(Тюков Ю. А., Ларин А. Б.) («Медицинское право», 2007, N 3)
ВОПРОСЫ ПРАВОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ
Ю. А. ТЮКОВ, А. Б. ЛАРИН
Тюков Ю. А., заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Челябинской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук.
Ларин А. Б., клинический ординатор.
Пандемия ВИЧ-инфекции в мире захватывает отрезок новейшей истории в 25 лет. При этом ВИЧ-инфекция является одним из наиболее распространенных на планете и опасных в плане прогноза заболеваний. По оценкам ряда исследовательских групп, пораженность населения вирусом иммунодефицита человека во многих регионах мира составляет 1% и более, а в некоторых странах Африки достигает 25% взрослого населения. Тенденции географического расширения и распространения пандемии в социальных группах также неутешительны. Не остается в стороне от этой мировой проблемы и Россия. Если ранее значительное увеличение числа инфицированных лиц в нашей стране связывалось с передачей вируса внутри таких групп риска, как потребители инъекционных наркотиков и лица, практикующие коммерческий секс, то в настоящее время наблюдается активизация гетеросексуального пути передачи и захват эпидемическим процессом благополучных в социальном отношении групп. Как и любое другое тяжелое заболевание, ВИЧ-инфекция помимо чисто медицинских аспектов имеет и социально-экономическое отражение. Общеизвестно, что ВИЧ-инфекцией поражается наиболее трудоспособная и экономически активная прослойка населения в возрасте 18 — 30 лет. В соответствии с данными Российского федерального центра по борьбе со СПИДом наличие ВИЧ-инфекции снижает производительность труда в среднем на 13%, увеличивает частоту и длительность временной утраты трудоспособности. Косвенно негативное влияние ВИЧ-инфекции на социально-экономические отношения связано со значительным увеличением расходов государства на профилактику, лечение и реабилитацию больных. По прогнозам Всемирного банка, стоимость антиретровирусного лечения все возрастающего количества больных ВИЧ в будущем станет непосильным грузом для бюджетов большинства стран мира [15]. В рамках государственных мер ежегодно выделяются средства как на федеральном уровне, так и на уровне бюджетов субъектов Федерации. В 2005 г. бюджет Федеральной целевой подпрограммы «Анти-ВИЧ/СПИД» составил всего 130 миллионов рублей. В духе реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на борьбу с ВИЧ-инфекцией в 2006 г. выделено 3,1 миллиарда рублей из федерального бюджета и 2 миллиарда из региональных бюджетов соответственно. Увеличение количества лиц, пораженных заболеванием с наличием широкомасштабных социально-экономических последствий, диктует необходимость адекватного правового регулирования со стороны государства. За прошедшие десятилетия эпидемии многие страны мира прошли трудный путь по формированию нормативно-правовой базы, регламентирующей положение ВИЧ-инфицированных лиц, включающей систему льгот и ограничений, защиту от дискриминации. Одним из первых нормативных правовых актов, касающихся проблемы распространения ВИЧ, был Приказ Минздрава СССР от 10 июня 1985 г. N 776 «Об организации поиска больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД» [12]. Следует отметить, что данный Приказ был издан еще до появления первого инфицированного ВИЧ гражданина СССР и предусматривал ряд превентивных мер в системе здравоохранения. Законодательное регулирование было введено в 1987 г. после появления первого больного. Президиум Верховного Совета СССР принял 25 сентября 1987 г. Указ «О мерах профилактики заражения вирусом СПИД» [13]. Данный нормативный правовой акт имел силу закона и вводил ряд норм, направленных на предотвращение распространения инфекции среди населения. Указанные нормы носили преимущественно административный характер и были связаны с ограничением прав лиц различных групп в интересах общества в целом. В частности, вводилось обязательное освидетельствование на наличие ВИЧ для определенных категорий граждан, лиц без гражданства и иностранцев. При наличии оснований предполагать, что лицо заражено ВИЧ и уклонении его от освидетельствования лицо могло быть доставлено в лечебное учреждение сотрудниками органов внутренних дел. Предусматривалась уголовная ответственность лица, знавшего о наличии у него заболевания СПИД, за заведомое поставление в опасность заражения и заражение СПИДом в виде лишения свободы на срок до 5 и 8 лет соответственно. Опыт правового регулирования иностранных государств также свидетельствует о неоднозначности подходов к проблеме в разное время. При этом характерным для общества является первоначальное неприятие возникающей ситуации и желание пойти по пути ограничения прав человека как в повседневной жизни, так и на законодательном уровне. Так, следует вспомнить попытку принять явно репрессивный закон в Индии, нормы которого были аналогичны закону о проказе 1898 г. [14]. В то же время при осознании необходимости конструктивного подхода в обществе возникают инициативы, направленные на формирование более взвешенного отношения к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом лицам и детальной правовой регламентации связанных с этим правоотношений. Одним из ключевых моментов при определении объема прав и социальных гарантий является необходимость рассмотрения ВИЧ-инфекции в совокупности с другими социально обусловленными заболеваниями, что способствует снижению дискриминации по признаку ВИЧ-инфицированности. В немалой степени выработке государственной политики и правовых норм за рубежом способствуют общественные организации. В продолжение совершенствования законодательства 23 апреля 1990 г. был принят Закон СССР «О профилактике заболевания СПИД», рассматривающий ситуацию распространения ВИЧ-инфекции как социальное явление и впервые в СССР вводящий систему правовых гарантий и льгот [11]. Декларировалось право на медицинскую и социальную помощь. В частности, предусматривались бесплатный проезд к месту лечения и обратно, бесплатный отпуск лекарств для лечения в амбулаторных условиях; совместное пребывание родителей или лиц, их заменяющих, в стационарах с малолетними детьми (до 14 лет) с освобождением от работы на срок пребывания и выплатой по месту работы на это время пособия по временной нетрудоспособности. Также не допускалось увольнение с работы, отказ в приеме на работу, приеме в лечебные и учебные заведения, приеме детей в детские дошкольные учреждения, а также ущемление иных прав и ограничение законных интересов лиц только на основании того, что они являются вирусоносителями или больными СПИДом; не допускалось ущемление жилищных и иных прав и законных интересов родных и близких инфицированного; предусматривалось пенсионное обеспечение гражданам СССР, в случае если заражение ВИЧ произошло по вине медицинских работников. Кроме того, в Законе были сохранены нормы об обязательном освидетельствовании, уголовной ответственности за заведомое поставление в опасность заражения и заражение СПИДом лицом, знавшим о наличии у него ВИЧ-инфекции, выдворении иностранных граждан и лиц без гражданства при отказе от освидетельствования. Вводилась норма об обязательном профилактическом наблюдении за ВИЧ-инфицированными. В ключе демократических преобразований, происходивших в обществе в то время, Закон предусматривал применение медицинских мер принудительного характера лишь с санкции прокурора. Была предусмотрена и возможность административного либо судебного обжалования. Между тем правоотношения, связанные с ВИЧ-инфекцией, как и любые другие, характеризуются множественностью законодательных и подзаконных актов, осуществляющих нормативное регулирование. Основным документом, регулирующим правоотношения в сфере здравоохранения, являются Основы законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 [5] (далее — Основы). Данный законодательный акт создает правовое поле для деятельности по оказанию медицинской помощи гражданам. Однако Основы не выделяют в качестве отдельного предмета регулирования отношения, возникающие при ВИЧ-инфицированности. В то же время ст. ст. 41 и 42 Основ вводится правовой режим дополнительных гарантий для лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. В соответствии с ним Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. N 715 [6] были утверждены Перечень социально значимых заболеваний и Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В Перечни вошла и «болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)». Из более чем двух десятков заболеваний и нозологических групп, перечисленных в данных документах, только два подверглись отдельному определению как наиболее социально и эпидемически значимые со стороны законодателя путем принятия специального федерального закона. Первым законом является принятый в 1995 г. и действующий по настоящее время Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» [4]. Второй закон был принят в 2001 г. — Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Можно говорить, что Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (далее — Закон о СПИДе) полностью соответствует декларируемым международным стандартам в области профилактики, лечения и обеспечения прав и интересов ВИЧ-инфицированных. Помимо декларируемых общегражданских прав в Законе сформулированы общие положения о социальной поддержке ВИЧ-инфицированных лиц и членов их семей. В соответствии с ними не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных. Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, а также иные законные представители ВИЧ-инфицированных несовершеннолетних имеют право на: — совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре учреждения, оказывающего медицинскую помощь, с выплатой за это время пособий по государственному социальному страхованию; — сохранение непрерывного трудового стажа за одним из родителей или иным законным представителем ВИЧ-инфицированного несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет в случае увольнения по уходу за ним и при условии поступления на работу до достижения несовершеннолетним указанного возраста; время ухода за ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним включается в общий трудовой стаж. ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются меры социальной поддержки, установленные для детей-инвалидов, а лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными несовершеннолетними, выплачивается пособие по уходу за ребенком-инвалидом. Следует особо подчеркнуть, что в Законе отсутствует норма, предусматривающая возможность оказания медицинской помощи (освидетельствование, наблюдение, лечение) без согласия лица на основании ВИЧ-инфицированности. Любые медицинские мероприятия могут осуществляться только с учетом прав пациента на предварительное информированное добровольное согласие и права на отказ от медицинской помощи. При этом лишь реализация пациентом права на отказ от освидетельствования на ВИЧ может явиться основанием для ограничения его в иных правах. Законодательно закреплено требование, согласно которому иностранным гражданам и лицам без гражданства, прибывающим в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев, виза может быть выдана при условии предъявления ими сертификата об отсутствии у них ВИЧ-инфекции. В случае выявления заболевания у иностранного гражданина или лица без гражданства предусмотрена их депортация. Наличие у лица любого заболевания, представляющего опасность для окружающих, может явиться основанием для ограничения в правах как законного и обоснованного характера, так и дискриминации. ВИЧ-инфекция в этом смысле не является исключением. Основные проблемы лиц с положительным ВИЧ-статусом касаются реализации права на труд, получения профессионального образования и медицинскую помощь. Часть 3 ст. 55 Конституции РФ провозглашает, что права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Прямое ограничение предусмотрено п. 1 ст. 11 Закона о СПИДе: «…граждане Российской Федерации в случае выявления у них ВИЧ-инфекции не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей». Следует упомянуть, что ст. 9 Закона о СПИДе вводит еще одну категорию лиц, права которых могут быть ограничены, — «лица, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования». Согласно п. п. 1, 2 ст. 9 Закона о СПИДе обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Обязательное освидетельствование проводится в соответствии с правилами, утверждаемыми Правительством РФ. В соответствии с п. 5 ст. 9 правила обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, устанавливаются Правительством РФ. Постановлениями Правительства РФ от 13 октября 1995 г. N 1017 [10] и 28 февраля 1996 г. N 221 [8] были утверждены Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и Правила обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) соответственно. Перечень работников отдельных профессий, установленный п. 3 ст. 9 Закона о СПИДе, утвержден Постановлением Правительства РФ от 4 сентября 1995 г. N 877 [9]. В соответствии с указанными подзаконными актами обязательному освидетельствованию подлежат: — врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт; — врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека; — научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека. Обязательность освидетельствования лиц, претендующих на занятие указанных должностей или их занимающих, обоснована необходимостью знать, заразился работник ВИЧ в связи с выполнением профессиональных обязанностей либо заражение произошло ранее. Уклонение от освидетельствования может служить основанием для отказа в приеме на работу, переводе на другую работу, применении дисциплинарного взыскания, а к лицам, находящимся в местах лишения свободы, — мер, применяемых в случае нарушения режима. Данное ограничение прав при поступлении на работу не связано с защитой иных лиц от заражения. Обязательное медицинское освидетельствование и категория «лица, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования» в контексте Закона о СПИДе являются лишь частностью по отношению к общему правилу для лиц, претендующих на работу с особыми условиями труда, установленному Трудовым кодексом РФ [1] (далее — ТК РФ) для ряда профессий и производств. Так, ст. 69 ТК РФ предусмотрено, что обязательному предварительному медицинскому освидетельствованию <1> при заключении трудового договора подлежат лица, не достигшие возраста 18 лет, а также иные лица в случаях, предусмотренных ТК РФ и иными федеральными законами. Статьей 77 ТК РФ предусмотрена возможность расторжения трудового договора при отсутствии работы, перевод на которую необходим по состоянию здоровья работника в соответствии с медицинским заключением. Аналогичным образом возможен отказ в заключении трудового договора с лицом, которому противопоказаны определенные условия труда по состоянию здоровья или состояние здоровья которого представляет опасность для окружающих при выполнении им определенных трудовых обязанностей, либо лицом, отказавшимся пройти предварительное обязательное медицинское освидетельствование. Очевидно, что «состояние здоровья» может включать и отсутствие либо наличие ВИЧ-инфекции, как и любого другого заболевания. ——————————— <1> В соответствие с Федеральным законом от 30 июня 2006 г. N 90-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации, признании не действующими на территории Российской Федерации некоторых нормативных правовых актов СССР и утратившими силу некоторых законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации» вместо термина «освидетельствование» с 2 октября 2006 года в контексте Трудового кодекса применяется термин «обследование».
Одним из подводных камней в реализации механизма обоснованного ограничения права ВИЧ-инфицированных лиц выполнять те или иные производственные обязанности является отсутствие каких-либо четких критериев состояния здоровья. В отдельных случаях перечень противопоказаний утвержден посредством принятия ведомственных нормативных актов. На уровне же федерального правительства четкая и однозначная регламентация вопроса присутствует лишь при определении категории годности лица для прохождения военной службы и службы в органах — Постановление Правительства РФ от 25 марта 2003 г. N 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» [7]. Освидетельствование же МСЭК может проводиться лишь при наличии медико-социальных оснований, например при признании лица инвалидом. Данная ситуация на практике создает почву для произвольного решения вопроса. Во многих случаях производным от ограничения возможности трудоустройства лица с диагнозом ВИЧ-инфекция является ограничение в получении профессионального образования. По установившейся практике перед поступлением в учебное заведение абитуриент проходит предварительный медицинский осмотр с оформлением заключения. При этом лицу может быть отказано в получении образования по специальности, трудоустройство по которой в дальнейшем может быть ему противопоказано по состоянию здоровья. Следует учитывать, что такое ограничение не основано на законе. В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 22 августа 1996 г. N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» [3] имеет значение лишь заключение МСЭК о возможности обучения в вузе. По аналогии данный порядок можно распространить и на иные образовательные учреждения. Право на медицинскую помощь декларируется ст. 41 Конституции РФ. При этом содержание права полностью раскрывается в Основах законодательства об охране здоровья граждан. Действующее законодательство не содержит каких-либо исключений из общих норм об оказании медицинской помощи для ВИЧ-инфицированных. При любом случае обращения за медицинской помощью пациент с ВИЧ пользуется всеми правами пациента. Вместе с тем при оказании помощи возникает обязанность информирования пациентом медицинского работника о собственном положительном ВИЧ-статусе с целью принятия мер для исключения инфицирования, особенно при выполнении инвазивных манипуляций. Информирование необходимо в связи с наличием уголовной ответственности за заведомое поставление лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией и заражение ВИЧ-инфекцией, предусмотренной ст. 122 Уголовного кодекса РФ [2]. В определенном смысле это можно рассматривать как ограничение права на личную тайну. Кроме законодательства, принимаемого на федеральном уровне, принцип разграничения полномочий между федеральным центром и субъектами РФ дает возможность законодательным органам субъектов принимать соответствующие нормы по обеспечению дополнительных гарантий медицинской помощи и социальной защиты ВИЧ-инфицированных лиц. При этом права лиц, живущих с ВИЧ, не могут быть ограничены региональным законодательством. Таким образом, система правового регулирования ВИЧ-инфицированности как медико-социального явления прошла длительный путь преобразований, преодолев при этом репрессивный подход по отношению к инфицированным лицам и предоставив им на современном этапе широкий перечень прав и социальных гарантий. В то же время отсутствие четких критериев на уровне подзаконных актов и единообразия практического подхода в реализации правовых гарантий является почвой для нарушения прав ВИЧ-инфицированных. Указанное положение требует дополнительного внимания со стороны законодателя и органов исполнительной власти.
Литература
1. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. N 197-ФЗ // Справочно-правовая система «КонсультантПлюс». 2. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ // Там же. 3. Федеральный закон от 22 августа 1996 г. N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» // Там же. 4. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // Там же. 5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 // Там же. 6. Постановление Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. N 715 «Об утверждении Перечня социально значимых заболеваний и Перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» // Там же. 7. Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. N 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» // Там же. 8. Постановление Правительства РФ от 28 февраля 1996 г. N 221 «Об утверждении Правил обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // Там же. 9. Постановление Правительства РФ от 4 сентября 1995 г. N 877 «Об утверждении Перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров» // Там же. 10. Постановление Правительства РФ от 13 октября 1995 г. N 1017 «Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // Там же. 11. Постановление ВС СССР от 23 апреля 1990 г. N 1448-1 «О порядке введения в действие Закона СССР «О профилактике заболевания СПИД» // Там же . 12. Приказ Минздрава СССР от 10 июня 1985 г. N 776 «Об организации поиска больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД» // Там же. 13. Приказ Минздрава СССР от 4 сентября 1987 г. N 1002 «О мерах профилактики заражения вирусом СПИД» // Там же. 14. Руководство для законодателей по вопросам ВИЧ/СПИДа, законодательства и прав человека [Электронный ресурс]: Электрон. текстовые дан. и граф. дан. Женева: ЮНЭЙДС, 2000. 211 с. Режим доступа: http://www. unaids. org, свободный. 15. Рюль К. Экономические последствия распространения ВИЧ-инфекции в России // Инфекции, передаваемые половым путем. 2003. N 1.
