(Любова О. Ю., Тучик Е. С., Попова Т. Г., Коврик С. А.)
(«Медицинское право», 2008, N 2)
ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ
И ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
О. Ю. ЛЮБОВА, Е. С. ТУЧИК, Т. Г. ПОПОВА, С. А. КОВРИК
Любова О. Ю., главный врач Архангельской областной клинической стоматологической поликлиники.
Тучик Е. С., доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины и правоведения Московского государственного медико-стоматологического университета.
Попова Т. Г., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры судебной медицины и правоведения МГМСУ.
Коврик С. А., заместитель главного врача по медицинской части Архангельской ОКСП.
С появлением в России рынка стоматологических услуг возникла необходимость в правилах, по которым этот рынок будет работать. Одним из путей реформирования здравоохранения, повышения качества медицинской помощи и эффективности функционирования лечебно-профилактического учреждения, соблюдения законных прав и интересов граждан принято считать стандартизацию.
Целью организации и проведения работ по стандартизации в здравоохранении является создание и развитие системы стандартизации в данной отрасли как основы определения объема и характера оказываемой медицинской помощи, необходимого лечения, документального подтверждения правомерности ведения пациента с позиции диагностики и лечения, повышения качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий при решении задач сохранения и улучшения здоровья населения [1].
С конца 1999 г. активно ведется работа по созданию важнейших документов системы стандартизации — протоколов ведения больных. Методологическую основу создания этих документов определяет ОСТ 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие требования».
Протокол ведения больного — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Следует отметить, что к настоящему моменту Комиссией СтАР по стандартизации в стоматологии, созданной в соответствии с Приказом Минздрава России Федерации и Федерального фонда ОМС от 19 января 1998 г. N 12/2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» для разработки и внедрения стандартов в медицинскую практику, их использования при лицензировании медицинской деятельности, проведена большая работа по составлению протокола ведения больных «Кариес зубов». Кариес продолжает оставаться в нашей стране одной из самых актуальных проблем в стоматологии. Протокол ведения больных кариесом был разослан для рецензирования в несколько регионов России. Полученные замечания учтены и вошли в окончательную редакцию протокола. Сейчас он проходит согласование в Минздравсоцразвития России [2]. Начата работа над протоколом ведения больных с заболеванием пульпы. Планируется начать работу над протоколом ведения больных с заболеванием пародонта и протоколом ведения больных в детской хирургической стоматологии.
В целях реализации решений Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации, Совета исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования от 3 декабря 1997 г. N 14/43/6-11 «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении»; совместного Приказа Минздрава России и ФФОМС от 19 января 1998 г. N 12/2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении»; Закона от 10 июня 1993 г. N 5154-1 «О стандартизации»; Федерального закона от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ «О техническом регулировании», а также с целью обеспечения эффективности реализации задач в управлении качеством в здравоохранении области приказом директора Департамента здравоохранения Архангельской области создан отдел анализа и прогнозирования развития медицинской помощи.
В круг задач созданного отдела входит следующее.
1. Организация внедрения стандартов медицинской помощи в работу лечебно-профилактических учреждений области.
2. Согласование необходимых поправок при возникновении противоречий между национальными стандартами и медико-экономическими стандартами АОФОМС в соответствии с территориальной Программой государственных гарантий обеспечения населения Архангельской области бесплатной медицинской помощью.
3. Проведение ревизии существующих медико-экономических стандартов с целью оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений.
4. Формирование системы ведомственного контроля качества оказания медицинской помощи на территории области.
5. Обеспечение контроля за исполнением нормативных документов Минздравсоцразвития России, АОФОМС и Департамента здравоохранения администрации Архангельской области.
6. Информационное обеспечение органов управления здравоохранения муниципальных образований, лечебно-профилактических учреждений области по вопросам стандартизации и организации контроля качества медицинской помощи.
Организация работ по развитию системы стандартизации и управления качеством медицинской помощи на территории Архангельской области включает в себя три этапа.
I этап (2006 г.), подготовительный, — организация работ по развитию системы стандартизации и управления качеством медицинской помощи на территории Архангельской области. Включает в себя создание структуры Органа управления, занимающегося вопросами стандартизации и контролем качества оказания медицинской помощи.
II этап (2006 — 2007 гг.) — практическое внедрение нормативных документов системы стандартизации в ЛПУ Архангельской области.
III этап (2008 г.) — переход к автоматизированной системе контроля качества медицинской помощи ЛПУ области.
Право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне субъектов Российской Федерации определено Приказом Минздравсоцразвития от 31 декабря 2006 г. N 905 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи». Статья 1.5 Административного регламента гласит: «Стандарты медицинской помощи устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения и социального развития, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.
Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. В осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи на конкретной территории также участвуют соответствующие органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления».
Таким образом, создан определенный структурный и методический механизм координации работ по развитию системы стандартов здравоохранения на национальном и региональном уровнях.
Рассмотрим проблему стандартизации с точки зрения медицинской организации. Можно ли уже сегодня сделать что-то в этом направлении практически? Обратимся к ст. 17 Закона о техническом регулировании: «Стандарты организаций, в том числе коммерческих, общественных, научных организаций, саморегулируемых организаций, объединений юридических лиц, могут разрабатываться и утверждаться ими самостоятельно… Порядок разработки, утверждения, учета, изменения и отмены стандартов организаций устанавливается ими самостоятельно с учетом положений статьи 12 (Принципы стандартизации) настоящего Федерального закона».
Таким образом, каждая медицинская организация имеет право создавать и использовать собственные стандарты.
В областной клинической стоматологической поликлинике г. Архангельска приказом главного врача от 10 января 2006 г. создана комиссия по разработке внутренних стандартов качества медицинской помощи, утверждено положение о порядке разработки, согласования, принятия, внедрения и исполнения внутренних стандартов качества медицинской помощи. Комиссия создана для практического внедрения стандартов оказания медицинской помощи и разработки стандартных процедур, представляющих собой письменные алгоритмы (инструкции) по организации лечебных, диагностических и профилактических мероприятий в связи с конкретным заболеванием.
Основной принцип создания стандартов заключается в разработке клинических протоколов ведения больных по заболеваниям на основе научных доказательств эффективности и безопасности лечения.
Разрабатываемые протоколы имеют свой алгоритм по организации лечебно-диагностических мероприятий в связи с конкретным заболеванием, с учетом тяжести, длительности, биологических особенностей организма, материально-технической базы Архангельской областной клинической стоматологической поликлиники, квалификации медицинского персонала. Разработка протоколов основана на использовании Международной статистической классификации болезней (МКБ-10), единых классификаторов лечебно-диагностических и функциональных исследований, адаптированных с учетом международной классификации процедур в медицине, государственного регистра лекарственных средств, разрешенных для применения в медицинской практике.
Основной задачей разработки и внедрения протоколов ведения больных является повышение качества оказания медицинской стоматологической помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Архангельской области. В условиях крайнего дефицита средств государственного бюджета и при сравнительно низких доходах большей части населения стандарты медицинской помощи могут служить базой для оценки полноты и качества выполнения медицинских услуг пациентам, способствуя при этом определению правильности выбора медицинской тактики; а также стоимости медицинских услуг при различных формах заболеваний.
В настоящее время разработаны и находятся на стадии внедрения внутренние стандарты (клинические протоколы ведения) больных кариесом зубов. На стадии разработки и согласования клинические протоколы ведения больных с заболеванием пульпы.
Работа над внутренними стандартами и клиническими протоколами ведения больных в стоматологии выявила ряд трудностей. В первую очередь это недостаточность информации об эффективных методах стоматологического лечения, основанных на принципах доказательной медицины, а также отсутствие клинико-экономического анализа медицинских технологий с доказанной эффективностью.
Внедрение внутренних стандартов качества медицинской помощи и клинических протоколов ведения больных регламентировано приказами главного врача, выполнение которых администрацией строго контролируется. Кроме того, заведующие структурными подразделениями проводят индивидуальное ежедневное обучение и консультирование медицинского персонала лечебно-диагностических подразделений Архангельской областной клинической стоматологической поликлиники на основе клинических, методических рекомендаций, разработанных ведущими специалистами областной клинической стоматологической поликлиники (с привлечением профессорско-преподавательского состава стоматологических кафедр медицинского университета), организации текущего контроля качества. За основу, определяющую критерии качества, мы взяли четыре составляющие понятия качества, предложенные ВОЗ:
Оценка качества медицинской помощи определяется посредством ключевых индикаторов качества медицинской помощи, которые определены по каждому клиническому протоколу. Примеры индикаторов качества медицинской помощи: рациональность, результативность, безопасность, экономическая эффективность, доступность, своевременность. Индикатором качества медицинской помощи может служить применение стандартизированных (с экспертно доказанной эффективностью) медицинских технологий.
Важным этапом внедрения внутренних стандартов является мониторинг. Мониторирование клинического протокола заключается в систематической оценке степени соблюдения установленных требований, выявлении причин отклонений, внесении (при необходимости) изменений в содержание протокола, оценке эффективности последствий внедрения протокола, а также планировании и проведении мероприятий по непрерывному управлению качеством медицинской помощи на основании протокола.
Мониторирование осуществляется в два этапа:
1-й этап: период внедрения протокола — первый год после утверждения и внедрения на уровне медицинской организации;
2-й этап: текущее мониторирование — второй год после внедрения и далее систематически.
Задача первого этапа — разработка и реализация мероприятий по соблюдению требований протокола.
Задача второго этапа — мониторинг качества оказания медицинской помощи с использованием ключевых индикаторов, указанных в протоколах. Для мониторирования клинических протоколов в Архангельской областной клинической стоматологической поликлинике разработана и используется карта мониторирования. В нее вносятся сведения обо всех оказанных пациентам за определенный период услугах и назначенных лекарственных средствах, а также основные сведения о пациенте. Заполнение карт мониторирования производится лечащими врачами. Собранная информация используется для анализа соответствия объема и качества оказанной медицинской помощи требованиям клинического протокола. По результатам анализа формируются:
— предложения по актуализации клинического протокола (по необходимости);
— рекомендации по совершенствованию оказания медицинской стоматологической помощи в поликлинике.
Ожидаемые эффекты введения внутренних стандартов качества медицинской помощи представляются в следующем.
1. Повышение качества стоматологической помощи. Постепенное вытеснение неэффективных лекарственных средств и методов лечения, более активное внедрение новых разработок в лечении той или иной патологии с обязательной доказательной базой. Выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации конкретному больному.
2. Унификация базовых программ медицинского страхования.
4. Улучшение правовой защищенности врачей и пациентов. Следование согласованным и признанным стандартам защищает врача при возникновении спорных и конфликтных вопросов.
5. Повышение соответствия ведения медицинской документации установленным требованиям.
6. Возможность получения лицензии на право оказания медицинской помощи в определенном объеме и при высоком уровне ее качества квалифицированными, профессионально подготовленными кадрами.
7. Определение критериев проведения внутренней и внешней экспертизы контроля качества медицинской помощи.
В заключение отметим, что использование стандартизации позволяет расширить организационные возможности руководства Архангельской областной клинической стоматологической поликлиники, способствует повышению качества оказываемой стоматологической помощи, удовлетворенности пациентов и, по нашему мнению, позволит более эффективно разрешать споры по претензиям пациентов на досудебном этапе.
Литература
1. Данилов Е. О. Правовые вопросы стоматологической практики. СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2006.
2. Шестаков В. Т. О проекте профессионального стандарта СтАР «Средний кариес зуба постоянного прикуса» // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2001. N 2(4). С. 130 — 132.
