Павлова Юлия Владимировна, кандидат юридических наук, доцент кафедры медицинского права Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
В статье проведен анализ действующего законодательства, закрепляющего репродуктивное право человека на применение вспомогательных репродуктивных технологий. Отмечены конструктивные изменения, направленные на развитие правовых норм, регулирующих порядок и условия применения вспомогательных репродуктивных технологий. Выделены обязательные условия для осуществления методов искусственной репродукции и пробелы правового регулирования в данной сфере.
Ключевые слова: репродуктивные права, репродуктивное здоровье, демографическая политика государства, планирование семьи, вспомогательные репродуктивные технологии.
Contemporary legal regime of implementation of the reproductive right of a human being to application of secondary reproductive technologies
Yu. V. Pavlova
The article provides a comparative analysis of the existing legislation embodying the reproductive human right to assisted reproductive technologies. Marked structural changes aimed at the development of legal rules governing the procedure and conditions for the use of assisted reproductive technologies. Allocated the required conditions for assisted reproduction techniques and gaps in the legal regulation in this area.
Key words: reproductive rights, reproductive health, population policy of the state, family planning, assisted reproductive technology.
В современной системе репродуктивных прав человека право на применение методов вспомогательных репродуктивных технологий занимает особое место, так как его реализация направлена на появление новой человеческой жизни.
В соответствии с Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. N 1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» одной из задач по укреплению репродуктивного здоровья населения является обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи по восстановлению репродуктивного здоровья, в том числе с применением вспомогательных репродуктивных технологий [1]. В связи с этим совершенствование законодательства в данной сфере приобретает особенное значение.
В настоящее время необходимо отметить положительную тенденцию в развитии правовых норм, регулирующих порядок и условия применения вспомогательных репродуктивных технологий. Одним из наиболее значимых событий для медицинского и юридического сообщества в Российской Федерации стало принятие Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2], основные положения которого вступили в силу с 1 января 2012 г. Закон включает в себя множество новелл правового регулирования. В частности, существенным изменениям подверглись нормы, определяющие порядок применения вспомогательных репродуктивных технологий. В развитие норм Федерального закона принят ряд подзаконных актов, способствующих реализации положений в части порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий, которые закрепляют не только медицинские аспекты искусственной репродукции, но и определяют правовые аспекты возникающих правоотношений.
Утратил силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 февраля 2003 г. N 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия», и новым Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» утверждены порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению; перечень противопоказаний к проведению базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий; форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий; форма информированного добровольного согласия на проведение операции редукции числа эмбрионов и т. д. [3].
Более того, вступил в действие Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 октября 2012 г. N 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий», которым определен перечень обязательных медицинских услуг для диагностики, лечения заболевания, состояния и контроля за лечением, а также перечень применяемых лекарственных препаратов с указанием средних суточных и курсовых доз [4].
Таким образом, устранено множество проблем правоприменительной практики, которые были вызваны стагнацией законодательства в данной сфере.
Например, впервые введены наиболее значимые для данной сферы понятия, которые требуют однозначного толкования: дано определение вспомогательных репродуктивных технологий, суррогатного материнства.
Помимо этого, четко определены субъекты, которые имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий: мужчина и женщина, состоящие в браке; мужчина и женщина, не состоящие в браке; одинокая женщина.
Необходимо отметить, что впервые Законом закреплено право на применение вспомогательных репродуктивных технологий мужчины и женщины, как состоящих, так и не состоящих в браке. Ранее, согласно ст. 35 утративших силу Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона предоставлялось каждой совершеннолетней женщине детородного возраста при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).
Следовательно, мужчина и женщина, не состоящие в официально зарегистрированном браке, но фактически находящиеся в семейных отношениях, не могли воспользоваться правом на применение методов искусственной репродукции. В связи с этим возникали проблемы и при применении биологического материала конкретного мужчины, так как сведения о личности донора составляли врачебную тайну.
Вместе с тем норма, устанавливающая право на применение методов ВРТ мужчины и женщины, не состоящих в браке, не может быть реализована без внесения соответствующих изменений в Семейный кодекс РФ [5], которых до сих пор нет. В настоящее время Семейный кодекс РФ (п. 4 ст. 51 и п. 3 ст. 52 СК РФ) связывает возможность применения ВРТ только с лицами, состоящими в браке, что по-прежнему создает неопределенность в правовом статусе субъектов при данном виде медицинского вмешательства. Часть 4 ст. 51 Семейного кодекса РФ содержит положения, согласно которым лица, состоящие в браке и давшие свое согласие на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, в случае рождения у них ребенка в результате применения этих методов записываются его родителями в книге записей рождений. При буквальном толковании данной статьи можно сделать вывод о том, что какие-либо правомочия и обязательства по отношению к рожденному ребенку есть только у лиц, состоящих в браке. Так, согласно ч. 3 ст. 52 СК РФ только супруг, давший в порядке, установленном законом, согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, не вправе при оспаривании отцовства ссылаться на эти обстоятельства.
По-прежнему Закон не предусматривает право мужчины на допуск к вспомогательным репродуктивным технологиям, что многими специалистами расценивается как нарушение конституционного принципа равенства прав и свобод мужчины и женщины и равных возможностей для их реализации (ч. 3 ст. 19 Конституции РФ) [6]. Безусловно, в вопросах репродукции невозможно достичь полного равенства в правовом статусе мужчины и женщины. Однако для отдельных групп населения возможность одинокого мужчины воспользоваться своим репродуктивным правом на отцовство приобрела бы особое значение. Например, для лиц, больных онкологическим заболеванием: в случае смерти супруги (если при жизни с согласия пациентки была осуществлена криоконсервация ооцитов) супруг, предоставив свой генетический материал, мог бы воспользоваться программой «Суррогатное материнство» и в результате воспитывать своего собственного ребенка.
Правда, к таким ситуациям не готово действующее семейное законодательство, так как возникла бы сложность установления происхождения родившегося ребенка.
Другой важнейшей проблемой в сфере применения ВРТ является наличие правовой неясности относительно возраста женщины, желающей воспользоваться методами искусственного оплодотворения. Ранее, согласно ст. 35 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (утратили силу), правом на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона обладала «каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста». Вместе с тем ни один нормативно-правовой акт не содержал определения термина «детородный возраст». В настоящее время Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» не содержат указания на возраст пары или одинокой женщины, желающих воспользоваться данным методом. При современном развитии медицины возраст женщины не имеет решающего значения для успешного применения репродуктивных технологий. Вместе с тем специалистами высказывается мнение о необходимости установления предельного возраста для женщин, желающих воспользоваться методами искусственной репродукции. Сторонники этой точки зрения считают, что женщина, ставшая матерью в преклонном возрасте, может просто не успеть вырастить своего ребенка, а значит, допуск таких пациенток к методам ВРТ должен быть законодательно запрещен. Безусловно, всегда существует возможность утраты родительского попечения вследствие болезни или смерти родителей, но все-таки эта вероятность тем выше, чем старше родители ребенка.
Данное мнение заслуживает внимания. Прежде всего следует принимать во внимание права родившегося ребенка, который имеет право жить и воспитываться в семье, насколько это возможно; право знать своих родителей; право на их заботу; право на совместное с ними проживание, за исключением случаев, когда это противоречит его интересам (ст. 54 СК РФ).
При этом необходимо отметить, что речь не идет об ограничении естественной репродукции человека. Невозможно установить законодательный запрет на рождение ребенка у женщины любого возраста, если беременность наступила естественным путем. Но применение методов искусственной репродукции является специальным, довольно сложным медицинским вмешательством, поэтому условие о возрасте может считаться одним из медицинских противопоказаний к проведению данной процедуры.
Вместе с тем в данной ситуации нецелесообразным представляется законодательное определение такой возрастной границы при применении методов искусственного оплодотворения. Поскольку фертильность (способность к деторождению) является индивидуальным параметром, следовательно, данный вопрос должен решаться консилиумом врачей, который определит возможность вынашивания и рождения ребенка.
Другой не решенной законодательством проблемой являются условия, при которых возможен доступ к методам вспомогательной репродукции. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» определено, что показаниями для проведения базовой программы экстракорпорального оплодотворения являются бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9 — 12 месяцев с момента установления диагноза, а также заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО.
Однако все чаще в соответствующие клиники обращаются женщины, у которых формально нет бесплодия, но они по каким-то обстоятельствам не смогли создать семью и хотели бы воспользоваться методами искусственной репродукции с целью рождения своего собственного ребенка. Однако, руководствуясь нормами указанного Приказа Минздрава, при отсутствии медицинских показаний для применения методов искусственной репродукции врачи вынуждены отказывать в проведении данной процедуры. Выходом из данной ситуации представляется определение социальных показаний для применения ВРТ, которые могут быть приняты соответствующим нормативно-правовым актом или решаться специальной комиссией (в которую должны входить психолог, юрист) в рамках медицинской организации.
Необходимо отметить и другие важнейшие новеллы в правовом регулировании использования вспомогательных репродуктивных технологий.
Одним из обязательных условий оказания медицинской помощи при лечении пациентов с бесплодием с использованием вспомогательных репродуктивных технологий является обоюдное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство мужчины и женщины, как состоящих, так и не состоящих в браке, либо информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство одинокой женщины по установленной форме. В развитие данной нормы Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» закреплены две формы информированного добровольного согласия: на применение вспомогательных репродуктивных технологий и на проведение операции редукции эмбриона(-ов). В указанных формах содержится подробная информация о методах оказания данных видов медицинского вмешательства, связанном с ними риске, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах. В частности, в форме информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий разъясняется, что для лечения может потребоваться не одна попытка, прежде чем наступит беременность; что лечение может оказаться безрезультатным; а также что до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка.
В форме информированного добровольного согласия на проведение операции редукции эмбриона(-ов) закреплено, что операция редукции эмбрионов может привести к прерыванию беременности, перечислены возможные осложнения, которые могут потребовать интенсивной терапии и/или незапланированного оперативного вмешательства (вплоть до удаления матки и ее придатков).
Необходимо также отметить, что впервые ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к отбору пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» закрепляет особенности применения ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенности использования ВРТ у серодискордантных пар в случае, когда ВИЧ-инфицирован только мужчина, а также особенности проведения ВРТ ВИЧ-инфицированной женщине.
Сегодня появилась возможность сохранить репродуктивный потенциал и у онкологических больных. Ранее, в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия», одним из противопоказаний для проведения ЭКО являлись злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе, что лишало возможности женщину, имеющую в анамнезе онкологическое заболевание, самостоятельно выносить и родить ребенка с применением методов ВРТ.
В настоящее время при наличии в анамнезе злокачественных новообразований вопрос о возможности использования ВРТ решается на основании заключения врача-онколога.
Безусловно, главным стимулом для развития технологий сохранения фертильности в онкологии является увеличение числа молодых пациентов, излечившихся от основного заболевания. Во всем мире в онкологию активно внедряются различные методы и новшества вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые могут предоставить пациенту выбор и возможность сохранения фертильности.
Прогресс в методах практической онкологии привел к тому, что при планировании тактики противоопухолевой терапии учитываются в том числе и возможности максимального сохранения репродуктивной функции пациентов. Методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) позволяют перед химио — и лучевой терапией получить и криоконсервировать сперму, тестикулярную ткань, ооциты, эмбрионы и ткань яичника. Криоконсервация гамет позволяет онкологическим больным в будущем иметь своего ребенка без применения донорского материала.
Так, исследования в данной области показывают, что при благоприятном прогнозе и активном желании больной женщины иметь ребенка, по прошествии двух лет с момента окончания лечения возможно наступление беременности, в том числе и с применением процедуры экстракорпорального оплодотворения.
Таким образом, изменения законодательства позволяют супружеской паре реализовать свои жизненные планы при ограничении репродуктивных возможностей, а также отражают современное состояние развития методов вспомогательных репродуктивных технологий.
Вместе с тем основными препятствиями для активного внедрения практики сохранения репродуктивной функции у онкологических пациентов является не только низкая информированность врачей и пациентов о возможностях ВРТ, но и несовершенство действующих нормативных актов, закрепляющих порядок применения методов искусственной репродукции.
В этой связи необходимо закрепление обязанности информирования пациента с онкологическим заболеванием о возможности криоконсервации и хранения своих половых клеток. Однако, несмотря на то что впервые закон закрепил право граждан на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, данная процедура возможна только за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Таким образом, репродуктивные права онкологических больных не подкреплены соответствующими государственными гарантиями, так как платность этой услуги для пациентов в России сдерживает применение данных методов. В большинстве высокоразвитых государств (Нидерланды, Бельгия, Словения, Германия, Израиль, Скандинавские страны) методы лечения и реабилитации репродуктивной функции все чаще включаются в стандарты лечения онкологических больных репродуктивного возраста.
При анализе правового регулирования методов вспомогательных репродуктивных технологий самое большое количество нерешенных этико-правовых проблем влечет за собой применение программы суррогатного материнства. Несомненным достоинством действующего законодательства является определение правового статуса суррогатной матери. Согласно п. 9 ст. 55 Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.
Закреплены четкие требования к суррогатным матерям: суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Необходимо также отметить, что устранен пробел в определении правового положения мужа суррогатной матери. Ранее, в случае если суррогатная мать, состоящая в браке, решила оставить ребенка и регистрирует его на свое имя, то отцом этого ребенка в соответствии с принципом презумпции отцовства (п. 2 ст. 48 Семейного кодекса РФ) автоматически становился ее муж, хотя он мог возражать или вообще не знать о ее решении.
В настоящее время Законом закреплено требование о необходимости письменного согласия супруга суррогатной матери на участие в программе суррогатного материнства.
Вместе с тем не решен дискуссионный вопрос об установлении отцовства и материнства в отношении ребенка, родившегося у суррогатной матери. Положения п. 4 ст. 51 Семейного кодекса Российской Федерации и п. 5 ст. 16 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» допускают возможность регистрации генетических родителей в книге записей рождений в качестве родителей ребенка, рожденного суррогатной матерью, исключительно при наличии ее согласия на совершение такой записи. Законодательно предусмотренное право суррогатной матери давать согласие на то, чтобы при государственной регистрации рождения ребенка его родителями были записаны генетические родители, означает имеющуюся у нее возможность в записи акта о рождении ребенка записать себя матерью ребенка, что фиксируется и в свидетельстве о его рождении.
Автор поддерживает мнение о том, что решение, предложенное в законе, является неверным, как не отвечающее интересам всех заинтересованных участников процесса суррогатного материнства и прежде всего интересам лиц, ожидающих ребенка.
Данная позиция подкрепляется Особым мнением судьи Конституционного Суда Российской Федерации, выраженным в Определении Конституционного Суда РФ от 15 мая 2012 г. N 880-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Ч. П. и Ч. Ю. на нарушение их конституционных прав положениями пункта 4 статьи 51 Семейного кодекса Российской Федерации и пункта 5 статьи 16 Федерального закона «Об актах гражданского состояния»: «…по сути, закрепляя исключительную прерогативу суррогатной матери в разрешении вопроса о наделении генетических (биологических) родителей материнскими и отцовскими правами, законодатель остается безучастным к интересам лиц, чьи половые клетки использовались для оплодотворения женщины, вынашивающей плод. Тем самым создается легальная почва для нарушения баланса конституционных ценностей и умаления прав и законных интересов не только генетических родителей, но и ребенка, рожденного в результате применения соответствующей вспомогательной репродуктивной технологии. В этой связи неминуемо возникает вопрос о том, насколько избранный законодателем вариант правового регулирования, снимающий, по мнению многих экспертов, в интересах детей даже потенциальную возможность споров по поводу прав на ребенка между суррогатной матерью и генетическими родителями, соответствует целевому предназначению института суррогатного материнства».
Необходимо также отметить, что по-прежнему вне правового регулирования остаются важнейшие вопросы:
— не закреплен порядок имплантации эмбриона после смерти генетического родителя;
— не определены порядок использования криоконсервированных (замороженных) эмбрионов после развода или после смерти супругов — генетических родителей; порядок уничтожения эмбрионов; создание эмбриона и его имплантация по просьбе лица, не состоящего в браке;
— не определены сроки хранения донорских гамет и эмбриона, что создает определенные правовые сложности (донорские гаметы и эмбрионы могут храниться долго, а семейные обстоятельства и желания сторон в течение этого времени могут измениться и перестать совпадать);
— не закреплена норма о возможности проведения исследований с эмбрионом (следует закрепить норму, устанавливающую запрет на получение эмбрионов человека исключительно для научно-исследовательских целей, и определить, что использование гамет и эмбрионов в научно-исследовательских или иных целях возможно только с письменного согласия донора (доноров)).
Таким образом, следует констатировать, что, несмотря на развитие законодательства, регулирующего порядок применения вспомогательных репродуктивных технологий, стремительное развитие медицины значительно опережает темпы принятия соответствующих правовых норм, законодательство отстает от современных технологий, что часто ведет к нарушению прав и свобод человека и гражданина.
Литература
1. Указ Президента РФ от 9 октября 2007 г. N 1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» // Собрание законодательства Российской Федерации. 15.10.2007. N 42. Ст. 5009.
2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. 28.11.2011. N 48. Ст. 6724.
3. Приказ Минздрава России от 30.08.2012 N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» // Российская газета. Спецвыпуск. 11.04.2013. N 78/1.
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 октября 2012 г. N 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» // Российская газета. Спецвыпуск. 17.06.2013. N 128/1.
5. Сергеев Ю. Д. Медицинское право: Учебный комплекс: В 3 т. М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009. С. 289.
6. Сергеев Ю. Д., Павлова Ю. В. Проблемы правового регулирования применения методов вспомогательных репродуктивных технологий // Медицинское право. 2006. N 3. С. 32 — 33.
