Отсутствие качественной бесплатной медицинской помощи является на сегодняшний день серьезной проблемой. Пациенты нередко сталкиваются с поборами со стороны медиков, приобретают лекарственные средства за свой счет. И если пути для решения первой проблемы очевидны, то вторая в условиях обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), казалось бы, вообще не должна иметь места. Но это далеко не так.
Бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается в значительно меньшем объеме по сравнению с тем, как это установлено ст. 41 Конституции РФ, ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 и Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.09.1998 N 1096 (далее — Программа).
В соответствии с п. 4 Методических рекомендаций, утвержденных Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС 28.08.2001 N 2510/9257-01, 31-59/40-1 (далее — Рекомендации), при оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемым в установленном порядке.
Статьей 27 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-I «О медицинском страховании граждан в РФ» (далее — Закон) регламентирована оплата страховыми организациями услуг медицинских учреждений, в стоимость которых входят и расходы на медикаменты (п. 1.3, 3.3 временной Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утв. Минздравом РФ и РАМН 10.11.99 N 01-23/4-10, 01-02/41).
В силу п. 3.4 Рекомендаций медикаментозное обеспечение в дневных стационарах (при поликлиниках и больницах) включается в тариф стоимости койко-дня в этих учреждениях. Следовательно, в рамках ОМС медицинское учреждение получает не полное возмещение затрат на израсходованные им медикаменты, а некую усредненную стоимость одного дня пребывания больного в стационаре.
Указанные тарифы устанавливаются органами исполнительной власти субъектов РФ и из-за сложной экономической ситуации во многих регионах нередко бывают заниженными. Страховые организации зачастую нарушают установленные сроки перечисления денег или перечисляют их не в полном объеме, а включение стоимости медикаментов в общую сумму тарифов создает возможность для использования средств, предназначенных на их закупку, не по прямому назначению, что является хорошей почвой для развития коррупции.
По обозначенным причинам медицинские учреждения обычно не располагают достаточными средствами, необходимыми для приобретения жизненно важных препаратов.
В этой ситуации многие больные обращаются в суды с исками к медицинским учреждениям о возмещении стоимости приобретенных медикаментов. Суды, убедившись в том, что данные лекарственные средства входят в соответствующий перечень, а также в том, что они были назначены лечащим врачом, при наличии документов, подтверждающих произведенные расходы, взыскивают их в пользу пациентов. При этом договоры на предоставление медицинских услуг по ОМС рассматриваются судами как договоры в пользу третьих лиц, а именно граждан, застрахованных в системе ОМС (ст. 23 Закона, ст. 430 ГК РФ).
Данный механизм на первый взгляд представляется достаточно эффективным, если не учитывать того, что массовое обращение пациентов с подобными требованиями в силу указанных выше причин способно парализовать деятельность любого медицинского учреждения. В связи с этим некоторые руководители предлагают заведующим отделениями и лечащим врачам не информировать больных об эффективных дорогостоящих препаратах, а осуществлять лечение теми медикаментами, которые имеются в наличии, и, кроме того, под различными предлогами отказывать в госпитализации больным, проявляющим подобную активность. При таких обстоятельствах врач оказывается перед выбором между конфликтом со своим руководством и перспективой привлечения к ответственности за неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).
Кроме того, установление в судебном порядке факта использования неэффективных схем лечения связано со значительными трудностями, потому что судебно-медицинские эксперты часто руководствуются не только интересами правосудия, но и принципами корпоративной солидарности.
Для исправления сложившейся ситуации предлагается осуществлять финансирование расходов лечебных учреждений на приобретение медикаментов отдельно от прочих расходов по фактически понесенным затратам с одновременным ужесточением контроля за обоснованностью их назначения.
Следует исключить из перечней жизненно важных лекарственных средств те, которые не могут быть приобретены за счет ОМС. Это даст возможность хотя бы части пациентов, способных оплатить собственное лечение, получить качественные медицинские услуги. Более того, позволит всем остальным пациентам заранее знать, на что они могут рассчитывать в системе бесплатного здравоохранения, и позаботиться об альтернативных источниках финансирования, таких, например, как добровольное медицинское страхование.
