Процессуально-правовые аспекты оценки выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг

(Родин О. В.) («Администратор суда», 2009, N 3)

ПРОЦЕССУАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ ВЫВОДОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ О ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

О. В. РОДИН

Родин О. В., адвокат, кандидат медицинских наук.

Оценка выводов судебно-медицинских экспертиз в процессуальном плане представляет собой их соответствие потребностям правосудия по конкретному делу, законным интересам сторон и поставленным перед судебно-медицинской экспертизой вопросам как отправным началам для разрешения правового конфликта. Суду необходимо выяснить соответствие выводов судебно-медицинской экспертизы потребностям правосудия по конкретному делу. Чтобы прийти к решению, суд должен выяснить обстоятельства дела, применить соответствующую им норму права и установить, насколько вытекающая из нее избранная модель нарушена и как нарушение подтверждено доказательствами. В исковом заявлении истец приводит описание фактических обстоятельств и свое обоснование нарушения нормой права. Исследовав фактические обстоятельства дела, суд может прийти к выводу о необходимости применить иную норму права. Однако если фактические обстоятельства требуют применения конкретной нормы права, то суд не вправе применить иную. На практике сложнее бывает тогда, когда применимыми оказываются несколько норм права, особенно сочетающихся как общая и специальная. Именно так сочетаются нормы о полном (ст. 1064 ГК РФ) и усеченном (ст. ст. 1095, 1079 ГК РФ) составах деликта. К фактическим обстоятельствам возникновения деликтных обязательств суд может, несмотря на ссылку истца на специальную норму права, применить и общую, но в этом случае меняется механизм и результат правоприменительной оценки: вместо безвиновного вменения становится нужным доказательство вины или невиновности причинителя. Если вред здоровью пациента допущен при оказании медицинских услуг, то установление вины причинителя не требуется. Об этом говорилось ранее [2]. Определяющим является недостаток медицинского пособия, характеризующий товарное предоставление (ст. 1095 ГК РФ). Иными словами, во всех случаях товарных предоставлений при оказании медицинской помощи, т. е. при оказании любых медицинских услуг, вред, причиненный здоровью, предполагает безвиновную ответственность причинителя и не требует установления его вины. Если единственно возможной при квалификации правонарушения в связи с причинением вреда здоровью при оказании медицинских услуг является безвиновная ответственность причинителя, то этому подчиняется и доказывание в процессе: сужается предмет доказывания (суть посягательства, суть вреда, причинно-следственная обусловленность вреда посягательством), что требует соответствующего распределения обязанностей по доказыванию между сторонами. Стороне истца надлежит доказать факт обращения к ответчику за получением медицинских услуг и факт наличия вреда здоровью в связи с этим; стороне ответчика — не невиновность, а непричастность к факту причинения вреда здоровью пострадавшего. В этой связи судебно-медицинская экспертиза по делам о нарушении прав потребителя, тем более о причинении вреда здоровью, тем более при оказании медицинских услуг, должна строиться на иных, чем в настоящее время, отправных началах. В делах о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг должна действовать презумпция причинения <1>. Это означает, что судебно-медицинской экспертизе по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг следует исходить из его обусловленности действиями причинителя до тех пор, пока ею не установлено иное происхождение вреда. В таких делах пациент как правообладатель, т. е. истец, является слабой стороной, и презумпция причинения позволит бремя доказывания непричастности к причинению вреда его здоровью возложить на сильную сторону — субъекта медицинской деятельности, т. е. ответчика. Для этого ст. 68 Основ законодательства об охране здоровья граждан необходимо дополнить следующими положениями: «Судебно-медицинская экспертиза по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг обязана руководствоваться презумпцией причинения и исходить из его обусловленности действиями субъекта медицинской деятельности до тех пор, пока ею не установлено иное происхождение вреда». ——————————— <1> Вина как правовая категория не является предметом экспертного установления, однако презумпция причинения позволит судебно-медицинской экспертизе устанавливать обратное исходной посылке о причастности причинителя к наступлению вреда здоровью при оказании медицинских услуг, а не прямое причинение вреда субъектом медицинской деятельности, как в настоящее время.

Потребностям доказывания подчиняется и формулирование вопросов для постановки перед судебно-медицинской экспертизой. И если на практике на судебно-медицинскую экспертизу обрушивается шквал вопросов, относящихся и не относящихся к предмету доказывания, это свидетельствует лишь о недостаточной проработанности в судебном заседании предмета и бремени доказывания, лежащего на каждой стороне процесса, что, в свою очередь, происходит от неоднозначности или неопределенности в процессе применимой нормы права. В силу очевидности логической последовательности «применимая норма права — предмет доказывания — распределение бремени доказывания между сторонами» вопросы сторон для постановки перед судебно-медицинской экспертизой в суде нуждаются в приведении к ней содержания каждого из них. В этой связи каждая из сторон должна обосновать, что она предполагает доказать ответом экспертов на каждый из этих вопросов в пределах своей обязанности и предмета доказывания в зависимости от применимой нормы права, а суд должен оценить пригодность вопросов сторон для разрешения спора. В целом вопросы сторон при таком подходе создают единое экспертное задание суда для судебно-медицинской экспертизы — конструируется комплексная словесная формула, в которой каждый элемент имеет свое заранее определенное назначение. Возможны два варианта формулирования экспертного задания: — от частного к общему. Стороны — каждая в своих пределах — оформляют доказательное поле для подтверждения своей и опровержения противоположной позиции, а суд осуществляет анализ и синтез единого экспертного задания; — от общего к частному. Суд определяет объем и границы экспертного задания, в пределах которого стороны оформляют доказательное поле для подтверждения своей и опровержения противоположной позиции. В обоих случаях на выходе суд получает пригодное, во-первых, для судебно-медицинской экспертизы; во-вторых, для последующей правовой интерпретации результатов единое экспертное задание, сформулированное в состязательной процедуре уяснения каждой стороной конкретности содержания и пределов собственных ожиданий от экспертных выводов. Судебно-медицинской экспертизе такое единое экспертное задание позволит формулировать ответы в строгом соответствии с процессуальными задачами сторон и потребностями судебного правоприменения по конкретному делу. Это означает, что выяснение пригодности выводов судебно-медицинской экспертизы в качестве доказательства по делу станет незатруднительным для суда и наглядным для сторон, поскольку каждая из них получит то, что может получить от своих вопросов: насколько она квалифицированно сформулировала вопросы для судебно-медицинской экспертизы, настолько смогла подтвердить свою и опровергнуть противоположную позицию в процессе, и наоборот. Таким образом, необходима определенная алгоритмизация квалификации правонарушения в связи с причинением вреда здоровью при оказании медицинских услуг, которая требует: — во-первых, производить квалификацию правонарушения и выверять применимую норму права, приведенную в исковом заявлении; — во-вторых, определять предмет доказывания и распределять обязанности по доказыванию между сторонами; — в-третьих, требовать от сторон обоснования соответствия сформулированных ими вопросов для судебно-медицинской экспертизы предмету доказывания. Это обусловливает необходимость формулирования вопросов для судебно-медицинской экспертизы как экспертное задание в зависимости от применимой нормы права и вытекающего из нее предмета доказывания. Формулирование экспертного задания как выверенной совокупности вопросов для постановки перед судебно-медицинской экспертизой является условием получения необходимых для судебного правоприменения ответов в ее выводах. Суд нуждается в установлении соответствия выводов судебно-медицинской экспертизы законным интересам сторон. Положение предпринимателей в отношениях между собой или граждан в отношениях друг с другом закон признает равным. Иное дело — отношения предпринимателя с потребителем. Существует известная правовая конфигурация отношений сторон в связи с оказанием медицинских услуг, определенным образом соизмеряющая их законные интересы. Ее основные характеристики таковы, что закон признает потребителя слабой стороной таких отношений, и презумпция слабости стороны потребителя обязательна для учета судом: — во-первых, потребитель не обязан обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках приобретаемых товаров, работ, услуг (п. 4 ст. 12 Закона «О защите прав потребителей»). Применительно к медицинским услугам потребитель беспомощен в выборе и принятии предложения перед медицинской стороной в силу общеизвестной асимметрии информации, существующей между ними. Задача судебно-медицинской экспертизы состоит в том, чтобы выяснить и продемонстрировать суду, как обусловлены законными интересами правообладателя медицинские основания модели медицинской помощи и ее воплощения в действительность; — во-вторых, договор о возмездном оказании медицинских услуг, объектом которого является здоровье, а предметом — воздействие на здоровье, предполагает допущение риска утрат для здоровья правообладателя и относится к числу алеаторных <2> сделок, а потому носит фидуциарный (доверительный) характер. Степень соответствия уровня доверия правообладателя уровню обоснованности допускаемого субъектом медицинской деятельности риска является предметом исследования. Тот риск, которому подвергается правообладатель при медицинском вмешательстве, не равнозначен тому риску, которому подвергается допускающий его субъект медицинской деятельности. Пациент рискует своим здоровьем, а субъект медицинской деятельности — наступлением ответственности за причинение вреда. Риск для здоровья правообладателя обладает признаками случайности и вероятности того, что либо объективно потребуется, либо субъективно будет допущено отклонение от медицинских технологий, влекущее больше, чем планировалось исходно, утрат для здоровья. Риск для субъекта медицинской деятельности обладает признаками случайности и вероятности того, что в силу объективных или субъективных причин он не справится с управлением технологическим процессом оказания медицинской помощи и допустит такое отклонение, за которое придется нести ответственность. Задача судебно-медицинской экспертизы состоит в том, чтобы выяснить и продемонстрировать суду, как соразмеряется риск правообладателя с его законными интересами; ——————————— <2> Алеаторными являются рисковые договоры (сделки), исполнение которых зависит от обстоятельств, неизвестных сторонам при их заключении, которые содержат в себе условие, делающее невозможным точное исчисление выгоды и возможных убытков в случае его исполнения.

— в-третьих, поскольку условия договора формулирует медицинская сторона, а договор о возмездном оказании медицинских услуг заключается почти исключительно в формате договора присоединения, который, не противореча закону и иным правовым актам, может исключать или ограничивать ответственность медицинской стороны за нарушение обязательств либо содержать другие явно обременительные для стороны потребителя условия, которые она, исходя из своих разумно понимаемых интересов, не приняла бы при наличии у нее возможности участвовать в определении условий договора (п. 2 ст. 428 ГК РФ). Задача судебно-медицинской экспертизы состоит в том, чтобы выяснить и продемонстрировать суду, как обусловлены законными интересами правообладателя медицинские основания условий оказания медицинской помощи. Правовая конфигурация отношений сторон в связи с оказанием медицинских услуг, обязательная для учета судом, очевидно, должна быть обязательной и для учета судебно-медицинской экспертизой. Суду необходимо установить соответствие выводов судебно-медицинской экспертизы поставленным перед ней вопросам как отправным началам для разрешения правового конфликта. Задача суда состоит в том, чтобы из ответов судебно-медицинской экспертизы на поставленные перед ней вопросы выяснить: — охвачены ли все значимые с правовой точки зрения фактические обстоятельства дела; — раскрыта ли для суда медицинская подоплека каждого из значимых с правовой точки зрения фактических обстоятельств дела; — позволяет ли медицинская интерпретация фактических обстоятельств дела выполнить их правовую оценку. Значимыми с правовой точки зрения фактическими обстоятельствами дела являются указания на причинителя, посягательство, вред и обусловленность вреда посягательством причинителя. По делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг для суда значимым является выяснение, во-первых, является ли причинителем субъект оказания медицинской помощи либо вред произошел от вышедшего из-под контроля прогрессирования, или атипически протекающего патологического процесса, или от извращенной реакции организма [2, с. 102], или от находящегося вовне исследуемых отношений источника. Во-вторых, значимым для суда является выяснение, каким — ятрогенным или потребительским <3> является деликт, т. е. происходит ли вред от медицинского пособия или от немедицинских обстоятельств обслуживания при оказании медицинских услуг. В-третьих, суду необходимо выяснить, в чем суть недостатка безопасности как посягательства и источника наступившего вреда здоровью правообладателя. ——————————— <3> Информационно-аконсенсуальный деликт, как об этом говорилось выше, не предполагает назначение судебно-медицинской экспертизы за исключением необходимости установления величины телесных повреждений.

Медицинская подоплека каждого из значимых с правовой точки зрения фактических обстоятельств дела должна быть раскрыта для суда. Это означает, во-первых, что выводы судебно-медицинской экспертизы должны быть свободны от медицинской терминологичности, т. е. каждый термин нуждается в раскрытии содержания и изложении общедоступным языком. Во-вторых, выводы судебно-медицинской экспертизы должны внятно демонстрировать связь между явлениями, исследованными по правилам медицины. В-третьих, выводы судебно-медицинской экспертизы должны создать ясную для суда систему координат, в которой каждый элемент (каждый из значимых с правовой точки зрения фактических обстоятельств) находит свое место. В-четвертых, выводы судебно-медицинской экспертизы должны быть убеждающими суд в своей обоснованности, т. е. аргументированности правилами медицины, основательности исследования и однозначности его результатов. В-пятых, выводы судебно-медицинской экспертизы должны в полной мере соответствовать всем поставленным перед ней вопросам (экспертному заданию), т. е. характеризоваться точностью, ясностью и полнотой ответа на каждый из вопросов экспертного задания. Медицинская интерпретация фактических обстоятельств дела должна позволять суду выполнить их правовую оценку. Для правоприменительного вывода суд имеет фактическую, доказательную и правовую основы. В идеале фактическая основа правоприменительного вывода является материалом, правовая — мерилом, средством измерения, а экспертная — средством конвертации материала в пригодное для измерения состояние. В действительности искажения, артефакты, погрешности конвертации и измерения могут приводить к существенному расхождению идеальной и реальной оценки фактических обстоятельств в правоприменительном выводе. Соответственно, выводы судебно-медицинской экспертизы должны позволять суду приближать реальную оценку фактических обстоятельств к идеальной, предупреждать, выявлять и своевременно исправлять искажения, артефакты, погрешности в правоприменительном выводе оценки фактических обстоятельств. В настоящее время суд не имеет возможности это делать. Выходов здесь традиционно два — создание специальной процедуры либо создание специальных судов. Е. Р. Россинская [1] во изменение своих прежних взглядов предложила третий путь — создание института правовой экспертизы. Сведущих в отдельных отраслях права лиц давно уже привлекают для дачи консультаций по уголовным и гражданским делам, делам об административных правонарушениях, т. е. фактически используют их специальные знания как в процессуальной, так и в непроцессуальной форме. Консультации специалистов в области банковского, предпринимательского, коммерческого, трудового, информационного, финансового, спортивного, таможенного и других отраслей права, даваемые в устной или письменной форме (в виде заключения), приобретают статус доказательств. Законодатель, давая процессуальную регламентацию заключению и показаниям специалиста, нигде не упоминает, что юридические знания не являются специальными. Применительно к проблемам судебного разрешения дел о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг медико-правовая экспертиза может стать серьезным подспорьем для суда. Таким образом, соответствие выводов судебно-медицинских экспертиз потребностям правосудия по конкретному делу, законным интересам сторон и поставленным перед судебно-медицинской экспертизой вопросам как отправным началам для разрешения правового конфликта доступно оценке судом и составляет ее процессуально-правовую сторону.

Список литературы

1. Россинская Е. Р. Специальные юридические знания и судебно-нормативные экспертизы / Argumentum ad juridicum ВЮЗИ — МЮИ — МГЮА, труды. Т. 2. М.: МГЮА, 2006. 2. Тихомиров А. В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: Дис. … канд. юрид. наук. М., 2008. 165 с.

——————————————————————