А. Золоев, помощник прокурора Новоильинского района г. Новокузнецка Кемеровской области.
Возрастающая требовательность общества к вопросам охраны здоровья способствовала тому, что медицинская деятельность все чаще попадает в поле зрения правоохранительных органов, в том числе случаи ятрогении — негативных для организма пациента последствий медицинской помощи. Однако правовые аспекты этой проблемы недостаточно изучены, включая и вопросы проведения прокурорских проверок по фактам ятрогении. Специфика предмета проверки определяет особенности плана ее проведения.
В процессе проведения проверки по случаям ятрогении прокурорскому работнику придется столкнуться с понятийным аппаратом, не ставшим еще традиционным в прокурорской среде. Необходимо получить общее представление о сути медицинской деятельности и самом понятии «ятрогения». Есть немало его определений, нередко противоречащих друг другу. Вместе с тем, поскольку российским законодательством понятие «ятрогения» не установлено, прокурорскому работнику следует руководствоваться определением, предложенным Всемирной организацией здравоохранения, — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. В уголовном и административном законодательстве нет конкретной нормы, устанавливающей ответственность за ятрогению. В связи с этим на стадии изучения нормативных правовых актов и иных документов, относящихся к предмету проверки, следует обратить внимание на нормы, имеющие общее значение. Поскольку ятрогения по определению всегда неумышленное деяние, необходимо ориентироваться в видах неосторожных преступлений, указанных в ст. 26 УК. Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей при оказании помощи пациенту, повлекшее причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109), причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК) и т. д. Вместе с тем ятрогению не следует заведомо рассматривать как термин обвинения. Напротив, значительно чаще причины ее возникновения — несчастный случай <1> или обстоятельства, исключающие преступность деяния. ——————————— <1> См.: Федоров В. В., Пристансков В. Д. Ятрогенная патология. Медицинские и правовые аспекты // Мир медицины. 1998. N 7. С. 6 — 7.
Далее следуют тесно взаимосвязанные пункты проверки, у каждого из которых, тем не менее, самостоятельное значение. Необходимо установить факт ятрогении независимо от наличия указания о ней в медицинских документах. Искажения сведений о ятрогении могут стать следствием добросовестного заблуждения врача, результатом дефектов обследования пациента или ведения медицинских документов, а также умышленного сокрытия ятрогении медицинскими работниками. Учитывая существенные разногласия в мнениях медицинских работников относительно сути понятия «ятрогения», на этом этапе проверки целесообразно привлечение не менее двух разных медицинских специалистов (например — судебно-медицинский эксперт и врач-клиницист). Если в процессе проверки факт ятрогении не подтвердился, но выявлены обстоятельства, указывающие на умышленный характер неправильных действий медработника или неоказания помощи пациенту, проверочные мероприятия должны быть продолжены в соответствующих направлениях. Определение причин ятрогении позволит конкретизировать дальнейшее направление проверки. Тогда уже целесообразно привлекать специалистов, обладающих информацией о различных сферах медицины, — главных специалистов органов управления здравоохранением, работников кафедр медицинских вузов и т. д. По механизму возникновения можно выделить следующие виды ятрогений: случаи, связанные с физическими повреждениями в процессе мануальных действий (хирургические операции, пункции сосудов, массаж и т. д.); случаи, связанные с внутрибольничной инфекцией; лекарственную ятрогению — неблагоприятные последствия от применения лекарственных средств; случаи техногенного характера, т. е. связанные с применением того или иного сложного оборудования; случаи, связанные с переливанием крови, введением вакцин, сывороток. Отдельная группа — ятрогения информационного характера, в частности — негативные последствия данных врачом рекомендаций. Одновременно следует установить, в какой части — предоставления или оказания — могла быть нарушена медицинская помощь. Предоставление медицинской помощи — это организация деятельности учреждений здравоохранения, включая их материально-техническое и кадровое обеспечение, контроль качества медицинских услуг. Оказание медицинской помощи — это практическая реализация медицинским персоналом своих профессиональных прав и обязанностей по оказанию пациенту определенной медицинской помощи. Значение этих этапов проверки иллюстрирует следующий пример. Баротравма легкого при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) может быть вызвана неисправностью самого аппарата, нарушениями правил и сроков проведения метрологического контроля или технологии эксплуатации оборудования, неверно выбранным режимом проведения ИВЛ, а также наличием не выявленного до этого заболевания, которое могло спровоцировать разрыв ткани легкого. Для выяснения этих вопросов потребуется помощь специалистов разных профессий. Однако прежде следует определить круг этих специалистов и уточнить перечень самих вопросов, подлежащих изучению. Подобного рода ситуации, как правило, возникают при изучении ятрогений, связанных с переливанием крови, применением вакцин и сывороток, лекарственных средств, а также и в других случаях. Установив наличие ятрогении, причины и механизмы ее возникновения, необходимо дать оценку правильности проведенных мероприятий по предоставлению и оказанию медицинской помощи, их соответствию стандартам, правилам и иным нормам. Для этого необходимо изучить лицензии на медицинскую деятельность, сертификаты, должностные инструкции медицинского персонала, стандарты и алгоритмы медицинских технологий, заключения контролирующих органов о проводимых проверках, истории болезни и другие документы, отражающие проведение мероприятий, связанных с лечением больного. В этой части проверки, напротив, следует привлекать «узких» специалистов, которые могут дать квалифицированные заключения относительно отдельных разделов, элементов предоставления и оказания медицинской помощи, правильности их проведения и соответствия существующим требованиям. Цель изучения личности предполагаемого правонарушителя — установление профессиональных и индивидуальных качеств медицинского работника, которые могли отрицательно повлиять на исполнение им своих профессиональных обязанностей и в конечном счете на исход оказанной медицинской помощи. Изучение личности пострадавшего — жертвы ятрогении — также имеет особенности. Тяжесть сопутствующей патологии, несоблюдение предписанного больничного режима, вредные привычки (злоупотребление алкоголем, прием наркотиков и др.) могут способствовать возникновению ятрогении. Необходимо отметить, что это проверочное действие поможет в определении причинно-следственной связи, а также в определении обстоятельств, исключающих преступность деяния либо наличие нарушений со стороны медицинского работника. Завершающий этап проверки — определение наличия оснований для возбуждения уголовного дела или принятия мер прокурорского реагирования в случае выявления нарушений законодательства, не связанных с нарушениями Уголовного кодекса. Применительно к предмету проверки, о котором говорилось выше, основания для возбуждения уголовного дела и (или) принятия мер прокурорского реагирования по факту ятрогении есть при наличии трех условий: факт ятрогении подтвержден; она играла важную роль в причинении вреда здоровью пациента; нарушения в действиях медицинских работников повлекли возникновение ятрогении.
