Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии
(Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В.) («Медицинское право», 2007, N 1)
НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Ю. Д. СЕРГЕЕВ, Ю. В. БИСЮК
Сергеев Ю. Д., член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права ММА им. И. М. Сеченова.
Бисюк Ю. В., кандидат медицинских наук, юрист, заместитель главного врача Городской клинической больницы скорой медицинской помощи N 1 г. Воронежа.
Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения требует неуклонного повышения качества оказания медицинской помощи. В надлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей заинтересованы как отдельные люди, нуждающиеся в медицинской помощи, так и общество в целом. Ненадлежащее оказание медицинской помощи приводит к изменению содержания медицинской деятельности от социально одобренной и полезной до общественно опасной, что не только нарушает конституционное право на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные социальные ценности — жизнь и здоровье людей <1>. ——————————— <1> Ившин И. В., Кузин С. Г., Чертов А. М. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками как признак объективной стороны преступления // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Россия, Москва, 13 — 15 апреля 2005 г. / Под ред. Ю. Д. Сергеева. М.: НАМП, 2005.
Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей врачами-хирургами приобретает особую значимость и в отдельных случаях носит трагический характер. Вот почему тщательный, всесторонний и объективный анализ дефектов в экстренной абдоминальной хирургии, изучение их причин и способов предупреждения имеют огромное значение для дальнейшего улучшения экстренной хирургической помощи населению нашей страны. С целью изучения причин ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии была проанализирована деятельность как догоспитального, так и раннего госпитального этапа медицинской помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Анализу были подвергнуты 2000 карт-вызовов бригад скорой медицинской помощи г. Воронежа, 386 записей в журналах амбулаторного приема больных хирургического профиля стационаров и 2917 медицинских карт больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, госпитализированных в стационары города. Поскольку поздняя госпитализация является одной из ведущих причин развития тяжелых послеоперационных осложнений и летальности, нами были проанализированы объективные и субъективные факторы, приведшие к несвоевременному оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе. Полученные данные свидетельствуют о том, что в 76,5% исследованных случаев причины поздней госпитализации были связаны с субъективными препятствиями со стороны больных. В данной группе причин преобладали недооценка серьезности заболевания (17,7%), асоциальное поведение (алкоголизм, наркомания) (13,1%), самолечение (17,5%), отказ от госпитализации (13,7%). Имело место также сочетание нескольких причин: признаки грубой неосторожности и асоциального поведения (9,7%), асоциальное поведение и отказ от госпитализации и лечения в целом (8,5%), самолечение и неврозоподобные состояния (9,2%), самолечение и тяжелая фоновая патология (1,3%), асоциальное поведение и тяжелая фоновая патология (2,1%). Объективные факторы, приведшие к поздней госпитализации пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, было выявлено в 7,9% случаев: атипичность (малосимптомность) течения заболевания в 44,4%, сочетание и конкуренция нозологических форм в 55,6%. Немаловажное значение имели субъективные причины дефектов диагностики на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, когда врачи бригад скорой медицинской помощи недооценивали клиническую симптоматику заболевания, вводили спазмолитики и анальгетики и оставляли пациента дома, не проконсультировав больного у хирурга в стационаре. Имела место и обратная ситуация: хирург в приемном отделении стационара не подтверждал наличие острого хирургического заболевания, больной отправлялся домой, а через 1 — 3 суток вновь поступал в стационар уже с развернутой клиникой запущенного острого хирургического заболевания. Такие причины были выявлены в 15,6% случаев. Анализ субъективных причин дефектов диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на догоспитальном и раннем госпитальном этапах выявил следующее: в 42,4% случаев причиной несвоевременной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости была недостаточная квалификация врачей «скорой медицинской помощи». При этом врачи не в полном объеме использовали диагностические и лечебные приемы и методы вследствие незнания, узости профессионального кругозора или в результате поспешности, невнимательности при обследовании больного. Были выявлены случаи нарушения принципа методичности, последовательности при физикальном обследовании, что приводило к просмотрам и упущениям. Спешка, торопливость, поверхностный осмотр больного — все это предрасполагало к несвоевременной постановке правильного диагноза. Особо необходимо остановиться на такой причине, как самоуверенность врача. Эта причина выявлена в 23,2% случаев. Она встречалась как у врачей с небольшим стажем работы, так и у опытных специалистов. В том и в другом случаях чрезмерная самоуверенность врача приводила к отказу от совета с коллегой, пренебрежению мнением специалиста другого профиля. Таким образом, в структуре причин поздней госпитализации пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости субъективные препятствия со стороны больных составили 76,5%, объективные факторы, приведшие к поздней госпитализации, — 7,9%, субъективные причины поздней диагностики — 15,6%. Известно, что количество послеоперационных осложнений и летальность находятся в прямой зависимости от своевременности госпитализации больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. По нашим данным, из 1614 госпитализированных пациентов прооперированы были 486 (30,1%) пациентов, из них госпитализированных своевременно было 210 (43,2%), госпитализированных поздно — 276 (56,8%) человек. Послеоперационные осложнения являются новыми патологическими состояниями, не характерными для нормального течения послеоперационного периода и не являющимися следствием прогрессирования основного заболевания. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что чаще всего имеют место такие осложнения, как послеоперационные внутрибрюшинные и забрюшинные абсцессы (21,8%), тяжелая нозокомиальная пневмония (17,8%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (17,6%), послеоперационные эвентрации (11,9%). Объективные факторы ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости были выявлены в 22,7% случаев. Из них в 1,7% случаев определенные диагностические трудности возникали при атипичном течении заболевания. Сочетание и конкуренция нозологических форм, полиморбидность имели место в 5,1% случаев. Тяжелое (бессознательное) состояние больного как объективный фактор ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи был выявлен в 3,5% случаев: в подавляющем большинстве случаев это касалось больных, поступавших с явлениями выраженной алкогольной интоксикации, значительно затруднявшей диагностику. Кратковременность пребывания в стационаре не позволила провести своевременное оказание экстренной медицинской помощи в 2,1% случаев. Крайняя тяжесть заболевания имела место в 6,4% случаев. Ожирение, особенно в сочетании с сахарным диабетом, значительно затрудняло диагностику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в 3,7% случаев. Тщательное изучение медицинских карт стационарного больного выявило следующее: дефекты в сборе анамнеза жизни и анамнеза развития заболевания занимают ведущее место среди всех дефектов диагностики — 97,3 и 87,3% соответственно. Весьма высокий процент составили дефекты в сборе жалоб (38,5%), в описании объективного статуса (29,8%), что проявлялось в невнимательном отношении и неправильной оценке каждой жалобы больного, динамики развития заболевания, неумении выделить главные и второстепенные жалобы, в недостаточно осмысленном использовании анамнестических данных для цельного суждения о болезни. Особое значение имели неправильная интерпретация отдельных симптомов (13,5%), а также отсутствие качественного динамического наблюдения за больным (18,2%). При этом имело место недостаточное использование физикальных методов исследования или слабое владение ими, невсестороннее, несистематическое обследование пациентов, концентрация внимания лишь на патологии одного органа или системы. Отсутствие методичности и последовательности при объективном осмотре больного неизбежно влекло неполноценное, неполное обследование, просмотры и упущения в выявлении состояния различных органов и систем. Это часто приводило к просмотру интеркуррентных процессов. Очень серьезным дефектом являлось отсутствие осмотра больного заведующим отделением или ответственным дежурным — 33,4%. Дефекты в проведении лабораторно-инструментального обследования составили в общей сложности 35,1%. Этот дефект выражался в недостаточном использовании врачами-хирургами, оказывавшими экстренную помощь больным на раннем госпитальном этапе, диагностических и лечебных приемов и методов, что приводило к диагностическим ошибкам. В ряде случаев врачи преувеличивали диагностические возможности лабораторно-инструментальных методов исследования, в других случаях был выявлен недостаточно продуманный (нецеленаправленный) выбор лабораторно-инструментальных методов исследования. Неправильная интерпретация отдельных симптомов, недостаточное и несвоевременное лабораторно-инструментальное обследование, непривлечение более опытных коллег, специалистов других профилей приводило к излишней категоричности заключений и субъективизму суждений о болезни, что проявлялось в попытках постановки диагноза и выбору лечебной тактики на основании скудных данных, без достаточных фактических оснований, в расчете на интуицию. Неправильная тактика оперативного лечения выявлена в 10,8% случаев. Она напрямую была связана с выявленными дефектами диагностики. Дефекты диагностики лежали в основе такого дефекта оперативного лечения, как «несвоевременное (запоздалое)» проведение операции (5,8%), что служило источником тяжелых осложнений вплоть до летальных исходов. Дефекты диагностики порождали неправильные, вытекавшие из ошибочного диагноза тактические решения. В то же время были выявлены случаи тактических ошибок в выборе времени операции при ясном диагнозе. Они заключались либо в неоправданной поспешности, либо в том, что упускалось время, благоприятное для хирургического вмешательства, и оно производилось слишком поздно, когда больного уже нельзя было спасти. Так, искусственное затягивание процесса диагностики и назначения адекватного лечения приводило к тому, что врачи дежурных бригад подчас неоправданно откладывали «до утра» решение вопроса о диагнозе и выборе метода лечения. В ряде случаев (2,2%) был выявлен недостаточный объем оперативного лечения, а в 0,6% случаев — излишний объем. Поставив показания к операции и определив ее время, врачи допускали грубые ошибки в выборе объема хирургического вмешательства. Этот дефект объяснялся как наличием существующих в хирургии разногласий между различными школами, так и по причине недостаточного опыта, переоценки сил больного и собственных возможностей. Недооценка резервных возможностей организма больного также является существенным дефектом, который в сочетании с недостаточным опытом хирурга приводил к тому, что операция затягивалась, состояние больного ухудшалось, хирург начинал спешить и делал операцию в недостаточном объеме. Операции с повреждением (0,2%) имели место при проведении холецистэктомии, что приводило к повторным операциям и развитию у больных впоследствии тяжелого постхолецистэктомического синдрома. Эти дефекты были связаны с неправильной организацией операции, отсутствием достаточного опыта у хирурга и несоблюдением технических приемов, обеспечивающих безопасность операции, а также с необоснованным отказом от интраоперационного исследования желчных протоков. Осложнения анестезиологического и реанимационного пособия — 0,7% случаев летальных исходов — касались развития аспирационного синдрома, обусловленного как дефектами анестезиологического пособия, так и способствующими факторами (алкогольное опьянение у пациентов). Особое значение в развитии послеоперационных осложнений имеют рациональная антибактериальная терапия и профилактика, предотвращающие развитие гнойно-септических осложнений. Анализ дефектов в проведении антибактериальной терапии у хирургических больных и неудовлетворительных результатов лечения гнойной инфекции свидетельствует о недостаточной подготовке врачей-хирургов, в частности о слабом знании этиологической структуры хирургических инфекций, а также основ клинической фармакологии антибиотиков, принципов выбора препаратов, путей их введения и режимов дозирования, игнорировании антибиотикорезистентности и применении антибиотиков в комбинациях, не имеющих логического объяснения. Ведущими организационными дефектами являлись низкий уровень организации дежурств (47,1%) и плохой контроль за работой подразделений (44,4%). Данные дефекты напрямую были связаны, поскольку полностью зависели от добросовестности выполнения своих должностных обязанностей заведующими приемным и хирургическими отделениями. В 22,2% исследованных случаев были выявлены плохая оснащенность лабораторно-диагностическим оборудованием (невозможность проведения фиброгастродуоденоскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, исследования биохимических показателей), отсутствие современных лечебно-диагностических возможностей (круглосуточная возможность проведения эндоскопических операций, использование высококачественного шовного материала и т. д.). Низкий уровень организации дежурств, плохой контроль за работой подразделений, недостаточное оснащение и оборудование ЛПУ во многом обусловили и другие организационные дефекты: отсутствие круглосуточной готовности к оказанию экстренной медицинской помощи (2,7%), отсутствие преемственности при оказании экстренной медицинской помощи (1,5%), задержка с осмотром и операцией (6,7%), организационные дефекты предоперационной подготовки (1,8%), в производстве операции (1,3%) и в ведении послеоперационного периода (7,3%), а также дефекты в организации службы переливания крови (0,2%). Таким образом, проведенный анализ причин ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости свидетельствует о чрезвычайной остроте проблемы качества оказываемой медицинской помощи. Недооценка возможного наступления ответственности за ненадлежащее врачевание является одним из моментов, лежащих в основе недобросовестного отношения к исполнению профессиональных обязанностей врачами «скорой медицинской помощи» и хирургами стационаров <2>. ——————————— <2> Сергеев Ю. Д., Винницкая И. М., Волков А. Г. Клинико-правовые аспекты ненадлежащего оказания помощи оториноларингологическим больным // Научные труды I Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. Россия, Москва, 25 — 27 июня 2003 г. Т. I / Под ред. Ю. Д, Сергеева. М.: НАМП, 2003.
Именно поэтому не замалчивание и сокрытие грубых дефектов при оказании медицинской помощи, а их тщательный и всесторонний анализ, выявление основных причин, наглядная демонстрация возможных негативных юридических последствий могут способствовать повышению качества оказания медицинской помощи.
——————————————————————