Седова Н. Н., доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая отделом этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского научного центра РАМН.
Прошин П. В., врач-стоматолог, заведующий отделением стоматологической поликлиники, г. Саратов.
Филимонов А. А., врач, юрист, консультант ФНПЖ «Биоэтика», г. Санкт-Петербург.
В статье рассматриваются варианты досудебного и судебного разрешения конфликтов в стоматологии, переход от этической к юридической регуляции отношений в стоматологии. Необходимость обсуждения вызвана тем, что количество жалоб на стоматологическую помощь стабильно превышает аналогичное в других отраслях медицины.
История стоматологии показывает, что медицинская помощь в ней всегда была ответом на социальные потребности, более того, ни одно из направлений медицины не оказывает такого сильного воздействия на социальное самочувствие, как стоматология. В то же время стоматология стала первой отраслью медицины, где еще в условиях советской системы здравоохранения стали практиковаться платные услуги. Сегодня это одно из тех немногих направлений медицины, на которые очень ограниченно распространяются принципы ОМС. Эти особенности, а также высокая дифференцированность лечебных учреждений данного профиля по формам собственности в наше время делают необходимым не только сугубо медицинский, но и обстоятельный этико-правовой анализ перспектив развития данной отрасли. Пока же исследования в области стоматологии посвящены в большинстве своем новым методам и технологиям профилактики, лечения и реабилитации пациентов. Прогноз потребления тех или иных услуг стоматологии отсутствует, контингент пациентов не изучается, рынок услуг стоматологии формируется стихийно. При этом конкуренция предоставляющих эти услуги носит зачастую нецивилизованный характер, чем обусловлено большое количество жалоб, особенно в секторе услуг частной стоматологической практики.
Конфликтность в стоматологии гораздо выше, чем в других отраслях медицины, поскольку она характеризуется высоким уровнем профессиональных и этических рисков, кроме того, стоматологическая деятельность наиболее ярко отражает коммерческий подход в медицине. Сегодня взаимоотношения пациентов и врачей имеют более жесткую и детальную этическую и правовую регламентацию, чем раньше, однако суть этой регламентации далеко не всегда известна и понятна и пациентам, и стоматологам. Одна из проблем — выбор правового поля разрешения конфликта. Будет он решаться этическими или юридическими средствами, зависит не только от его содержания, не только от возможности или невозможности четкого «подведения под закон», но и от субъективной интерпретации стоматологического конфликта. В условиях недостаточной правовой подготовки врачей и низкой правовой культуры пациентов определить необходимость перехода от этической регуляции к юридической в конфликтных ситуациях бывает достаточно сложно.
К профессионально-отраслевым особенностям стоматологических конфликтов относятся:
1. Многоуровневая структура медицинского коллектива (более дифференцированная, чем в других областях медицины).
2. Психосоматическая ситуация пациента (болевой синдром сопровождает практически все стоматологические нозологии).
3. Высокая дифференцированность платных услуг, которые в стоматологии распространены больше, чем в других областях медицины.
4. Высокая степень зависимости врача и пациента от технической составляющей стоматологической помощи.
Мы изучали этические и правовые способы разрешения конфликтов в стоматологии на материале социологических опросов врачей и пациентов в Волгограде, Саратове и Санкт-Петербурге в 2006 — 2007 гг. Оказалось, что этической стороне конфликтов их участники придают большее значение, чем правовой. Межличностные конфликты в стоматологической деятельности существуют как проблема N 1. 79,5% врачей, принявших участие в исследовании, отметили увеличение конфликтности в их профессиональной деятельности. Наиболее частой причиной конфликтов, по мнению врачей, являются «необоснованные претензии пациентов», что составило 25,6%. Высокий процент в определении инициаторов конфликта пациентов и их родственников (суммарно 86%), взаимное «перекладывание вины» за возникновение конфликта является главной причиной их «неразрешимости». Здесь очевидна этическая природа конфликтов и, следовательно, возможность их разрешения с помощью этических комитетов. Хотя при разрешении конфликтов 20,87% врачей рассчитывают лично на себя, а 69% респондентов фактически разрешали конфликты с пациентами сами.
Но в ходе опроса выяснилось недоверие врачей к профессиональным ассоциациям (1,83%), незнание структуры и функций этических комитетов (2,58%), хотя последние с каждым годом становятся все более мощным регулятором конфликтов в медицинской деятельности. Существующая модель нормативной регуляции стоматологической деятельности и увеличение «этических» конфликтов создали необходимость в создании сети этических комитетов как альтернативного механизма разрешения конфликтов на досудебном уровне.
Что касается конфликтов, которые разрешались в суде, то мы изучали их методом контент-анализа гражданских дел. Были сделаны выводы о том, что гражданские дела характерны для всех стоматологических дисциплин; территориальных особенностей по распределению гражданских дел по стоматологии не выявлено. Исходя из специфики профессиональной деятельности, именно стоматологии принадлежит первенство по количеству возникновения юридических конфликтов среди других медицинских специальностей. Наибольшей проблемой является соблюдение концепции добровольного информированного согласия, что составило 28,12% от всех дефектов медицинской деятельности за 2006 — 2007 гг.
Мы хотели бы показать два случая из проведенного кейс-стади, которые демонстрируют достаточно типичные примеры конфликтов, требующих юридического решения, и конфликтов, требующих этического решения.
Случай 1.
Жалоба.
Я, гражданин Ш., с дочерью Ш. М. 1992 года рождения обратился в стоматологическую поликлинику N для удаления правого нижнего 5-го молочного зуба в связи со сменой прикуса. Однако вместо молочного зуба моей дочери был удален соседний правый нижний 4-й постоянный зуб.
Требования: устранение недостатков оказания медицинской услуги, возможных последствий и компенсация морального вреда. Требую проведения служебного расследования по данному факту.
Заключение комиссии III уровня стоматологической поликлиники.
В ходе проведенного служебного расследования было определено виновное лицо, которым является врач-интерн, осуществивший удаление правого нижнего 4-го постоянного зуба. К данному лицу применены меры дисциплинарного взыскания. При заключении договора на оказание услуг с одним из стоматологических лечебных учреждений города администрация поликлиники N гарантирует своевременную оплату выставленных счетов.
Истец не был удовлетворен заключением КЭК и обратился в суд с исковым заявлением, в котором, в частности, говорилось:
…Администрация поликлиники заверила меня в том, что гарантирует своевременную оплату выставленных счетов. Однако в компенсации морального вреда, возникшего в результате оказанной услуги, администрация поликлиники отказала. Считаю необходимым разрешить данную ситуацию в суде, так как для проведения дальнейшего лечения необходимы значительные материальные затраты, а возмещение вреда от моральных и физических страданий в добровольном порядке невозможно.
В соответствии с п. 1 ст. 14 Закона «О защите прав потребителей» от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме. Статьей 15 Закона «О защите прав потребителей» определено, что моральный вред, причиненный потребителю, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Причинителем вреда, возникшего в результате недостатка оказанной услуги, является стоматологическая поликлиника N.
Учитывая, что моя дочь несовершеннолетняя, процесс формирования внешности в данный период очень болезнен. Недостаток оказанной услуги причинил непоправимые нравственные страдания, которые выразились в нарушении сна, повышенной раздражительности, замкнутости и пр. Статьей 1101 ГК РФ установлено, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. В связи с этим считаю, что моральный вред, причиненный ответчиком, можно будет считать частично компенсированным в случае взыскания с стоматологической поликлиники N суммы в размере 100000 руб. (сто тысяч рублей).
На основании изложенного и в соответствии с действующим законодательством прошу:
1. Обязать администрацию стоматологической поликлиники N оплатить счета любых лечебных учреждений на лечение Ш. М., связанное с устранением недостатка оказанной услуги.
2. Взыскать с ответчика: расходы, связанные с услугой представителя, в размере 5000 рублей; сумму морального вреда в размере 100000 рублей.
Рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Ш. о возмещении ущерба и компенсации морального вреда, суд принял решение, в котором говорилось:
Решение суда:
…Выслушав стороны, их представителей, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.
На основании изложенного обязать администрацию стоматологической поликлиники N оплатить счета любых лечебных учреждений на лечение и протезирование Ш. М., связанные с устранением недостатка оказанной медицинской услуги.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.
Суд считает, что ответчик обязан компенсировать понесенные нравственные и физические страдания, выразившиеся в нарушении сна, повышенной раздражительности, замкнутости ребенка, вызванные некачественным оказанием медицинской помощи врачом-интерном. Однако суд полагает, что требуемая истцом сумма компенсации морального вреда в 100000 руб. завышена, и считает возможным взыскать с ответчика в ее пользу 10000 руб.
В соответствии со ст. ст. 98, 100 ГПК РФ в пользу истца подлежат взысканию судебные расходы по оплате представителя, понесенные расходы по оплате экспертного заключения, стоимость статистических справок о росте потребительских цен.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194 — 198 ГПК РФ, суд
Решил:
Обязать администрацию стоматологической поликлиники N оплатить счета любых лечебных учреждений на лечение Ш. М., связанное с устранением недостатка оказанной услуги, взыскать с ответчика стоимость консультации, судебные расходы по оплате экспертизы, расходы, связанные с оплатой услуг представителя в размере 5000 руб., компенсацию морального вреда — 10000 руб., в остальной части иска отказать.
Взыскать со стоматологической поликлиники N госпошлину в доход государства.
Комментарий.
Данный пример демонстрирует динамику конфликтного взаимодействия между медицинской организацией и родителями ребенка как законными представителями от начала развития до разрешения его судебными органами. Конфликт имеет юридический характер, так как сторонами конфликтного взаимодействия являются медицинская организация (ответчик) и родители ребенка (истец). Предмет конфликта — вред, причиненный ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Очевидны дефекты оказания медицинской помощи, в данном случае — работы врача-интерна. Организационные дефекты: несовершенство профессиональных знаний, неправильная оценка состояния пациента, недостаточные профессиональные знания. Лечебно-диагностические дефекты: интерпретация данных специалиста неверна.
Способ разрешения конфликта — попытка со стороны администрации медицинской организации урегулировать конфликт досудебным механизмом. Основным мотивом к подаче искового заявления в судебные органы является отказ администрации медицинской организации возмещения морального ущерба. В итоге данный юридический конфликт был разрешен в судебном порядке.
Альтернативным механизмом разрешения юридических конфликтов является решение третейского суда (органами негосударственной юрисдикции). Согласно ст. 5 ФЗ «О третейских судах в Российской Федерации» от 24 июля 2002 г. N 102-ФЗ передача спора на разрешение третейского суда возможна: при наличии заключенного между сторонами третейского соглашения; третейское соглашение может быть заключено сторонами в отношении всех или определенных споров; третейское соглашение в отношении спора, который находится на разрешении в суде общей юрисдикции или арбитражном суде, может быть заключено до принятия решения по спору компетентным судом.
Следующий случай связан с досудебным (этическим) разрешением конфликта.
Случай 2.
Больная К. обратилась за консультацией в ОКОД г. Волгограда по поводу опухолевидного образования твердого неба диаметром около 1 см с предварительным диагнозом: «Папиллома твердого неба справа».
По данным проведенного осмотра был подтвержден предварительный диагноз, однако при осмотре конструкции полного съемного протеза верхней челюсти было обращено внимание на отверстие, находящееся на протезном ложе в проекции опухолевидного образования.
Нами был задан вопрос о происхождении данного отверстия: со слов больной выяснилось, что врач-ортопед специально выпилил отверстие, чтобы не травмировать опухолевидное образование. Данной ортопедической конструкцией пациентка пользовалась около двух лет.
Комментарий.
В данном клиническом примере отсутствуют проявления открытого конфликтного взаимодействия, которое могло бы получить юридическую оценку. Однако четко прослеживаются тактические (несвоевременность выполнения диагностических и лечебных мероприятий) и лечебно-диагностические (несвоевременно начатое лечение) дефекты на догоспитальном этапе. С клинической точки зрения обращают на себя внимание ошибки в вопросах онкологической настороженности, так как известно, что одна из причин позднего поступления больных на лечение — это недостаточная профессиональная подготовка врачей-стоматологов в вопросах онкологии. Под онкологической настороженностью следует понимать: знание симптомов предраковых заболеваний и злокачественных новообразований в ранних стадиях; тщательное обследование всех больных, обращающихся к врачам-стоматологам любого профиля, для выявления возможного онкологического заболевания; знание системы организации помощи онкологическим больным.
Можно предположить, что имело место нарушение права пациента на информацию о состоянии здоровья (ст. 31 Основ законодательства об охране здоровья граждан), так как если бы пациентка получила полноценную информацию о диагнозе и прогнозе (в данном случае — доброкачественного новообразования), методах лечения, риске, последствиях и результатах в доступной форме, то вряд ли обращение пациентки в ОКОД затянулось бы на два года. Но, с другой стороны, информация могла быть полной, но пациентка недооценила ее значимость. В любом случае, здесь нет предмета для судебного разбирательства (Основы… не являются законом прямого действия, пациентка не подавала жалобу и т. п.). Но нарушение деонтологических правил налицо! А если бы у пациентки действительно развивалось онкологическое заболевание? Если бы она все-таки подала жалобу на действия врача-стоматолога?
Мы видим, что грань между этическим и юридическим конфликтом едва ощутима. Пока можно утверждать, что там, где речь идет о возмещении материального ущерба, как правило, имеет место вмешательство судебных органов. Там, где пациент не понес материальных потерь, такое вмешательство не очевидно. Тем не менее требуется более четкое разграничение компетенций социальных субъектов, участвующих в разрешении стоматологических конфликтов. Нам представляется, что практика третейских судов будет здесь весьма полезна. Кроме этого, законодательная база нуждается в постоянном совершенствовании. Так, обязательность информированного согласия у нас до сих пор не подкреплена юридически закрепленной документальной формой, что создает проблемы при переводе конфликтов в стоматологии с досудебного на судебный уровень.
