опыт подготовки экспертов и организаторов экспертизы качества медицинской помощи в Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2010. N 7. С. 34 — 37. 4. Светличная Т. Г., Цыганова О. А., Зинкевич В. К. Характеристика правовой информированности медицинских работников муниципального здравоохранения // Медицинское право. 2011. N 6 (40). С. 19 — 24. 5. Ходакова О. В. Механизмы правового регулирования качества оказываемой медицинской помощи // Забайкальский медицинский вестник. 2013. 1. С. 193 — 205; http://medacadem. chita. ru/zmv (30 апреля 2013 г.).
