ЮРИДИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ИЗЪЯТИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА С ЦЕЛЬЮ ТРАНСПЛАНТАЦИИ: ХАРАКТЕРИСТИКА, ДОСТОИНСТВА, НЕДОСТАТКИ
Н. А. ГОРБУНОВА
Знание законов состоит не в том, чтобы помнить их слова, а в том, чтобы постигать их мысль.
Цицерон
Горбунова Наталья Анатольевна — аспирант кафедры «Дисциплины уголовно-правового цикла» юридического факультета Астраханского технического государственного университета, помощник судьи Красноярского районного суда Астраханской области.
Понятия «право» и «политика» между собой взаимосвязаны. Государство воздействует на право, и это воздействие состоит прежде всего в том, что оно его создает, изменяет, совершенствует, охраняет от нарушений, претворяет в жизнь. Не менее существенно и многообразно обратное влияние права на государство, поскольку посредством права осуществляются задачи и функции государства, проводится его внутренняя и внешняя политика. Так, в России по закону о трансплантации действует презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей, которая в свою очередь определяет политику государства по этому вопросу. Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки <*>. С точки зрения терминологии, понятие «трансплантация» означает полный процесс удаления органа или ткани у одного лица и имплантацию этого органа или ткани другому лицу, включая все процедуры по подготовке, сохранности и хранению. С точки зрения психологии «трансплантация» — это система отношений «врач — донор — реципиент — близкие родственники или законный представитель», построением которой занимаются медики, юристы, политики, общественность. ——————————— <*> См.: ст. 1 Закона Российской Федерации N 4180-1 от 22 декабря 1992 года «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
Проблемы трансплантологии всегда были актуальны: количество людей, нуждающихся в пересадке органов, непрерывно возрастает, дефицит донорских органов не восполняется. «Развитие медицины направлено на то, чтобы новые ее достижения стали обычным методом ее лечения, широко применяемым на практике» <*>. ——————————— <*> См.: Сахаров А. Д. Тревога и надежда. М.: Интер-версо, 1991. С. 45.
Помогая выживанию человека, трансплантология должна пресекать любое неконтролируемое применение достижений медицинской науки, а для этого требуется соблюдение определенных правовых условий: — детального правового регулирования условий и порядка изъятия органов и (или) тканей в лечебных целях; — охраны жизни и здоровья реципиентов (лиц, в организм которых осуществляется пересадка биоматериалов) и живых доноров (лиц, из организма которых изымаются анатомические сегменты для трансплантации). Правовое регулирование условий трансплантологии в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан N 5487-1 от 22 июля 1993 года, Законами «О трансплантации органов и (или) тканей человека» N 4180-1 от 22 декабря 1992 года, «О донорстве крови и ее компонентов» N 5142-1 от 9 июня 1993 года, «О погребении и похоронном деле» N 8-ФЗ от 12 января 1996 года, Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной Приказом Минздрава России N 460 от 20 декабря 2001 года, и другими правовыми актами. Специальным международным нормативно-правовым актом, регламентирующим трансплантацию органов и тканей человека, следует считать Конвенцию Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины от 4 апреля 1997 года, подписанную в г. Овьедо. В настоящее время Россией она не ратифицирована в силу противоречий. Попробуем разобраться в причинах. Принципиальных отличий среди общих условий изъятия органов и тканей человека с целью трансплантации нет. Напротив, высоко оценивается роль донора и его желание помочь другому человеку, продлить ему жизнь. В обеих правовых системах присутствует следующее: — обязательное наличие медицинского заключения о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека; — добровольное информированное согласие реципиента на подобную операцию; — запрет купли-продажи органов и тканей человека; — конфиденциальность сведений о доноре и реципиенте; — недопустимость участия хирургов — трансплантологов при постановке диагноза смерти мозга; — оценка риска для донора; — изъятие органов и участков тканей у живого донора для их трансплантации только при отсутствии пригодных для трансплантации органов и тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и тканей; — согласие живого донора на изъятие своих органов и (или) тканей; — изъятие органов для трансплантации только у такого живого донора, который находится с реципиентом в генетической связи или близких родственных отношениях; — соблюдение прав донора, при этом по Конвенции уважается также и желание человека не быть информированным о состоянии своего здоровья <*>; ——————————— <*> См.: ст. 10 Конвенции о правах человека и биомедицине от 4 апреля 1997 года.
— признание потенциального донора умершим в соответствии с действующим законодательством; — ответственность за причинение вреда, связанного с нарушением условий и порядка изъятия органов и (или) тканей либо условий и порядка трансплантации. Основная и главная причина — подход к юридической регламентации прижизненного согласия или несогласия на изъятие органов и тканей человека после его смерти для их последующей трансплантации. Согласно ст. 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» N 4180-1 от 22 декабря 1992 года изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Иными словами, у представителей учреждения здравоохранения есть преимущественное право на решение вопроса об изъятии трансплантата у мертвого донора, если отсутствует заявление о несогласии на трансплантацию. Теперь обратимся к Конвенции о правах человека и биомедицине от 4 апреля 1997 года, согласно которой любое «медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие» <*>. ——————————— <*> См.: ст. 5 Конвенции о правах человека и биомедицине от 4 апреля 1997 года.
Разница в определении юридических моделей изъятия органов и тканей у трупа с целью трансплантации заключается в необходимости прижизненного выражения человеком своей воли по поводу трансплантации своих органов после смерти другому человеку. Итак, первая юридическая модель изъятия органов и (или) тканей человека с целью трансплантации — прямое, информированное, фиксированное согласие. Она означает, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить их изъятие. В этом случае возможный донор «завещает» свои органы. Такая модель действует в США, Англии, Испании. В Испании, в частности, на водительских правах делается отметка, что «против трансплантации органов не возражаю». Вторая юридическая модель принята во Франции, Бельгии, Австрии, России. Эта модель называется презумпцией согласия или концепцией неиспрошенного согласия, которая носит предположительный характер. Подразумевается, что донор, не выразивший свое несогласие на изъятие органов, согласен на подобную операцию. Изъятие органов и тканей у трупа не допускается, если при жизни потенциальный донор либо его близкие родственники заявили о своем несогласии на изъятие после смерти органов для трансплантации. Это означает, что любой из физически здоровых и нестарых россиян в случае тяжелой травмы, несовместимой с жизнью, может стать донором органов. Принимается во внимание лишь явно выраженное при жизни нежелание на трансплантацию органов и тканей. И у первой, и у второй модели есть свои достоинства и недостатки. Что является достоинством одной модели изъятия органов и тканей человека, то является недостатком у другой. Однако ни одна страна в мире еще не сумела полностью решить вопрос дефицита донорских органов. Принципиально то, что темпы восполнения разницы между необходимостью производства операций и наличием донорского материала в каждой стране свои. Хочется привести ежегодные показатели. В США ежегодно производится 15000 операций по пересадке почки, В Германии — 5000 операций, в Испании — 2125 операций, в Португалии — 1500 операций, в России — 150 — 160 операций. Такая сложная операция, как трансплантация печени, в США производится ежегодно 5000 раз, в Испании — 800 раз, в Португалии — 140, в России — 3 раза. Так, в России с 1990 года выполнено всего 5000 трансплантаций почки, 108 — сердца, 148 — печени <*>. Исходя из статистических данных, модель прямого согласия на изъятие органов, действующая в странах с высокими показателями производства операций по трансплантации органов, более выгодна, но не всегда. ——————————— <*> См.: Ирина Краснопольская. Дело врачей. // Российская газета. N 41/3710. 2 марта 2005 года. С. 1.
По мнению директора НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава России В. Шумакова, «принятие модели «прямого согласия» в современных условиях может поставить под угрозу практику пересадки органов <*>. Яркий и убедительный пример — Украина, где в Законе о трансплантации отражена форма прямого согласия, и в результате в течение последних трех лет резко снизилось количество трупных пересадок. «Испрошенное прямое согласие», прижизненно оформленное в виде донорских карт, или согласие родственников на изъятие привели в этой стране к пятикратному уменьшению количества донорских органов. К тому же это потребовало масштабных организационных мероприятий по опросу, регистрации, оформлению карт донора и, соответственно, значительных экономических затрат. ——————————— <*> См.: А. Астахова. Следуем без пересадки. // РПС «Яндекс». Итоги. 28.11.2005.
С другой стороны России принадлежит историческое лидерство в трансплантологии. В 1934 году впервые в мире советский хирург Ю. Ю. Воронов пересадил почку от донора реципиенту <*>. В 1965 году советский хирург Б. В. Петровский также произвел успешную трансплантацию почки матери к дочери. Год спустя им же была впервые успешно пересажена почка от погибшего. С тех пор трансплантация почки прочно вошла в арсенал хирургических методов лечения. После того, как пересадка почки прочно вошла в клинику, ученые приступили к изучению проблем пересадки сердца: в 1946 году советский врач Владимир Демехов провел операцию по пересадке сердца, в 1967 году то же самое проделал южно-африканский хирург Кристиан Бернар <**>. ——————————— <*> См.: Константинов Б. А. Трансплантология на рубеже XX и XXI века. // Анналы РНЦХ РАМН. 2002. N 11. С. 2. <**> См.: Популярная медицинская энциклопедия по редакцией Б. В. Петровского. М., 1987. С. 459 — 460.
Презумпция согласия на изъятие органов и тканей предполагает, что все граждане уже дали согласие на изъятие своих органов в случае преждевременной смерти, но в данной ситуации принципиально предположить и несогласие. Это весьма возможно, поскольку процедура оформления несогласия на трансплантацию четким образом не регламентирована. В силу этого весьма проблематично выглядит суждение о том, что данный принцип является единственно верным для развитого общества. Так, например, в «Основах социальной концепции Русской православной церкви» сказано, что «развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества… Добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. В случае, если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, церковь считает недопустимым нарушением свободы человека» <*>. ——————————— <*> См.: XII.7. «Основ социальной концепции Русской православной церкви», принятых на юбилейном архиерейском соборе Русской православной церкви 15 августа 2000 года.
Таким образом, без добровольного прижизненного согласия донора идея «Смерть служит продлению жизни» оказывается всего лишь демагогическим суждением. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая воля другого человека спасти другую жизнь. Но с другой стороны, трудно представить себе ситуацию, в которой умирающий больной дает письменное согласие на изъятие у него того или иного органа для целей трансплантации. Несовершенство законов в области трансплантологии сказывается на ее развитии. Так, существует правовая коллизия между ст. 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» N 4180-1 от 22 декабря 1992 года, определяющей презумпцию согласия на изъятие органов и (или) тканей, и ст. 5 Федерального закона «О погребении и похоронном деле» N 8-ФЗ от 12 января 1996 года в редакции ФЗ N 122-ФЗ от 22 августа 2004 года, которая в свою очередь устанавливает порядок волеизъявления лица о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела и гарантирует погребение умершего с учетом волеизъявления, выраженного лицом при жизни, и пожелания родственников. Данный правовой пробел по-разному пытаются разрешить не только юристы, но и политики, определив тем самым политику государства в этой сфере. С законодательной инициативой ввести в России презумпцию прямого согласия на изъятие органов выступал член фракции «Родина» А. Чуев. Однако данный законопроект 30 марта 2005 года был отклонен Государственной Думой РФ. Поправками предлагалось установить, что «изъятие органов и тканей у трупа допускается только в соответствии с волеизъявлением лица о согласии на их изъятие после его смерти, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме». В случае отсутствия такого волеизъявления право на разрешение изъятия органов для дальнейшей их трансплантации предлагалось предоставить «близким и иным родственникам умершего либо его законному представителю» <*>. ——————————— <*> См.: Госдума не стала ужесточать правила трансплантации органов. // РПС «Яндекс». Медновости. ру. 30.03.2005.
По мнению начальника отдела нормативно-правового регулирования специализированной медицинской помощи Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Н. Хасабова, это положение требует уточнения путем изъятия из статьи 5 Закона о погребении положения о согласии или несогласии на изъятие органов и тканей, поскольку трансплантация не является предметом регулирования немедицинского закона о погребении <*>. Председатель Комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья Т. Яковлева также отмечала наличие возможности разного толкования двух статей и о существенности этой проблемы. Заведующий кафедрой правовых основ и экономики здравоохранения Российского нового университета С. Стеценко считает, что в закон нужно внести только изменения, касающиеся фиксирования несогласия на изъятие органов <**>. ——————————— <*> См.: Госдума выступает за «презумпцию согласия» в трансплантологии. // РПС «Яндекс». Информационное агентство Регнум. 21.10.2004. <**> См.: А. Астахова. Следуем без пересадки. // РПС «Яндекс». Итоги. 28.11.2005.
Вопрос изъятия органов и (или) тканей человека с целью трансплантации по-разному регламентируется в законодательстве зарубежных стран. Например, в Израиле действует Закон об анатомии и патологии 1953 года. В указанном Законе определяется, что изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации может быть произведено в следующих целях: в целях лечения больного реципиента и в целях спасения жизни больного реципиента. На первый взгляд между двумя понятиями нет разницы. Однако каждая категория предусматривает свой механизм действия. Так, если трансплантация органов и (или) тканей от мертвого донора необходима в целях лечения больного (реципиента), то сообщение об этом семье умершего (донора) должно быть передано в приемлемый срок до начала операции, иначе операция не может быть произведена. Однако если трансплантация нужна в целях спасения жизни больного (реципиента), то сообщение об этом семье умершего (донора) должно быть передано не позднее последнего срока, пока возможно изъятие органа. Если передать информацию из-за необнаружения местонахождения одного из родственников не представляется возможным, то операция по пересадке органа допускается. При поиске родственников необходимо соблюдать следующую последовательность: супруг, при отсутствии супруга — дети, при отсутствии супруга и детей — родители, при отсутствии супруга, детей и родителей — брат или сестра. Разница целей трансплантации органов и (или) тканей от мертвого донора необходима также при установлении согласия (несогласия) умершего или его родственников на данную операцию. В законе предусмотрены пять положений для определения согласия (несогласия) умершего на трансплантацию его органов, а именно: — Если умерший донор дал письменное согласие при жизни на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации, то несогласие одного из родственников умершего не имеет значения, изъятие органов и (или) тканей допускается в любом случае. — Если умерший донор сделал письменное заявление при жизни о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей, то после его смерти, даже при наличии согласия одного из родственников на данную операцию, запрещается изъятие органов и (или) тканей с целью трансплантации, то есть соблюдается воля умершего. — Если у умершего донора нет родственников, которые по закону могут высказать свое согласие (несогласие) на трансплантацию органов, и он не оставил письменного согласия, сделанного при жизни, на изъятие органов и (или) тканей с целью трансплантации, изъятие органов и (или) тканей не допускается. — При изъятии органов и (или) тканей в целях лечения больного — если умерший донор не оставил после себя письменного согласия (несогласия), то закон допускает изъятие его органов и (или) тканей человека с целью трансплантации при соблюдении двух условий: 1 — на это дано согласие одного из родственников при соответствующей последовательности, 2 — не было письменного заявления о несогласии на такое изъятие от родственника, находящегося в такой же степени родства или дальше — в зависимости от обстоятельств конкретного дела. — При изъятии органов и (или) тканей в целях спасения жизни больного (реципиента) — действует презумпция согласия, аналогичная ст. 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» N 4180-1 от 22 декабря 1992 года. В качестве достоинства этого закона можно считать то, что в Израиле четко определен круг родственников, которые могут высказать свои пожелания по поводу трансплантации органа в отношении умершего донора. Это сделано непосредственно в законодательном акте. При этом устанавливается последовательность их волеизъявления. В ст. 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» N 4180-1 от 22 декабря 1992 года говорится только о том, что заявить о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту могут близкие родственники или законный представитель донора. Регламентация, кто из родственников относится к категории «близких», отсутствует. Это положение можно понять двусмысленно. Для разъяснения категории «близкие родственники» можно обратиться к очередям наследников в гражданском праве либо к п. 4 ст. 5 Уголовно-процессуального кодекса РФ, который указывает, что к близким родственникам относятся супруг, супруга, родители, дети, усыновители, усыновленные, родные братья и родные сестры, дедушка, бабушка, внуки. В качестве достоинства выступает также и то, что в Законе Израиля об анатомии и патологии продуманы все варианты волеизъявления потенциального донора о своем согласии (несогласии) на изъятие органов и (или) тканей для последующей трансплантации. Однако закону присущ один недостаток — «прозрачность» категорий изъятия органов и (или) тканей у трупа для трансплантации «в целях лечения» или «в целях спасения жизни», так как трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является и средством спасения жизни граждан, и средством восстановления их здоровья. Вернемся к установлению местонахождения одного из родственников умершего для передачи им информации о смерти и о намерении изъять органы и (или) ткани. При отсутствии информации об их местонахождении разрешается производить изъятие органов и (или) тканей с целью трансплантации. В данном случае врачи обладают большим полномочием, имея небольшой запас времени на поиски, они вправе принять решение без участия в нем родственников умершего, оставляя их пожелание о трансплантации без внимания. В Германии действует закон «О пожертвовании, изъятии и пересадке органов» от 5 ноября 1997 года, в котором предусмотрены два варианта изъятия органов и (или) тканей с целью трансплантации: 1 — при прямом разрешении потенциального донора, оформленного еще при жизни; 2 — если отсутствует заявление донора о своем согласии (несогласии) на изъятие органов и (или) тканей, то обращаются к его родственникам. В данном случае родственники, зная волю донора, могут разрешить операцию по трансплантации либо изъявляют свою волю после проведения консультаций с врачом. Это не перекладывание ответственности на своих близких. Кто, как не семья, будет действовать в интересах умершего. В противном случае, опять-таки только члены семьи смогут предоставить в медицинское учреждение заявление о согласии на изъятие органов, которое донор оформил еще при жизни. На мой взгляд, ничего нового в Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» N 4180-1 от 22 декабря 1992 года вносить не нужно. Чтобы разрешить правовую коллизию, достаточно исключить из ст. 5 Федерального закона «О погребении и похоронном деле» N 8-ФЗ от 12 января 1996 года в редакции ФЗ N 122-ФЗ от 22 августа 2004 года пункт о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из тела после смерти. Однако следует законодательно продумать процедуру подачи заявления о несогласии на посмертное изъятие органов. С одной стороны, создавая банк данных о лицах, отказавшихся стать донорами, необходимо думать о его материальном и организационном обеспечении. Не обязательно оформлять донорские карточки, гражданину достаточно сделать отметку о согласии на изъятие органов в личных документах. Другое дело, что документов может не оказаться при наступлении несчастного случая. Как способ решения проблемы трансплантологии можно считать создание целевой государственной программы развития органного донорства в России. Трансплантация органов и тканей человека — это высокотехнологическая операция, которая требует не только донорского материала, но специального оборудования, освоения новых методов трансплантации органов, методик ведения больных, научных разработок, наличия квалифицированных специалистов, создания сети центров по пересадке органов по всей стране. В настоящее время в России действует 45 центров по трансплантации, из них в 38-ми производится пересадка почки, в 7-ми — пересадка печени, в 6-ти — сердца, в 5-ти — легкого, в 4-х — поджелудочной железы, в 3-х — эндокринной железы, в 2-х — мультиорганная пересадка, то есть весь перечень органов человека — объектов трансплантации. Для страны с населением 145 миллионов это мало, поскольку в Германии таких больниц более тысячи. Но дело вовсе не в количестве. Среди проблем трансплантологии — разобщенность медицинских учреждений. Между тем в Европе уже несколько лет существует мощная организация «Евротрансплант», объединяющая 11 стран: Австрию, Бельгию, Данию, Францию, Венгрию, Италию, Нидерланды, Польшу, Португалию, Швецию и Великобританию. Банки данных указанных стран тесно обмениваются информацией о пациентах, ждущих пересадки донорского органа. При появлении в одной из стран донорского органа начинается работа по подбору идеально подходящего реципиента. В России также необходимо создание единой службы трансплантации по аналогии с «Евротрансплант», так как в настоящее время каждое медицинское учреждение работает самостоятельно. Подбор реципиента в Листе ожидания осуществляется с учетом многих факторов: группа крови, тканевая несовместимость, антропометрические показатели, степень неотложности и сроки пребывания в Листе ожидания. Поэтому при отсутствии единого банка данных возможны опасные накладки в работе: отторжение органа, его несовместимость с организмом реципиента. На эту службу можно также возложить обязанность вести реестр лиц, отказавшихся становиться донорами, в силу презумпции согласия на изъятие органов и тканей с целью трансплантации. Уровень развития трансплантологии не может складываться только из численных показателей производства операций и правовых коллизий в области регулирования изъятия органов с целью трансплантации. Ведь 85% россиян категорически против того, чтобы в случае непредвиденной гибели их делали донорами для трансплантации <*>. Необходимо совместно со СМИ, органами здравоохранения, правозащитными организациями информировать общественность о проблемах трансплантологии, вести правовую работу среди населения, чтобы каждый смог посмотреть на эти проблемы глазами пациентов из Листа ожидания донорского органа. ——————————— <*> См.: Ирина Краснопольская. Остановка сердца. // Российская газета. 2005. N 51. С. 7.
В любом случае политика нашего государства в области трансплантологии должна быть продуманной. Экономя время, силы, средства, следует совершенствовать именно реальный, практический механизм юридической модели «предполагаемого согласия», тем более что любые заявления и свидетельства об отрицательной позиции умершего или близких ему лиц по вопросу донорства органов не допускают их изъятия.
