Иоаниди Е. А., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Волгоградского государственного медицинского университета.
Ягодина А. Ю., клинический ординатор кафедры инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е. А. Вагнера.
Булавинов Е. А., врач Воробьевской ЦРБ Воронежской области.
В статье детально рассматриваются закрепленные в международных и отечественных нормативно-правовых актах основные права пациентов, имеющих инфекционные заболевания, в том числе право на информированное согласие. Материал изложен в плане обеспечения инфекционной безопасности населения.
Наличие у человека любого заболевания, представляющего опасность для окружающих, может явиться основанием для ограничения в правах как законного и обоснованного характера, так и дискриминационного. Наиболее значимыми международными источниками прав граждан в области медицинского права являются Лиссабонская декларация Всемирной медицинской ассоциации о правах пациентов, принятая на 34-й сессии Всемирной медицинской ассамблеи (Лиссабон, Португалия, сентябрь/октябрь 1981 г., с внесением поправок на 47-й сессии Всемирной Генеральной ассамблеи (Боли, Индонезия, сентябрь 1995 г.)), и Декларация о развитии прав пациентов в Европе» (Европейское совещание по правам пациентов (Амстердам, 28 — 30 марта 1994 г. ВОЗ, Европейское региональное бюро). Согласно указанным документам все пациенты имеют следующие права:
право на высококачественную медицинскую помощь;
право на свободу выбора;
право на информированное согласие;
право запрашивать мнение другого врача на любой стадии лечения;
право на самоопределение;
право на информацию о медицинской помощи и состоянии здоровья;
право на конфиденциальность;
право на медико-социальное просвещение;
право на достоинство;
право на религиозную помощь и содействие.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья (далее — Основы) в разделе VI определяют права пациентов при обращении за медицинской помощью и ее получении. Совпадают ли 13 прав пациентов, определенных ст. 30 Основ, с перечнем, составленным на базе международных источников? И да, и нет. Основы конкретизируют, детализируют международные ориентиры, учитывают уровень развития нашего здравоохранения, особенности национального менталитета. К сожалению, сужение объема понятий, принятых в международном праве, подспудно приводит к законодательному усечению прав пациентов в нашей стране. Например, права на «обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям» (п. 3) и на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами» (п. 5) являются неотъемлемыми компонентами реализации права на высококачественную медицинскую помощь, но не исчерпывают его. Не рассыпается право на достоинство на пункты: «отказ от медицинского вмешательства» (п. 8), «возмещение ущерба» (п. 11), «допуск адвоката» (п. 12), «допуск священнослужителя» (п. 13) и даже декларацию на «уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского обслуживающего персонала» (п. 1). Достоинство пациента унижает прежде всего ненадлежащее оказание медицинских услуг, ветхость материальной базы учреждений здравоохранения, невозможность получить медицинскую помощь в полном объеме без каких-либо условий даже человеку, который всю жизнь платил налоги. Право на свободу выбора обременено в Основах соответствием выбора договорами обязательного и добровольного медицинского страхования (п. 2). Нет права на медико-социальное просвещение и т. д.
По своей юридической силе правовые акты располагаются в следующем порядке: Конституция РФ; кодексы РФ; основы законодательства; федеральные законы; указы Президента РФ; постановления Правительства РФ; законы субъекта Федерации; приказы министерства. В случае противоречий применяются нормативные акты более высокой юридической силы.
В Полном собрании федеральных законов об охране здоровья граждан [1] к освещаемой теме относятся следующие:
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;
Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;
Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;
Закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов»;
Федеральный закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов»;
Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
Рассмотрим, как защищает права инфекционного пациента наше законодательство на базе международного рубрикатора прав пациента, который нам представляется стратегическим ориентиром совершенствования российского медицинского права.
Право на высококачественную медицинскую помощь.
Конституционной основой реализации прав инфекционного пациента является ряд закрепленных в Конституции РФ прав и свобод человека и гражданина: право на охрану здоровья, медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет бюджетных средств, страховых взносов и других поступлений (ст. 41). При этом за нарушение данного права государством предусмотрена достаточно высокая уголовная ответственность по ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному».
Право на высококачественную медицинскую помощь поддерживает Федеральный закон «О защите прав потребителей», согласно которому «потребитель имеет право на то, чтобы услуга была безопасна для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причиняла вреда имуществу потребителя» (ст. 7).
Пациент согласно действующему законодательству имеет право на получение качественной медицинской помощи, которая прежде всего должна соответствовать стандарту оказания медицинских услуг. Действующие медико-экономические стандарты по инфекционным болезням корректируются законодателями в связи с появлением новых инфекций и более эффективных методов лечения уже известных заболеваний.
Право на свободу выбора.
Право на свободу выбора пациента в борьбе с инфекциями однозначно закреплено в ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» в возможности отказа от прививки и в возможности выбора для осуществления иммунопрофилактики «государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой» (п. 1 ст. 5). Профилактические прививки проводятся только с согласия самих граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными (п. 2 ст. 11).
Следует особо подчеркнуть, что в ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» отсутствует норма, предусматривающая возможность оказания медицинской помощи (освидетельствование, наблюдение, лечение) без согласия лица на основании ВИЧ-инфицированности.
Закрепленное в Основах право на выбор врача с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения (ст. 30) и предписание «в случае требования пациента о замене лечащего врача… содействовать выбору другого врача» (ст. 58) применительно к практике лечения пациентов с инфекционной патологией в настоящее время невыполнимо во многих регионах РФ из-за сложностей получения лицензии на частную практику в этом сегменте медицинских услуг.
Право на информированное согласие.
Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (Основы, ст. 31). Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие граждан.
В целях обеспечения инфекционной безопасности Основы допускают оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Причем «решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей — судом» (ст. 34). Законодатель предписывает пребывание граждан в больничном учреждении до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.
Право запрашивать мнение другого врача на любой стадии лечения.
Во всем мире стало нормой медицинской практики получение пациентами так называемого «3-го мнения». При этом «гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов» (ст. 31 Основ). Перед принятием ответственных решений, нередко связанных с серьезными финансовыми затратами, например о проведении курса лечения хронического гепатита противовирусными средствами, пациент вправе посоветоваться с разными специалистами и только после этого принимать окончательное решение.
Право на самоопределение.
ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» гарантирует право на «3-е мнение», т. е. на повторное медицинское освидетельствование «в том же учреждении, а также в ином учреждении государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования» (ст. 12).
В соответствии с названным Законом государство гарантирует «доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование» (ст. 4). Практика проведения обследования на наличие ВИЧ-инфекции показывает, что результативность выявления ВИЧ-инфекции при добровольном обследовании во много раз выше, чем при сплошном обследовании [1, с. 251]. Право на самоопределение ограничивается при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний. В этом случае должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, имеют право давать гражданам и юридическим лицам предписания, обязательные для исполнения ими в установленные сроки. Право на самоопределение ограничивается ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов».
Право на информацию о медицинской помощи и состоянии здоровья.
Конституция РФ рассматривает сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, как основание для привлечения к ответственности в соответствии с федеральным законом (п. 3 ст. 41). В п. 15 ст. 6, п. п. 10, 11 ст. 8, ст. 19 для обеспечения автономии граждан Основы гарантируют им право на получение информации о факторах, влияющих на их здоровье: экологическом загрязнении среды проживания, неблагоприятных воздействиях условий труда, санитарно-инфекционных условиях в местности проживания. Практика обращения в суд в связи с нарушением вышеперечисленных прав становится все более массовой. Например, в этом году из Пермской области на военные сборы был призван значительный контингент мужчин. В течение месяца они проживали в палатках в Оренбургской области, в местности, являющейся природным резервуаром ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). В результате произошло массовое инфицирование. Все заболевшие подали иск в суд. В соответствии со ст. 52 Конституции РФ «права потерпевших от преступлений и злоупотреблений властью охраняются законом. Государство обеспечивает потерпевшим доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба». В соответствии со ст. 66 Основ «в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленном законодательством РФ».
Право на конфиденциальность.
В профилактической работе с населением следует разъяснять разницу между личной и медицинской тайной. При любом обращении за медицинской помощью ВИЧ-инфицированный обязан информировать медицинского работника о собственном положительном ВИЧ-статусе с целью принятия мер для исключения распространения инфекции. Сокрытие информации грозит уголовной ответственностью за заведомое поставление лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией и заражение ВИЧ-инфекцией, предусмотренной ст. 122 Уголовного кодекса РФ.
Право на медико-социальное просвещение.
Право на медико-социальное просвещение непосредственно реализовано в ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» через законодательное определение понятий, относящихся к сфере инфекционной безопасности. В ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» даны определения основных понятий, просвещающих граждан по вопросу возможностей эффективной защиты от инфекционных заболеваний. В ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» даны определения понятий. В ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» даны определения понятий.
Право на защиту достоинства.
В соответствии с принципом уважения человеческого достоинства, что в контексте обеспечения инфекционной безопасности предполагает снижение уровня стигматизации хронически инфицированных больных, в Основах зафиксировано, что «государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний» (ст. 17).
Учитывая значительный рост числа инфицированных во всем мире, обостряется проблема профилактики профессионального заражения медицинских работников на рабочих местах. По данным социологов, 67% врачей считают, что ВИЧ-инфицированные должны получать помощь только в специализированных учреждениях. Свыше 60% всех принявших участие в социологическом исследовании ВИЧ-инфицированных женщин высказали пожелание получать различные виды помощи в специализированных учреждениях для ВИЧ-инфицированных пациентов, поскольку там пациенты могут не опасаться осуждения, предвзятого отношения, раскрытия тайны диагноза [6, с. 9 — 10]. Между тем в течение ближайших 10 — 15 лет произойдет значительное изменение в структуре госпитальных больных — основное их число будут составлять ВИЧ-инфицированные.
Право на религиозную помощь и содействие. Законодательство обеспечивает право пациента на допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения (ст. 30 Основы). Появление в инфекционных больницах отделений паллиативной помощи для ВИЧ-инфицированных пациентов актуализирует право на религиозную помощь и содействие [9, с. 32 — 33].
Нетрудно заметить, что свод нормативных актов в сфере обеспечения прав пациентов, имеющих инфекционные заболевания, активно поддерживает право на высококачественную медицинскую помощь; право на информированное согласие; право на конфиденциальность; право на медико-социальное просвещение; право на достоинство, что на практике гуманизирует социальное пространство.
Вместе с тем право на свободу выбора; право запрашивать мнение другого врача на любой стадии лечения; право на самоопределение и информацию о медицинской помощи и состоянии здоровья, право на религиозную помощь и содействие с трудом пробивают дорогу в жизнь. Право дается для того, чтобы им пользоваться. Никто добровольно не будет возмещать причиненный вред, если пострадавший активно не потребует его возмещения. Никто не даст информацию, если ее не потребовать. Отстаивание прав — личное дело каждого: не хочешь — не требуй: «Jura scripta vigilantibus sunt».
Литература
1. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные акты / Сост. Н. Ф. Герасименко, О. Ю. Александрова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Стандарт медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом. Утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 21 июля 2006 г. N 571 // Здравоохранение. 2006. N 11. С. 133 — 145.
3. Стандарт медицинской помощи больным гриппом, вызванным идентифицированным вирусом гриппа (грипп птиц). Утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 7 июня 2006 г. N 460 // Здравоохранение. 2006. N 11. С. 97 — 109.
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 21 ноября 2006 г. N 786 «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 августа 2006 г. N 612 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)» // Здравоохранение. 2007. N 5. С. 89 — 90.
5. Примерный порядок организации работы по проведению консультирования больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном наблюдении. Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 107 // Здравоохранение. 2007. N 8. С. 67.
6. Морозова Н. А. Отношение к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам в медицинском сообществе: Дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2007.
7. Тюков Ю. А., Ларин А. Б. Вопросы правового положения ВИЧ-инфицированных лиц // Медицинское право. 2007. N 3 (19). С. 31 — 35.
8. Заявление «Группы восьми» по инфекционным заболеваниям, Санкт-Петербург, 16 июля 2006 г. // http://www. rospotrebnadzor. ru/press_center/press/483/.
9. Лопастейский Д. С. Отношение студентов медицинских вузов к эвтаназии // Биоэтика. 2008. N 2. С. 32 — 33.
