ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАК ОБЪЕКТ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ
Н. А. АРДАШЕВА
Ардашева Н. А., кандидат юридических наук, юрист Государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области «Областная клиническая больница N 2», г. Тюмень.
В работе предлагаются некоторые замечания по поводу изложенной на страницах журнала статьи Кожеуровой А. Б. «Медицинская услуга как объект вспомогательных репродуктивных технологий» (Медицинское право. 2009. N 2(26)).
Следует сразу же отметить, что медицинская услуга не может быть объектом вспомогательных репродуктивных технологий, как яблоня не может быть плодом яблока. Для раскрытия темы автору прежде всего следовало обозначить хотя бы в общих чертах следующее: 1) что такое медицинская услуга и дать ей определение; 2) что является объектом вспомогательных репродуктивных технологий. Вспомогательные репродуктивные технологии можно рассматривать как объект медицинской услуги, но содержание и наполнение статьи должно быть, на наш взгляд, совершенно другим, нежели это было представлено автором О. Б. Кожеуровой. Начнем с определения. Медицинская услуга — это мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Медицинская услуга представляет собой совершение определенных действий медицинскими работниками при проведении диагностического обследования, хирургического вмешательства или медикаментозного лечения. Медицинская услуга как разновидность профессиональной услуги при медицинской помощи требует от исполнителя специальных знаний и квалификации, которые подтверждаются лицензией и сертификатом. Ориентирована медицинская услуга на особое благо — здоровье. Медицинские услуги можно разделить на платные и бесплатные, т. е. оказываемые в рамках договора обязательного или добровольного медицинского страхования; основные, специфические и дополнительные. К основным услугам относятся медицинские услуги, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи: профилактикой, диагностикой, лечением, реабилитацией и др. Специфические медицинские услуги могут быть связаны с оказанием медицинской помощи, но не влияют на лечебный процесс. Например, операцию по удалению миомы матки можно провести методом лапаротомии и сделать разрез вертикальный или горизонтальный, а можно вообще обойтись без разреза, применив метод лапароскопии. Услуги пациентам, выполняемые медицинскими учреждениями в процессе оказания медицинской помощи, но не являющиеся ее элементами, относятся к дополнительным услугам медицинского сервиса: услуги по сохранности вещей, ценностей, предоставление отдельной палаты с удобствами, присутствие мужа в родильном отделении при рождении ребенка и т. д. <1>. ——————————— <1> См.: Ардашева Н. А. Словарь терминов и понятий по медицинскому праву. СПб.: СпецЛит, 2007.
А вот другое определение медицинской услуги. Медицинская услуга — это вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения населению. Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами: — неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения); — неотделимость от источников услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому); — непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от его состояния). Медицинская услуга, как и любой товар, обладает стоимостью, денежным выражением, которой является цена. Цены на услуги состоят из двух основных элементов: себестоимости и прибыли. Так определяют медицинскую услугу Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги <2>. ——————————— <2> См.: Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги (утв. Минздравом России 12 июля 1992 г. N 1) // Информационно-правовое обеспечение «Гарант».
Следует учитывать и другие нормативные акты, например такие, как Номенклатура работ и услуг в здравоохранении <3>. Данный документ дает определение медицинской услуге и подразделяет ее по нескольким принципам на 5 разделов: ——————————— <3> См.: Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 12 июля 2004 г.) // Информационно-правовое обеспечение «Гарант».
Раздел A «Простые медицинские услуги». Раздел B «Сложные и комплексные медицинские услуги». Раздел C «Сложные и комплексные услуги. Состав». Раздел D «Манипуляции, исследования, процедуры и работы в здравоохранении». Раздел F «Услуги медицинского сервиса». Каждая простая медицинская услуга относится к типовому разделу. В разделе A «Простые медицинские услуги» сведены в 26 типовых разделов, 31 классовый раздел, с порядковым значением кодов от 01 до 99. Например, в типовом разделе «09. Исследование биологических жидкостей» в классовом разделе «05. Органы кроветворения и кровь» содержится более 100 видов простых медицинских услуг. Раздел A представляет собой перечень простейших диагностических услуг, при проведении которых используются элементарные приборы: тонометрия — подсчет частоты пульса (часы), термометрия — термометр и т. д. Интересующая нас медицинская услуга с применением вспомогательных репродуктивных технологий (далее — ВРТ) оказывается специалистами, имеющими специальность акушерство и гинекология, находится в классовом разделе B «5.2.2. Сложные и комплексные медицинские услуги» и имеет код 001 — акушерство и гинекология. Теперь следует определить объект ВРТ. Документ, который должен служить опорной базой, — это Приказ Минздрава России «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» <4>. Он определяет вспомогательные репродуктивные технологии как методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, преимплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеминацию спермой мужа (донора). ——————————— <4> См.: Приказ Минздрава России от 26 февраля 2003 г. N 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» // Информационно-правовое обеспечение «Гарант».
Таким образом, из вышеизложенного следует вывод, что медицинская услуга никак не может быть объектом вспомогательных репродуктивных технологий. Медицинская услуга представляет собой вид медицинской помощи гражданам, а ВРТ — это метод терапии бесплодия. Чтобы определить объект медицинской услуги, нужно ее конкретизировать. Если это консультация врача, то объектом будет факт установления диагноза или заключение о необходимости того или иного вида лечения. Если это диагностическое исследование, например забор крови, то объектом будет наличие в крови вирусов или отсутствие их. Объектом ВРТ будет являться тот или иной метод терапии бесплодия. Медицинская помощь больным, нуждающимся в экстракорпоральном оплодотворении, культивировании и внутриматочном введении эмбриона, при бесплодии трубного происхождения относится, во-первых, к разряду высокотехнологичной помощи, во-вторых, является сложной комплексной медицинской услугой. Стандарт медицинской помощи больным, нуждающимся в экстракорпоральном оплодотворении, культивировании и внутриматочном введении эмбриона при бесплодии трубного происхождения (при оказании высокотехнологичной помощи) <5>, четко указывает, какие медицинские услуги следует осуществить медицинским работникам при оказании данной медицинской помощи. ——————————— <5> См.: Стандарт медицинской помощи больным, нуждающимся в экстракорпоральном оплодотворении, культивировании и внутриматочном введении эмбриона при бесплодии трубного происхождения (при оказании высокотехнологичной помощи) (утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 января 2007 г. N 5) // Информационно-правовое обеспечение «Гарант».
В Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении медицинская услуга по лечению женского бесплодия относится к сложным и комплексным медицинским услугам — раздел B. Если записать, например, медицинскую услугу «Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога первичный» в виде кода по Номенклатуре, то получится следующая запись: 01.001.01, где первые две цифры «01» указывают на код типа услуги, три вторые «001» — код класса услуги, две последние «01» — код вида услуги. Таким образом, этот первичный прием разбивается на ряд конкретных простых медицинских услуг. Вышеуказанный Стандарт медицинской помощи больным, нуждающимся в экстракорпоральном оплодотворении, состоит из 30 простых медицинских услуг, например: «сбор анамнеза и жалоб в гинекологии» (A01.20.001); «осмотр шейки матки в зеркалах» (A02.20.001); «взятие крови из периферической вены» (A11.12.009); «забор яйцеклетки» (A11.20.020); «введение сперматозоидов в ооцит» (A11.31.010) и др. Стандарт медицинской помощи больным с женским бесплодием маточного происхождения и с женским бесплодием, связанным с отсутствием овуляции <6>, содержит две модели пациентов: ——————————— <6> См.: Стандарт медицинской помощи больным с женским бесплодием маточного происхождения и с женским бесплодием, связанным с отсутствием овуляции (утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развитии РФ от 10 апреля 2006 г. N 265) // Информационно-правовое обеспечение «Гарант».
1) женское бесплодие маточного происхождения; 2) женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции. В зависимости от этого различается перечень и набор медицинских услуг, которые могут быть оказаны пациентам. Диагностика и лечение женского бесплодия маточного происхождения отображает особенности этого вида заболевания и требует такой услуги, как «пластика тела матки при аномалии развития» (A16.25.035), в то время как женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции, в этой медицинской услуге не нуждается. Оно нуждается в таких процедурах, как «демедулляция яичников» (A16.20.063) и «морфологическое исследование препарата тканей яичника» (A08.20.005). Приказ Минздрава России «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» упорядочивает применение и внедрение в медицинскую практику новой медицинской технологии, дает понятие и определение медицинским терминам. Юридически закрепляет те медицинские услуги, — которые должны оказывать медицинские учреждения при осуществлении медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий. Процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) <7> состоит из следующих этапов, т. е. из простых медицинских услуг: ——————————— <7> См.: Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — один из методов терапии больным бесплодием, метод искусственной инсеминации: введение сперматозоида в матку женщины при отсутствии полового контакта с помощью технических средств. См.: Ардашева Н. А. Словарь терминов и понятий по медицинскому праву. СПб.: СпецЛит, 2007. С. 146 — 148.
— отбор и обследование пациентов; — индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия; — пункция фолликулов яичников; — инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro; — перенос эмбрионов в полость матки; — поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла; — диагностика беременности ранних сроков. То есть это различные медицинские услуги, оказываемые на разных этапах предоставления данного вида медицинской помощи. Обследование пациентов предполагает обязательный набор медицинских услуг, но раздельно для мужчин и для женщин. Для женщины обязательны: — общее и специальное гинекологическое обследование; — ультразвуковое исследование органов малого таза; — исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия); — биопсия эндометрия и др. Для мужчины обязательны: — спермограмма; — консультация андролога и др. Процедура ЭКО также предполагает следующие специфические медицинские услуги, применяемые только при оказании этого вида медицинской помощи: 1. Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ). 2. Получение сперматозоидов для инъекции в яйцеклетку. Они могут быть получены двумя способами: при азооспермии при помощи открытой биопсии яичка с последующей экстракцией сперматозоидов (ТЕЗЕ) или аспирации содержимого придатка яичка (МЕЗА); при помощи чрескожных аспирационных оперативных вмешательств на придатке яичка (ПЕЗА) или яичке (ТЕЗА). 3. Рассечение блестящей оболочки эмбриона (вспомогательный хэтчинг). Перед переносом эмбрионов в полость матки по показаниям может производиться рассечение блестящей оболочки. Данная манипуляция выполняется с целью повышения частоты имплантации за счет облегчения вылупления бластоцисты. 4. Преимплантационная диагностика наследственных болезней. При преимплантационной диагностике осуществляется диагностика моногенных и хромосомных дефектов у ооцитов и эмбриона, а также определение пола эмбриона для предупреждения наследственных заболеваний, сцепленных с полом. 5. Перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу. Перенос гамет, зигот или эмбрионов в фаллопиеву трубу (ГИФТ, ЗИФТ или ЭИФТ) может быть выполнен трансабдоминально при лапароскопии или трансцервикально под ультразвуковым контролем. 6. Искусственная инсеминация спермой мужа/донора. Искусственная инсеминация (ИИ) может быть проведена путем введения спермы в цервикальный канал или в полость матки. 7. Суррогатное материнство. В чистом виде оно не является медицинской услугой. Услуги по вынашиванию ребенка, зачатого с помощью искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона в полость матки суррогатной матери, оказываются не медицинским учреждением, а женщиной, заключившей договор с супругами. Каждая простая медицинская услуга может иметь законченное диагностическое или лечебное значение, что полностью соответствует формуле простой медицинской услуги. Каждая простая медицинская услуга имеет четкое описание технологии выполнения, при этом допускается несколько способов (методик) выполнения услуги. Оперативное пособие, несмотря на его сложность, является простой медицинской услугой. Каждый элемент операции — анестезиологическое пособие, экстракорпоральный кровоток, коагуляция сосудов и т. д. — не имеет самостоятельного значения. Лишь в совокупности они удовлетворяют потребительские ожидания пациента по оказанию медицинской помощи. Следует учитывать, что операция выполняется одним хирургом, вне зависимости от участвующего в ней вспомогательного и ассистирующего персонала, что также удовлетворяет определению простой медицинской услуги. Технология выполнения каждой операции может быть описана, хотя одновременно могут иметь место несколько вариантов технологий — методик выполнения операции. Сложные и комплексные медицинские услуги (раздел C Номенклатуры). Каждая сложная и комплексная медицинская услуга может иметь законченное диагностическое или лечебное значение. Так, например, простые медицинские услуги «ультразвуковое исследование матки придатков» (A04.20.001), «удаление полипа женских половых органов» (A16.20.033), «пластика тела матки при аномалии развития» (A16.25.035) имеют значение лишь в совокупности с простыми медицинскими услугами «сбор анамнеза и жалоб при женском бесплодии маточного происхождения» и другими диагностическими процедурами. Все вместе это приводит к возникновению комплексной медицинской услуги «комплекс исследований для диагностики и лечения женского бесплодия». Состав сложных и комплексных медицинских услуг сформирован таким образом, чтобы обеспечить объем и качество медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий. Согласно договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) медицинское учреждение обязано предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества. Однако в соответствии с Программой государственных гарантий предусматривается предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств субъектов Российской Федерации. Это стало причиной разделения перечня простых медицинских услуг на две категории при включении в состав сложных и комплексных медицинских услуг: услуги обязательного и дополнительного ассортимента. Отдельно следует выделять работы и услуги в здравоохранении (раздел D в Номенклатуре). Сюда отнесены: работы по техническому обслуживанию медицинской техники; работы финансовые и экономические; научно-исследовательские работы; юридические и правовые работы; судебно-медицинская деятельность и другие (всего 22 вида). Эти услуги можно назвать услугами организационно-управленческого характера или вспомогательными для медицинских услуг. Раздел F представляет собой перечень услуг медицинского сервиса в здравоохранении. Всего 6 типовых разделов: услуги по обеспечению комфортности пребывания в медицинском учреждении; услуги справочно-информационных служб с использованием современных компьютерных технологий; санаторно-оздоровительные услуги и др. Подытоживая все вышесказанное, все медицинские услуги можно классифицировать следующим образом: 1. Простые медицинские услуги: 1) общие; 2) специфические; 3) дополнительные. 2. Сложные и комплексные медицинские услуги: 1) врачебные лечебно-диагностические; 2) сестринского ухода; 3) комплексные диагностические (методы исследования, манипуляции, процедуры): — лабораторные; — функциональные; — инструментальные; — рентгенорадиологические и др.; 4) медицинские услуги по профилактике; 5) медицинские услуги по реабилитации. 3. Вспомогательные работы в здравоохранении или организационно-управленческие. 4. Услуги медицинского сервиса. 5. Услуги сопутствующего характера (транспортировка пациента из одного медицинского учреждения в другое или домой и пр.).
