(«Уголовно-исполнительная система: право, экономика, управление», 2006, N 4)
ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОСУЖДЕННЫХ
А. М. СМИРНОВ
Смирнов А. М., начальник медицинского управления ФСИН России, заслуженный врач РФ.
Основными принципами организации здравоохранения в России являются: государственный характер, профилактическая направленность, общедоступность и бесплатность квалифицированной медицинской помощи.
Правовые, экономические и организационные основы медицинского обеспечения осужденных, находящихся в местах лишения свободы, определены Гражданским кодексом РФ (гл. 48), Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 29) и другими законодательными актами по оказанию специализированных видов медицинской помощи, которые распространяются на всех граждан Российской Федерации. Наряду с этим имеется целый ряд основополагающих законов, касающихся непосредственно лиц, находящихся в местах лишения свободы. Всего в области пенитенциарного здравоохранения действуют более 100 нормативно-правовых актов. Некоторые из основных: «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» и др.
В соответствии со ст. 101 УИК РФ и ст. 24 Федерального закона «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений» регламентируется порядок организации медико-санитарного обеспечения соответственно осужденных и подследственных, имеются соответствующие постановления Правительства РФ и совместные ведомственные нормативные акты (Приказ Минздравсоцразвития РФ и Минюста РФ от 17 октября 2005 г. N 640/190 «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу»), в соответствии с которыми медицинская помощь подозреваемым, обвиняемым и осужденным предоставляется лечебно-профилактическими учреждениями (далее — ЛПУ) и медицинскими подразделениями учреждений Федеральной службы исполнения наказаний, создаваемыми для этих целей, либо ЛПУ государственной и муниципальной систем здравоохранения.
В соответствии со ст. 12 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 «в государственную систему здравоохранения входят медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения; фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации».
Организация медицинской помощи подозреваемым, обвиняемым, осужденным, а также контроль качества ее оказания осуществляются соответствующими федеральными органами исполнительной власти, их территориальными органами, в том числе медицинскими управлениями, отделами, отделениями (далее — медицинские службы), органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления по принадлежности ЛПУ или медицинского подразделения.
Медицинские службы федеральных органов исполнительной власти обеспечивают соблюдение прав пациента при оказании медицинской помощи подозреваемым и обвиняемым, осужденным, за исключением ограничений, предусмотренных федеральными законами.
В своей деятельности медицинская служба ФСИН России взаимодействует с другими ведомствами в области здравоохранения (Минздравсоцразвития, МВД и др.).
В учреждениях пенитенциарного здравоохранения работают более 500 врачей (37 из них имеют ученую степень, свыше 1700 первую и высшую категорию) и более 12000 среднего медицинского персонала.
Реформа здравоохранения в России осуществляется и в пенитенциарном здравоохранении. Процессу его обновления способствовали следующие факторы: возросшая открытость системы, расширяющиеся международные контакты, взаимодействие с общемировыми институтами, совместная работа с Минздравсоцразвития России.
Складывающаяся с годами ситуация в медицинском обеспечении осужденных и обусловила накопление проблем, требующих разрешения на законодательном уровне. Со своей стороны медицинским управлением уделяется постоянное внимание вопросам улучшения медицинского обслуживания осужденных и принимаются конкретные меры по нормативно-методическому обеспечению УИС путем разработки новых законодательных и нормативных актов, внесению изменений и дополнений в действующие законы, которые дают возможность улучшить качество медицинского обеспечения осужденных.
Совместно с Минздравсоцразвития подготовлен ряд Приказов, основные из них: от 2001 г. N 310/241 «Об утверждении Номенклатуры лечебно-профилактических учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации», от 2002 г. N 362/424 «О мерах по улучшению медицинского обслуживания лиц, содержащихся в колониях-поселениях, членов их семей, рабочих и служащих колоний-поселений», от 2003 г. N 316/185/180 «Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, и выдачи им документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность», Постановление Правительства Российской Федерации от 2004 г. N 54 «О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью».
Помимо участия в правовой деятельности проводится определенная работа по разработке на ее основе необходимых методических материалов, которые позволяют медицинским работникам на практике осуществлять и внедрять новые методики и принципы лечения осужденных.
Медицинским управлением с учетом социальной значимости проблемы медицинской и социальной реабилитации осужденных вносились предложения в проект Постановления Правительства РФ о реформировании ФГУП УИС, предусматривающие создание лечебно-производственных мастерских (ЛПМ), в которых намечено рациональное трудоустройство осужденных инвалидов и лиц с ограниченной трудоспособностью с применением различных видов дозированного труда в целях лечебного воздействия на больного, улучшения его психического и физического состояния, создания благоприятных условий для достижения стойких результатов лечения.
Для совершенствования положений указанного Постановления (N 660), принятого в ноябре 2005 г. совместно с другими управлениями ФСИН России, даны предложения о внесении изменений и дополнений в соответствующие статьи Закона РФ «Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы» и УИК РФ, которые дадут юридически обоснованную возможность деятельности создаваемых на базе имущественного комплекса ФГУП УИС центров трудовой адаптации и ЛПМ, их штатную расстановку и структуру, в том числе укомплектование необходимым медперсоналом, осуществление внебюджетной деятельности на основе сметы доходов и расходов.
Одной из важных проблем остается социальная и трудовая адаптация осужденных, больных туберкулезом, страдающих психическими расстройствами, ВИЧ-инфицированных, больных хроническим алкоголизмом и наркоманией, другими заболеваниями.
Следует отметить, что в последние годы произошли существенные изменения в социальном составе осужденных, поступающих в исправительные учреждения.
Вместе с тем основной целью в деятельности учреждений, исполняющих наказания, является обеспечение безусловного выполнения требований действующего законодательства РФ и международных правовых норм по обязательному как медицинскому, так и социальному обеспечению. При этом приоритетными задачами являются развитие системы здравоохранения в УИС, взаимодействие с международными организациями по линии финансирования УИС в целях борьбы с социально значимыми заболеваниями.
Для их выполнения медицинским управлением совместно с другими службами ФСИН России проводится целенаправленная работа по трудовой адаптации осужденных в проводимой государственной политике, направленной на гуманизацию отбывания наказаний в местах лишения свободы и социальную реабилитацию осужденных для подготовки к жизни в обществе, а также по осуществлению разработки и последующему внесению в установленном порядке проектов соответствующих нормативно-правовых актов и методических рекомендаций.
В рамках проводимого реформирования УИС и осуществления мер по соблюдению прав человека большое значение придается решению социальных проблем такой категории осужденных, как инвалиды и лица с ограниченной трудоспособностью, которые в условиях изоляции от общества по состоянию здоровья практически лишены возможности зарабатывать для себя средства, но, приобретя профессию, будут иметь возможность адаптироваться после освобождения.
Согласно международным нормам и по российским законам труд осужденных нельзя использовать для получения прибыли. Он фактически выступает как средство исправления, трудового воспитания и профессионального обучения и уже на нынешнем этапе должен использоваться не для решения вопросов в сфере экономики, как это было в прошлом, а служить важнейшим средством социализации личности, способствовать приобретению социально полезных навыков и профессий, которые помогут человеку приспособиться к жизни после освобождения.
Вместе с тем на сегодня существенное влияние на процессы реабилитации осужденных оказывает их социальный состав, отсутствие у подавляющего большинства из них каких-либо трудовых навыков, профессий и специальностей. Особенно в затруднительном положении оказались осужденные инвалиды и лица с ограниченной трудоспособностью, к данной категории лиц требуется специфический подход со стороны медицинских и производственных служб учреждений, в которых они отбывают наказания.
Осужденные инвалиды — одна из самых социально уязвимых категорий среди осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы. В настоящее время в учреждениях УИС их содержится более 20 тыс. человек.
Структура инвалидности такова:
— инфекционные заболевания (туберкулез) — 57,
— болезни системы кровообращения — 19,
— болезни нервной системы — 9,
— болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — 7,
— психические расстройства — 3,6 и др.
В связи с этим заинтересованным службам ИУ (занимающимся социальной защитой осужденных и оказанием им социальной помощи, медицинским работникам и др.) необходимо активизировать и целенаправленно проводить работу по совершенствованию медико-социальной экспертизы, порядок проведения которой регламентирован соответствующими нормативно-правовыми актами. Для систематизации и улучшения работы по прохождению осужденными медико-социальной экспертизы, подготовки специалистов совместно с ФГУ «Федеральным бюро медико-социальной экспертизы» (ФБМСЭ) при Минздравсоцразвития РФ открыта кафедра последипломной подготовки врачей.
Учитывая создавшееся положение с трудоустройством инвалидов и лиц, ограниченно годных к труду, находящихся в исправительных учреждениях, а также необходимость повышения уровня социальной защищенности осужденных, следует определить систему мер, направленных на увеличение числа реабилитированных инвалидов и лиц с ограниченной трудоспособностью, что будет соответствовать решению задачи их социальной адаптации, которая возможна только при использовании программно-целевого подхода.
В этих условиях для обеспечения инвалидов и лиц с ограниченной трудоспособностью лечением посредством трудовой терапии организуются специально создаваемые в учреждениях УИС подразделения — лечебно-производственные мастерские (ЛПМ), в основу деятельности которых непосредственно будут положены следующие функции:
— создание системы реабилитационных институтов, обеспечивающих восстановление трудоспособности осужденных инвалидов;
— укрепление материально-технической базы лечебно-производственных мастерских учреждений УИС;
— совершенствование системы подготовки к прохождению больными осужденными медико-социальной экспертизы.
Проведение трудовой терапии дает возможность решать и такую важную задачу, как обучение больных осужденных новым профессиям, привитие трудовых навыков, что в ряде случаев имеет важнейшее значение для закрепления результатов лечения. Реабилитация осужденных на основе трудовой терапии должна быть направлена на восстановление ими способностей к бытовой, общественной и профессиональной деятельности.
Организация и работа в ЛПМ должны проводиться в строгом соответствии с Положением о лечебно-производственных (трудовых) мастерских применительно к специализации лечебного учреждения, а также с учетом наличия инвалидов и лиц с ограниченной трудоспособностью в исправительных учреждениях и состояния их здоровья. Обязательные нормы выработки для осужденных, занятых на производстве в ЛПМ и проходящих трудовую терапию, не устанавливаются.
В ЛПМ учреждениях могут применяться различные трудовые процессы в зависимости от местных условий, от производственной мощности учреждений, контингента больных осужденных и длительности их лечения. При установлении видов труда в ЛПМ следует также учитывать специфику имеющейся производственной базы, потребности рынка на необходимую продукцию, а также возможности привлечения инвестиций с учетом экономической целесообразности и эффективной трудовой занятости осужденных.
Таким образом, трудоустройство инвалидов и лиц с ограниченными возможностями потребует создания дополнительных рабочих мест (согласно ст. 23 Федерального закона N 181-ФЗ), адаптированных для труда указанной категории лиц и соответствующих условий труда. Производственная база, действующая на сегодняшний день, и та, которая создается за счет федеральных бюджетных ассигнований в соответствии с целевыми программами (в том числе Программой «Реформирование уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ на 2002 — 2006 годы»), не предусматривает по своей специфике трудоустройство вышеуказанной категории осужденных. Наряду с этим для инвалидов I и II групп согласно ст. 23 Федерального закона N 181-ФЗ устанавливается сокращенный рабочий день (не более 35 часов в неделю) с сохранением полной оплаты труда, что предусматривает дополнительно определенные экономические издержки.
Переориентация производства, создание рабочих мест, адаптированных для трудоустройства инвалидов, повлекут необходимость изыскания дополнительных средств.
Ориентировочные технико-экономические расчеты потребности в средствах для создания, укрепления, модернизации рабочих мест для осужденных инвалидов показывают, что при стоимости условно одного рабочего места для инвалида в сумме 6 тысяч рублей (из расчета необходимости оснащения требуемым простейшим оборудованием, приспособлениями и др.) потребуется порядка 120 миллионов рублей.
Такая ситуация в условиях проводимой в УИС реформы, нацеленной на повышение уровня работы по оказанию социальной поддержки осужденным, потребует дополнительных усилий со стороны производственных служб во взаимодействии с медицинской службой учреждений, территориальных управлений на изыскание инвестиционных ресурсов, привлечения средств местных и региональных бюджетов за счет активизации работы с органами законодательной и исполнительной власти в регионах.
Отсутствие на сегодняшний день мер государственной поддержки, а также конкретных законодательных актов применительно к создаваемым в УИС ЛПМ и регулирующим их деятельность в части предоставления различных налоговых льгот, учитывающих специфику системы, не позволяет в полной мере использовать действующий промышленный потенциал и стимулировать заинтересованность потенциальных партнеров.
В связи с этим для осуществления мер государственной поддержки создаваемым в составе лечебных исправительных учреждениях ЛПМ, оказания инвалидам и лицам с ограниченной трудоспособностью помощи в трудовой адаптации и социальной поддержки необходимо добиться определенных преференций на уровне государства для лечебных мастерских, подготовить для этого правовую базу, позволяющую предоставлять налоговые льготы лечебно-производственным мастерским для реабилитации и оказания социальной поддержки осужденным инвалидам.
Для функционирования ЛПМ в современных условиях в кратчайшие сроки потребуется принятие и обновление определенных нормативных документов, регламентирующих их деятельность, включая имущественные, штатные и другие вопросы, а также инструктивно-методических документов, касающихся подбора видов производств, организации и условий труда, методов лечения дозированным трудом и других факторов, учитывающих состояние здоровья осужденных, разработкой которых обязаны заняться соответствующие подразделения ФСИН России и управлений на местах.
Для ускорения проводимой работы по созданию ЛПМ необходимо проведение первоочередных мероприятий, направленных на организацию деятельности ЛПМ.
По завершении списания налоговой задолженности начинается второй этап реформирования ГУП УИС — ликвидация предприятий и создание, помимо центров трудовой адаптации осужденных, лечебных производственных мастерских. Типовые положения об этих структурных подразделениях исправительных учреждений разработаны и доведены до территориальных управлений.
Таким образом, проводимой реформой закладывается основа для создания системы реабилитации инвалидов, развития в УИС реабилитационной индустрии для такой категории осужденных, как инвалиды и лица с ограниченной трудоспособностью, за счет комплексного подхода медицинской и социальной поддержки, совершенствования имеющегося промышленного потенциала, нацеленного на организацию и использование методов трудовой терапии, что позволит создать специализированные рабочие места для лечения и реабилитации больных инвалидов, лиц с ограниченной трудоспособностью.
