Трепель В. Г., руководитель Управления Росздравнадзора по Ростовской области.
Полинская Т. А., заместитель руководителя Управления.
Шишов М. А., главный специалист-эксперт Управления.
В статье проводится анализ нормативно-правовой базы, регулирующей порядок получения специальности и устанавливающей образовательные требования к врачам-специалистам. Выделены отдельные аспекты, требующие оптимизации и совершенствования.
Современное законодательство в сфере здравоохранения в значительной степени представляет собой массив изменяющихся подзаконных актов, принятых в разные эпохи становления российского здравоохранения. Не является исключением и законодательство, регулирующее порядок получения специальностей и допуска медицинских работников к осуществлению профессиональной деятельности.
К сожалению, выделение медицинского права в самостоятельную полноценную дисциплину, позволяющую студенту быть компетентным в юридических аспектах своей профессии, имеет место только в единичных, ведущих медицинских высших учебных заведениях России. В результате медицинские работники не всегда знают порядок получения медицинских специальностей и условий допуска к осуществлению профессиональной деятельности.
С учетом вышеизложенного целью данной статьи является систематизация действующей нормативно-правовой базы и обсуждение ряда проблемных вопросов законодательства, определяющего порядок допуска к профессиональной деятельности врачей-специалистов.
Основным законодательным актом, регулирующим правоотношения в сфере здравоохранения, являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22 июля 1993 г. N 5487-1) (далее — Основы). В соответствии со ст. 54 Основ право на занятие медицинской деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее медицинское образование в Российской Федерации, диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской деятельности. Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан. Из дословного толкования данной статьи закона следует, что помимо диплома и сертификата для врача-специалиста необходимо наличие или аспирантуры, или ординатуры, или повышения квалификации, или специализации.
Вместе с тем согласно п. 7 ст. 6 Федерального закона от 22 августа 1996 г. N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» (в ред. от 13 февраля 2009 г.) для лиц, освоивших образовательные программы высшего медицинского образования, условием для занятия ими указанных должностей является первичная годичная послевузовская подготовка (интернатура). Данный законодательный акт не предусматривает иные формы послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура).
Кроме того, понятие и правовое содержание термина «специализация» как вида дополнительного профессионального образования, указанного в ст. 54 Основ, не содержатся в Типовом положении об образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) специалистов, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 26 июня 1995 г. N 610 (в ред. от 31 марта 2003 г.), предусматривающим следующие виды дополнительного профессионального образования: повышение квалификации, стажировку, профессиональную переподготовку.
Названные нормативные акты противоречат друг другу, не позволяют однозначно установить объем и форму последипломного образования, необходимого для получения соответствующей медицинской специальности. Для разрешения указанных противоречий определим, какой законодательный акт непосредственно регулирует правоотношения в сфере законодательства.
В силу ст. 3 Закона РФ от 10 июля 1992 г. N 3266-1 «Об образовании» (в ред. от 13 февраля 2009 г.) законодательство Российской Федерации в области образования включает в себя Конституцию Российской Федерации, настоящий Федеральный закон, принимаемые в соответствии с ним другие законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, а также законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации в области образования. Следовательно, законодательные акты, принятые после вступления в силу Закона РФ «Об образовании», должны ему соответствовать. Согласно ст. 25 данного Закона послевузовское профессиональное образование может быть получено в аспирантуре (адъюнктуре), ординатуре и интернатуре, создаваемых в образовательных учреждениях высшего профессионального образования, образовательных учреждениях дополнительного профессионального образования и научных организациях, имеющих соответствующие лицензии, а также в докторантуре, создаваемой в указанных образовательных учреждениях и научных организациях.
В соответствии с п. 7 ст. 6 Федерального закона от 22 августа 1996 г. N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» освоение лицом образовательной программы высшего профессионального образования соответствующего уровня в высшем учебном заведении, имеющем государственную аккредитацию, является условием для занятия им в государственной, муниципальной организации определенной должности.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что в настоящее время для того, чтобы быть допущенным к профессиональной деятельности, врач-специалист должен пройти послевузовское профессиональное образование в виде интернатуры, или ординатуры, или аспирантуры.
Возникает закономерный вопрос «Какое же послевузовское образование является необходимым и достаточным для того, чтобы специалист был допущен к медицинской деятельности, с учетом того, что в настоящее время большинство медицинских работников получали медицинскую подготовку в советское время?»
В соответствии с ч. 1 ст. 12 Закона СССР от 19 декабря 1969 г. «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и Союзных республик о здравоохранении» к медицинской деятельности допускались лица, получившие специальную подготовку и знания в соответствующих высших и средних специальных учебных заведениях СССР.
Установленными формами специальной подготовки являлись специализация, интернатура, клиническая ординатура, аспирантура. Рассмотрим данные формы более подробно.
Обязанность прохождения одногодичной специализации (интернатуры) врачами — выпускниками всех лечебных и педиатрических факультетов медицинских высших учебных заведений непосредственно по окончании ими указанных учебных заведений была установлена п. 24 Постановления ЦК КПСС, Совмина СССР от 5 июля 1968 г. N 517 «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране».
Согласно п. 1 Положения об одногодичной специализации (интернатуре) выпускников лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов, утвержденного Приказом Минздрава СССР от 20 января 1982 г. N 44 «О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре» (аналогичном Положению, утвержденному Приказом Минздрава СССР и Министерства высшего и среднего специального образования СССР от 4 сентября 1972 г. N 730/670), одногодичная специализация (интернатура) является обязательной формой последипломной подготовки выпускников лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов, по окончании которой врачам-интернам присваивается квалификация врача-специалиста. В п. 4 данного Положения содержится оговорка, согласно которой от интернатуры освобождаются выпускники, распределенные на научно-исследовательскую работу, а также поступившие по рекомендации Совета вуза в аспирантуру или клиническую ординатуру.
Порядок обучения в ординатуре установлен Положением о клинической ординатуре, утвержденным вначале Приказом Минздрава СССР от 19 мая 1971 г. N 362, а затем Приказом Минздрава России от 17 февраля 1993 г. N 23, согласно которому основной задачей обучения врачей в клинической ординатуре является подготовка высококвалифицированных специалистов для самостоятельной работы в органах и учреждениях здравоохранения или в порядке частной практики, обучение клинических ординаторов осуществляется по специальностям, предусмотренным действующей Номенклатурой врачебных специальностей.
Помимо интернатуры, ординатуры и аспирантуры Приказом Минздрава СССР от 11 ноября 1971 г. N 810 «Об улучшении организации и качества специализации и совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников с высшим образованием в институтах усовершенствования врачей и других соответствующих учреждениях здравоохранения» введено понятие специализации, согласно которому специализация является комплексной подготовкой, организуемой в форме циклов специализации в институтах усовершенствования врачей, на факультетах усовершенствования врачей и провизоров, осуществляемой в два этапа: первый — работа не менее одного года в профильном специализированном отделении (отделе, лаборатории и т. д.), второй — обучение на цикле специализации в институте, факультете усовершенствования. Лица, окончившие циклы специализации, получают удостоверение установленного образца и имеют право на работу по своей специальности.
Ограничения возможности получения определенной врачебной специальности были установлены вначале Приказом Минздрава СССР от 21 октября 1974 г. N 990 «Об утверждении Перечня высших и средних специальных учебных заведений, подготовка и полученные знания в которых дают право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью», а затем Приказом Минздрава СССР от 13 июля 1989 г. N 418 «Об утверждении новой редакции Перечня высших и средних специальных учебных заведений, подготовка и полученные знания в которых дают право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью, утвержденного Приложением 1 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 21 октября 1974 года N 990». Согласно данным Приказам лица, окончившие лечебно-профилактический или педиатрический факультет, могли быть врачами любой специальности. Медицинские работники, окончившие стоматологический факультет, могли быть врачами по специальности «стоматология», а закончившие санитарно-профилактический факультет — по специальности «врач санитарного профиля».
Возможность исключения установлена Приказом Минздрава СССР от 11 ноября 1971 г. N 810, согласно которому врачи, окончившие санитарно-гигиенические, стоматологические и педиатрические факультеты, могли направляться на специализацию и повышение квалификации по специальности, не относящейся к профилю, по которому эти врачи окончили вуз (а следовательно, работать по соответствующей специальности), только по разрешению Центральных аттестационных комиссий в соответствии с установленным порядком.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что с 1970 г. медицинские работники могли быть допущены к работе по определенной специальности в зависимости от профиля факультета, на котором они проходили обучение в вузе, после окончания соответствующей интернатуры, или ординатуры, или аспирантуры, а при наличии необходимости они могли занимать должности по иной специальности, при условии прохождения в установленном порядке специализации.
Череду изменений в вышеуказанный порядок внес Приказ Минздрава России от 27 августа 1999 г. N 337 «О Номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» (в ред. от 20 августа 2007 г.). С учетом разъяснений, указанных в Приказе Минздрава России от 2 ноября 1999 г. N 393 «О порядке внесения изменений в номенклатуру специальностей», данный Приказ разделил врачебные специальности на две группы:
1) основная специальность — часть специальности по диплому, в рамках которой она создается, предполагает получение более углубленных профессиональных знаний в сфере деятельности по профилю этой специальности, проводится через обучение в интернатуре и (или) ординатуре;
2) специальность, требующая углубленной подготовки, — часть основной специальности, предполагающая дальнейшее углубление знаний и умений в избранной области профессиональной деятельности, проводится через профессиональную переподготовку или обучение в ординатуре при наличии послевузовского профессионального образования и стажа работы не менее трех лет по соответствующей основной специальности.
Таким образом, Приказ Минздрава России от 27 августа 1999 г. N 337 ввел дополнительные ограничения к порядку получения определенной специальности:
а) возможность получения определенной врачебной специальности поставлена в зависимость от специальности, полученной в вузе (профиля факультета) и вида послевузовского профессионального образования;
б) возможность получения специальности, требующей углубленной подготовки, поставлена в зависимость от имеющейся у врача основной специальности;
в) исключена возможность получения специальности путем прохождения специализации;
г) исключена возможность получения специальности путем прохождения аспирантуры (что предусмотрено положениями ст. 54 Основ, ст. 25 Закона РФ «Об образовании»).
Согласно письму Минздрава России от 5 января 2001 г. N 2510/149-01-32, Приказу Минздравсоцразвития России от 14 марта 2008 г. N 119н действие Приказа Минздрава России от 27 августа 1999 г. N 337 распространяется на выпускников медицинских и фармацевтических вузов с 2000 г. и до марта 2008 г.
С апреля 2008 по июнь 2009 г. действовал Приказ Минздравсоцразвития России от 11 марта 2008 г. N 112н «О Номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации», принципиально не отличающийся от ранее действовавшего Приказа, однако исключивший требование о наличии стажа работы по основной специальности, необходимого для получения специальности, требующего дополнительной подготовки через профессиональную переподготовку. Кроме того, данный Приказ содержит предусмотренную смыслом ст. 54 Конституции РФ норму о том, что лица, получившие право на профессиональную деятельность по специальности, а также зачисленные на обучение по программам послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования в соответствии с ранее действовавшими нормативными актами, сохраняют право на профессиональную деятельность и дальнейшее обучение в соответствии с имеющейся специальностью.
В июне 2009 г. вступил в силу Приказ Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. N 210н «О Номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации». В отличие от предыдущих данный Приказ, сохранив разделение специальностей на две группы, не устанавливает порядок получения специальностей медицинскими работниками. Данный порядок установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения», сохраняющим ранее установленный порядок получения основной специальности через обучение в интернатуре и (или) ординатуре, а специальности, требующей углубленной подготовки, — или только через обучение в ординатуре, или через прохождение профессиональной переподготовки при наличии послевузовского профессионального образования по соответствующей основной специальности.
Перейдем к рассмотрению порядка допуска врачей-специалистов к медицинской деятельности. Представляется целесообразным тезис о том, что врач может быть допущен к осуществлению медицинской деятельности при условии его соответствия установленным требованиям.
Основные обязательные требования к врачу-специалисту установлены пп. «г», «д» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. N 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» (в ред. от 7 апреля 2008 г.).
В частности, это наличие у врача-специалиста: высшего профессионального (медицинского) образования, сертификата специалиста, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ (услуг), и повышения квалификации не реже одного раза в пять лет в соответствии с осуществляемыми работами (услугами).
Виды работ и услуг, которым должно соответствовать профессиональное медицинское образование врача-специалиста, определены в Перечне работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. N 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» (в ред. от 7 апреля 2008 г.).
Учитывая, что профессиональное медицинское образование — это, по сути, получение определенной специальности, виды работ и услуг при осуществлении медицинской деятельности, предусмотренные Перечнем, должны соответствовать установленной номенклатуре специальностей, в противном случае неясно, соответствует ли полученная специальность выполняемым видам работ и услуг (так, вид работ (услуг) «хирургия» соответствует специальности «врач-хирург» и не соответствует специальности «врач-терапевт»). Как правило, предусмотренные Перечнем работы (услуги) при осуществлении медицинской деятельности соответствуют номенклатуре, однако предусмотренные новой Номенклатурой специальности — авиационная и космическая медицина, водолазная медицина, пластическая хирургия, рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение — не имеют идентичных видов работ и услуг, включенных в Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности.
Недостаточно ясным остается вопрос о необходимости продления сертификата специалиста каждые пять лет, на что указано в письмах Минздравсоцразвития России от 15 января 2007 г. N 154-ВС, N 155-ВС, N 156-ВС «О подготовке специалистов здравоохранения». Наличие сертификата специалиста в соответствии со ст. 54 Основ, пп. «г» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности является одним из обязательных условий, дающих право на занятие медицинской деятельностью. Следует учитывать, что Приказ Минздравмедпрома России от 19 декабря 1994 г. N 286 «Об утверждении Положения о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности», устанавливавший порядок подтверждения сертификата специалиста каждые пять лет после соответствующей подготовки в системе дополнительного профессионального образования, дважды отменен: Приказом Минздрава России от 18 октября 2002 г. N 316 и Приказом Минздрава России от 11 января 2000 г. N 4. Положения ст. 54 Основ, утвердившие порядок получения сертификата специалиста, не содержат требований о сроке действия сертификата, равно как и порядка его продления. Таким образом, в настоящий момент действующих нормативно-правовых актов, устанавливающих срок действия сертификата или необходимость его продления, нет.
В заключение рассмотрим установленные требования к порядку повышения квалификации врачами-специалистами. Если ранее в соответствии с разъяснениями, указанными в письме Минздравсоцразвития России от 15 января 2007 г. N 156-ВС «О подготовке специалистов здравоохранения», письме Росздравнадзора от 5 декабря 2006 г. N 01И-921/06 «Об усилении контроля за соблюдением лицензионных требований и условий», объем циклов повышения квалификации в течение последних пяти лет должен был составлять не менее 144 часов, то в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития России от 9 декабря 2008 г. N 705н «Об утверждении порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников» нормативный срок прохождения повышения квалификации составляет от 100 до 500 часов аудиторных занятий. При этом вводится разделение объема аудиторных занятий в зависимости от стажа работы:
— для специалистов, имеющих стаж работы по специальности 10 лет и более, обучение проводится по образовательным программам повышения квалификации. Нормативный срок прохождения повышения квалификации при любой форме обучения составляет от 100 до 500 часов аудиторных занятий;
— для специалистов, имеющих стаж работы по специальности от 5 до 10 лет, обучение проводится по образовательным программам профессиональной переподготовки. Нормативный срок прохождения профессиональной переподготовки при любой форме обучения составляет свыше 500 часов аудиторных занятий.
Подводя итог, отметим, что проводимая Минздравсоцразвитием России работа по приведению принятых ранее подзаконных актов в соответствие действующему законодательству требует поддержки со стороны законодателя в части устранения противоречий и оптимизации законодательных актов, регулирующих сферу здравоохранения.
