События последнего времени со всей очевидностью продемонстрировали, что в отечественной трансплантологии дела обстоят не лучшим образом, в том числе возникают проблемы юридического характера. Основная из них — правомерность изъятия органов и тканей у трупов в целях последующей трансплантации.
Даже далекие от медицины люди наверняка слышали отголоски скандалов, то и дело сотрясающих трансплантологию в Российской Федерации. Наибольшую известность приобрела ситуация в городской клинической больнице N 20 Москвы. Речь идет об обвинении медицинских работников в изъятии органов у человека, смерть которого еще не была констатирована. К тому же никто не спрашивал разрешения у родственников умершего (или не умершего?) на совершение этих действий. Даже поверхностный анализ ситуации позволяет поставить ряд вопросов:
— имели ли право медицинские работники, осуществляющие изъятие органов и тканей для последующей трансплантации, делать это без согласия родственников?
— была ли в действительности констатирована смерть человека; если да, то что является ее эквивалентом и как медики должны документировать ее наступление?
— правомерны ли действия сотрудников правоохранительных органов, которые отстранили медиков от процесса изъятия трансплантатов и предоставили возможность прибывшим с ними врачам системы МВД бороться за жизнь умирающего (но еще живого, как они полагали) человека?
— в чем основная причина конфликтной ситуации, негативные последствия которой вышли далеко за пределы городской клинической больницы N 20 и привели к значительному уменьшению количества выполняемых трансплантаций как в Москве, так и в России?
Еще на заре своего развития трансплантология поставила перед обществом ряд правовых, медицинских и этических проблем, многие из которых полностью не решены и сейчас. Удачно проведенная пересадка способна улучшить качество жизни человека и увеличить ее продолжительность, что обуславливает высокую социальную стоимость этого вида лечения. По сути, пересадка в каждом случае касается одновременно двух людей — донора и реципиента, что предопределяет особый характер правовой регламентации. До 90% трансплантаций производится с применением трупных трансплантатов. Это обуславливает необходимость пристального внимания к правомерности изъятия органов и тканей у трупов.
Пытаясь ответить на первый из перечисленных вопросов, необходимо проанализировать нормативно-правовую базу отечественной трансплантологии. Казалось бы, такой важный в практическом плане вопрос, как регламентация изъятия органов и тканей у трупов для последующей пересадки, должен быть отражен в законодательстве. В соответствии со ст. 8 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (с изменениями от 20 июня 2000 г.) предусмотрена презумпция согласия на изъятие трансплантата из организма мертвого донора. Суть ее заключается в том, что изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Иными словами, у представителей учреждения здравоохранения есть преимущественное право на решение вопроса об изъятии трансплантата у мертвого донора. Закон не предписывает им спрашивать у родственников разрешения на проведение изъятия органов или тканей.
Что касается второго вопроса (констатация смерти человека), то в соответствии с Законом о трансплантации (ст. 9) органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа, если есть бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. В свою очередь, заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга).
Тонкости и нюансы самой процедуры констатации смерти мозга определяются в ведомственных документах Министерства здравоохранения и социального развития. В частности, Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 марта 2003 г. «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» определяет, что реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:
— при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
— при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.
Тем самым введен временной критерий продолжительности реанимационных мероприятий при очевидном, с медицинской точки зрения, летальном исходе. Это важно для нужд практической трансплантологии в той связи, что срок жизнеспособности органов и тканей человека весьма непродолжителен, что обуславливает необходимость быстрого принятия решения об изъятии органов и тканей для пересадки.
В свою очередь, Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» определяет, что диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности.
Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Основным документом является протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В протоколе установления смерти мозга должны быть данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей — членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека.
На чем же базировались действия сотрудников правоохранительных органов, отстранивших медиков от изъятия трансплантатов? Ответ, нужно полагать, кроется также в законодательстве. В соответствии со ст. 5 Федерального закона РФ от 12 января 1996 г. «О погребении и похоронном деле» (в редакции от 30 июня 2003 г.) решающее значение для трансплантации имеет волеизъявление человека о достойном отношении к его телу после смерти, выраженное устно в присутствии свидетелей или письменно:
— о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;
— о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;
— быть погребенным на том или ином месте по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
— быть подвергнутым кремации;
— о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.
В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение указанных действий имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых — иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего. Иными словами, относительно изъятия органов и тканей для трансплантации существует презумпция несогласия.
Таким образом, положения двух Законов (о трансплантации 1992 г. и о погребении и похоронном деле 1996 г.) по-разному интерпретируют один и тот же вопрос — а именно правомерность изъятия органов и тканей у трупа. Именно эта коллизия привела к тому, что среди учреждений, осуществляющих забор трансплантатов в целях пересадки, нет единого мнения по поводу правомерности изъятия органов и тканей от умерших людей: с одной стороны, «презумпция согласия» Закона о трансплантации, а с другой — по сути, «презумпция несогласия» Закона о погребении. В этой связи часто единственным средством решения проблемы служит мнение руководителя учреждения, где осуществляется забор.
В заключение считаю возможным предложить свое решение вопроса «что делать?» в области правового обеспечения трансплантологии. Сейчас более оптимальной, с точки зрения реализации прав человека, будет позиция закрепления в российском законе о трансплантации презумпции несогласия. Это позволит более эффективно осуществлять защиту прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, а также обеспечит реальное осуществление волеизъявления умершего. В то же время сегодняшнее состояние российского общества еще не готово к одномоментному законодательному закреплению презумпции несогласия. По этой причине целесообразно законодательное внедрение презумпции несогласия на изъятие органов и тканей проводить в три этапа.
1. Устранение существующей законодательной коллизии относительно правомерности изъятия органов и тканей путем закрепления презумпции согласия. Для этого из ст. 5 (волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти) ФЗ от 12 января 1996 г. «О погребении и похоронном деле» исключить пункт о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из тела умершего.
2. Проведение под эгидой государства массовой кампании по пропаганде трансплантологии как высокоэффективного средства лечения и необходимости установления прижизненного волеизъявления человека относительно своих органов и тканей. Общим принципом должно стать: «Давая согласие на возможность изъятия твоих органов или тканей после смерти, ты помогаешь другому нуждающемуся человеку. В то же время тебе, в случае необходимости, будет оказана трансплантологическая помощь за счет подобного согласия другого человека».
3. Законодательное закрепление в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» презумпции несогласия с одновременной разработкой формы отображения волеизъявления человека относительно возможности изъятия органов или тканей после смерти.
Доводы в пользу обоснованности презумпции несогласия в качестве основания для забора органов и тканей у трупов для трансплантации следующие:
— она создаст условия для придания исключительного права человека (или его родственников) на определение судьбы своего тела;
— обеспечит охрану телесной неприкосновенности после смерти человека;
— снизит потенциальную возможность криминализации этой отрасли медицины;
— усилит веру человека в достойное отношение к его телу после смерти;
— не отразится на количестве доноров, используемых в целях трансплантации.
Важно определить перечень родственников, у которых необходимо получать разрешение на подобные действия. Излишнее расширение этого круга приведет к невозможности получать пригодные для пересадки органы, так как срок их жизнеспособности после смерти человека невелик. В этой связи необходимо включить в данный круг только некоторых ближайших родственников умершего (супруг, родители и дети).
Таким образом, многие причины сегодняшних проблем трансплантологии находятся в области правового обеспечения. И если мы действительно хотим развития этой области медицины, то представляется необходимым сконцентрировать усилия на решении правовых проблем.
